Файл: lecture_3.pdf

Диафрагмальной  грыжей  называется  выхождение  органов  брюшной 

полости в грудную через отверстие в диафрагме. Различают три основных 

вида врожденных грыж диафрагмы:  

1.

грыжи собственно диафрагмы: 



истинные диафрагмальные грыжи

  –  органы  брюшной  полости 

выходят  через  дефект  в  диафрагме  вместе  с  брюшиной, 

образующей грыжевой мешок;



ложные  диафрагмальные  грыжи

–  грыжевой  мешок 

отсутствует,  а  переместившиеся  в  грудную  полость  органы 

брюшной полости соприкасаются с органами грудной полости.

2.

грыжи  пищеводного  отверстия  диафрагмы

–

кардиальный  отдел 

желудка или желудок целиком смещается в заднее средостение. 

3.

передние  диафрагмальные  грыжи

  –  возникают  при  наличии 

расширенного грудино-реберного треугольника, при которых органы 

брюшной полости смещаются в полость перикарда. 

Пороки сердца 

Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные. 

К 

врожденным порокам сердца

 относятся: 

1.

дефект межпредсердной перегородки; 

2.

дефект  межжелудочковой  перегородки,  который  приводит  к  сбросу 

крови  в  правый  желудочек  через  дефект  в  мышечной  или 

мембранозной части перегородки; 

3.

незаращенный  артериальный  проток  (ductus  arteriosus,  Боталлов). 

Артериальный  проток  соединяет  чаще  всего  общий  ствол  легочной 

артерии  с  нижней  полуокружностью  дуги  аорты  на  уровне  устья 

левой  подключичной  артерии.  При  его  незаращении  часть 

оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в 

легкие.  Это  приводит  к  перегрузке  левого  предсердия  и  желудочка, 

вызывая их гипертрофию; 

4.

коарктация  аорты.  При  стенозе  перешейка  аорты  быстро 

прогрессирует  гипертензия  в  сосудах  верхней  половины  туловища  и 

головного  мозга.  Больные  находятся  под  угрозой  кровоизлияния  в 

мозг и других тяжелых последствий порока; 

5.

другие  пороки  (изолированный  стеноз  легочной  артерии,  триада, 

тетрада и пентада Фалло и др.). 

Приобретенные

  –  недостаточность  аортального  и  митрального 

клапанов. 

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ 

ПОЛОСТИ 

Операции на молочной железе 

Маститы 

Классификация гнойных маститов:

1.

поверхностные  (премаммарные)  маститы

,  располагающиеся  в 

околососковой  зоне  или  над  стромой  железы  непосредственно  под 

кожей; 

2.

интрамаммарные  маститы

,  располагающиеся  в  дольках  самой 

железы; 

3.

ретромаммарные маститы

, располагающиеся под глубоким листком 

капсулы молочной железы до собственной фасции груди. 

Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в 

радиальном  направлении,  не  затрагивая  ореолу,  рассекая  кожу  и 

подкожную клетчатку. 

Разрезы  при  интрамаммарных  маститах  проводят  по  месту 

наибольшего  размягчения  в  радиальном  направлении  длиной  6-7  см,  не 

затрагивая ореолу. 

Этапы:



рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы; 



вскрытие гнойника; 



разрушение  перегородок  с  соседними  гнойниками  до  образования 

единой полости тупым способом; 



удаление некротизированных тканей; 



тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика; 



дренирование (обычно используют резиновые полоски). 

Для  вскрытия  ретромаммарного  абсцесса  применяют  разрез, 

проводимый  по  нижней  переходной  складке  молочной  железы.  Послойно 

рассекают  кожу  и  клетчатку,  приподнимают  молочную  железу  и 

отслаивают  от  фасции  большой  грудной  мышцы,  вскрывают  гнойник. 

Полость гнойника дренируют. 

Хирургическое лечение опухолей молочной железы 



Лечение доброкачественных опухолей молочной железы 

Секторальная резекция  молочной железы

  –  удаление  поражѐнного 

сектора железы (при глубоком расположении – вместе с фасцией). 



Лечение злокачественных опухолей молочной железы 

В  хирургии  рака  молочной  железы  в  настоящее  время  применяются 

следующие оперативные вмешательства: 

А. Радикальные: 

I. 

Стандартная  радикальная  мастэктомия

  (по  В.  Холстеду  и  В. 

Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой 

и  большой  грудными  мышцами  и  клетчаткой  подкрыльцовой, 

подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами. 

II. 

Экономные: 

1.  Радикальная  мастэктомия

с  сохранением  большой  грудной 

мышцы 

(по  Пейти)  –  удаление  молочной  железы  с  опухолью  единым 

блоком  с  малой  грудной  мышцей  и  клетчаткой  подмышечной, 

подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами. 

2.  Радикальная  мастэктомия  по  Маддену 

– 

удаление  молочной 

железы  с  опухолью  единым  блоком  с  клетчаткой  подмышечной, 

подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами. 

III. 

Органосохранные: 

Радикальная  секторальная  резекция  молочной  железы  с 

лимфодиссекцией 

–  удаление  в  пределах  здоровых  тканей  поражѐнного 

сектора  железы  с  клетчаткой  подмышечной,  подключичной  и 

подлопаточной областей с лимфатическими узлами. 

Б. Паллиативные: 

Простая  (санитарная)  мастэктомия  – 

удаление  только  молочной 

железы  с  опухолью.  Применяется  при  распаде  опухоли  (угроза 

кровотечения,  развития  сепсиса  из  инфицированной  опухоли)  и 

выраженном болевом синдроме.

Резекция ребра 

Классификация: 

1.

поднадкостничная; 

2.

чрезнадкостничная. 

Поднадкостничная резекция 

Показания

: оперативный доступ к полости плевры и органам грудной 

полости  при  торакопластике;  поражение  рѐбер  остеомиелитом  или 

опухолью,  когда  процессом  не  затронута  надкостница;  дренирование 

эмпиемы плевры и абсцесса легкого; получение пластического материала. 

Чрезнадкостничная резекция ребра

Показание:

 поражение рѐбер остеомиелитом. 

К  особенностям  операции  относят  невозможность  отслоения 

надкостницы  на  всѐм  протяжении  поражѐнного  участка  ребра.  Суть 

операции  заключается  в  отделении  ребра  от  межрѐберных  мышц  и 

резекции  поражѐнного  участка  вместе  с  надкостницей  и  рубцовыми 

тканями. 

Осложнения при резекции ребра:



кровотечение при повреждении межреберных сосудов; 



пневмоторакс при повреждении париетальной плевры; 



пневмоторакс  и  гематорокс  при  сочетанном  повреждении  плевры  и 

сосудов. 

0перации при врожденной грыже диафрагмы 



при  центральном  расположении  грыжи  и  небольшом  дефекте  – 

грыжевой  мешок  иссекают,  а  края  дефекта  сшивают  двухрядным 

шелковым швом; 



если  площадь  истонченной  сухожильной  части  диафрагмы 

превышает  половину  ее  купола  –  дефект  диафрагмы  закрывают 

грыжевым  мешком  с  образованием  дубликатуры,  подшивая  его  к 

краям сохранившихся мышц диафрагмы. 

При  ложной  грыже  диафрагмы  –  низведение  органов  брюшной 

полости,  и  ушивание  дефекта  диафрагмы  путем  сближения  краев 

отдельными  узловатыми  или  матрацными  швами.  Для  закрытия  большого 

дефекта используют различные способы пластики. 

Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной 

груди 

Проводят  при  наличии  большой  деформации  грудной  клетки  с 

расстройством  функции  внутренних  органов  в  возрасте  до  7-8  лет. 

Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных 

хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении. 

Пункция плевральной полости 

Показания:

1.

уточнение диагноза (с целью определения характера выпота); 

2.

удаление  экссудата  с  последующим  введением  в  плевральную 

полость лекарственных веществ; 

3.

удаление воздуха. 

Положение  больного:

  сидя,  опираясь  на  спинку  стула,  рука  на 

стороне прокола отведена за голову. 

Техника



инфильтрационная анестезия мягких тканей; 



смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верхнему краю 

нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой,