Файл: lecture_3.pdf

на  которую  наложен  зажим),  избегая  тем  самым  повреждения 

межрѐберного сосудисто-нервного пучка; 



при гидротораксе прокол плевры делают, обычно, в 7-8 межреберьях 

по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе 

пункцию  полости  плевры  проводят  во  2-3  межреберьях  по 

среднеключичной линии); 



присоединение  шприца  и  удаление  содержимого  (жидкость 

отсасывают медленно и не более одного литра). 

Осложнения:

1.

ранение межреберных сосудов и нервов; 

2.

повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.; 

3.

плевро-пульмональный 

шок 

(при 

быстрой 

эвакуации 

содержимого полости плевры); 

4.

пневмоторакс (при «незакрытой» игле). 

Пункция перикарда 

Показания:

с 

диагностической 

или 

лечебной 

целями, 

преимущественно при выпотных перикардитах. 

Техника пункции по Ларрею



прокол  слева  между  мечевидным  отростком  и  реберной  дугой  под 

углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой; 



наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в 

передненижний  отдел  перикардиальной  полости  (ощущение 

пульсации иглы); 



извлечение экссудата из перикардиальной полости. 

Техника пункции по Марфану



точка  прокола  находится  под  верхушкой  мечевидного  отростка,  вне 

проекции внутренней грудной артерии. 

Пневмоторакс 

Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры. 

Классификация:



наружный

  –  воздух  проникает  через  рану  грудной  клетки,  т.е.  при 

повреждении париетальной плевры; 



внутренний

  –  при  ране  лѐгкого  или  повреждении  бронха,  т.е.  при 

повреждении висцеральной плевры. 

Наружный  и  внутренний  пневмотораксы  бывают:  закрытый, 

открытый и клапанный. 

1.

закрытый

  –  однократное  попадание  воздуха  и  разобщение  полости 

плевры с атмосферой; 

2.

открытый

  –  постоянное  сообщение  плевральной  полости  с 

атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает 

в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу); 

3.

клапанный

  –  поступление  воздуха  только  в  плевральную  полость  из-

за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной 

полости). 

Этапы помощи при пневмотораксе:

Неотложнай  медицинская  помощь

–  наложение  на  рану 

окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах). 

Врачебная  помощь

  –  борьба  с  плевро-пульмональным  шоком; 

пункция полости плевры (при напряженном пневмотораксе). 

Специализированная помощь



При  наружных  пневмотораксах  не  зависимо  –  первичная 

хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание. 



При внутренних пневмотораксах: 

1.

При  закрытом  пневмотораксе:  если  лѐгкое  поджато  более  чем 

на  1/4  своего  объѐма  –  плевральная  пункция  (небольшое 

количество  воздуха  (300-500  см

3

)  рассасывается  в  течение  2-3 

недель). 

2.

При  открытом  пневмотораксе  операция  направлена  на 

ликвидацию  пневмоторакса:  выполнение  торакотомии  и 

ушивание раны легкого. 

3.

При  клапанном  пневмотораксе  основная  операция 

– 

торакотомия с ушиванием раны лѐгкого или бронха и активный 

либо пассивный дренаж плевральной полости. 

Оперативные доступы в грудную полость (торакотомии) 

Основные  требования  при  выборе  оперативного  доступа  – 

анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через 

доступ все этапы операции. 

Переднебоковая торакотомия

 – разрез от хряща III ребра, несколько 

отступив  от  окологрудинной  линии,  проводят  вниз  до  нижнего  края  IV 

ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвѐртому межреберью до задней 

подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную 

полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвѐртого 

рѐберных хрящей). 

Заднебоковая  торакотомия

  –  разрез  от  остистых  отростков  III-IV 

грудных  позвонков,  обогнув  угол  лопатки  снизу,  продолжают  по  ходу  VI 

межреберья  до  передней  подмышечной  линии  (для  расширения 

оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рѐбер). 

Боковая  торакотомия

  –  полость  груди  вскрывают  по  ходу  V-VI 

рѐбер от околопозвоночной до среднеключичной линии. 

Продольная  стернотомия  – 

разрез  по ходу  грудины  на  2-3  см  выше 

еѐ рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мечевидного отростка. 

Поперечная стернотомия – 

разрез на уровне четвертых межреберий. 

Операции на легких 

Рассечение легкого 

Классификация: 

1.

одномоментная  пневмотомия  –  при  наличии  спаек  между  листками 

плевры;

2.

двухмоментная пневмотомия – при отсутствии таких сращений.

Показания

: абсцессы легкого, каверны, инородные тела. 

Техника

: 



поднадкостничная резекция одного или двух ребер; 



рассечение надкостницы; 



рассечение  плевры  до  легочной  ткани  на  расстоянии  6-8  см  при 

наличии  спаек  (при  отсутствии  –  формируют  спайки,  соединяя 

наружный и внутренний листки); 



пункция  по  направлению  к  абсцессу  длинной  иглой  с  широким 

просветом; 



вскрытие абсцесса по игле; 



дренирование. 

Удаление легкого 

Техника: 



заднебоковой доступ;



пневмолиз (выделение из сращений); 



вскрытие медиастинальной плевры; 



обработка  корня:  последовательно  вначале  артерию,  затем  вену  и  в 

конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх); 



удаление легкого; 



проверка  герметичности  культи  бронха  (физраствор  в  плевральную 

полость – смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании); 



дренаж в плевральную полость; 



ушивание раны. 

Операции на сердце 

Оперативные доступы к сердцу 

Внеплевральный  доступ

  –  проводится  продольным  рассечением 

грудины на всѐм протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и 

выпотных  перикардитах,  операциях  на  «сухом»  сердце  со  вскрытием  его 

полости). 

Чресплевральный доступ

 – осуществляется переднебоковым разрезом 

по  второму,  третьему  или  четвѐртому  межреберью  слева,  с  пересечением 

одного-двух  рѐберных  хрящей  или  поперечным  рассечением  грудины  со 

вскрытием  правого  и  левого  плевральных  мешков  (обширные  доступы  ко 

всем отделам сердца и крупным сосудам). 

Ушивание раны сердца 



оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала); 



продольное  вскрытие  перикарда  широким  разрезом  кпереди  от 

диафрагмального нерва; 



наложение узловых или П-образных швов на рану; 



освобождение полости перикарда от сгустков крови; 



ушивание перикарда редкими швами. 

Операции при пороках сердца 

Все  операции,  применяемые  при  поражении  клапанного  аппарата 

сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. 

К  первой  группе  относятся  открытая  комиссуротомия  и  аннулопластика 

(восстановление  запирательной  функции  митрального  клапана  с  помощью 

жесткого опорного кольца). Они применяются при 

стенозах аортального и 

митрального клапанов

. 

Ко 

второй 

группе 

относится 

протезирование 

клапанов 

(одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или 

биологическим 

протезами. 

Применяется 

при 

недостаточности 

аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки

 – ушивание дефекта у больных 

с  наличием  легочной  гипертензии  или  пластика  перегородки  заплатой  из 

аутоперикарда (синтетической ткани) при большем диаметре дефекта. 

Дефект межжелудочковой перегородки:



радикальная  операция  –  закрытие  дефекта  отдельными  швами  или 

заплаткой  из  синтетической  ткани  либо  биологических  материалов 

(при больших дефектах). 



паллиативная  операция  –  сужение  легочной  артерии  манжеткой,  в