ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 1447
Скачиваний: 23
26
5% глюкозы и физраствора - обычно с добавлением K
+
из расчета
10-20 ммоль/л;
При гликемии > 7 ммоль/л на каждые 4-5 г назначенной глюкозы
вводят 1 ед простого инсулина;
Плазмоферез
Осуществление плазмофереза при менингококковом ИТШ представля-
ет значительные сложности. Это обусловлено необходимостью проведе-
ния процедуры в первые часы после поступления, т.е. в условиях относи-
тельной нестабильностью гемодинамики - в более поздние сроки, напри-
мер на 2-е сутки, плазмоферез принципиального влияния на исход заболе-
вания не оказывает. Кроме того, в ходе осуществления плазмофереза воз-
можны дополнительные потери тромбоцитов, особенно нежелательные на
фоне обычной для данного состояния тромбоцитопении.
В то же время, в случае удачного осуществления плазмоферез способен
существенно снизить уровень TNF, ИЛ-1, ИЛ-6 в плазме крови и мы не-
однократно наблюдали после него значительное клиническое улучшение,
в том числе радикальное уменьшение выраженности ДВС-синдрома.
Плазмоферез должен проводиться в условиях, минимизирующих отри-
цательное влияние процедуры на гемодинамику.
Многообещающим методом экстренного удаления из сыворотки цито-
кинов, других медиаторов воспаления, токсинов является высокообъемная
гемофильтрация.
Переливание крови
Для минимизации гемического компонента гипоксии концентрация
гемоглобина должна поддерживаться на уровне не ниже 100 г/л. При не-
обходимости проводят трансфузии эритроцитарной массы 10-20 мл/кг ли-
бо соответствующих количеств свежезаготовленной крови.
Условия оказания помощи
Больные с ИТШ должны находиться в отделениях реанимации или,
при их отсутствии, в палатах интенсивной терапии.
Мониторинг за больными включает:
Клиническое наблюдение (постоянно);
Термометрию (каждые 3 часа);
Исследование общего анализа крови, мочи, б/х исследование крови
с определением уровней билирубина, общего белка, мочевины, глю-
козы, АлАт, СРП в концентрации не реже 1 раза в сутки;
Коагулограмму: до ликвидации коагуляционных нарушений - по
мере необходимости, далее не реже 1 раза в сутки;
Пульсоксиметрию: до выведения из ИТШ (постоянно);
Определение параметров КОС и водно-электролитного баланса: при
нарушениях - каждые 2-3 часа, далее 1-2 раза в сутки;
27
Определение ЦВД: в первые дни не реже 4 раз за сутки, далее по
мере необходимости;
Контроль АД инвазивным методом путем катетеризации перифери-
ческой артерии: до выведения из ИТШ – несколько раз в час, далее
по показаниям;
Измерение почасового диуреза: постоянно до выведения из ИТШ;
С целью подтверждения этиологического диагноза проводится ис-
следование на менингококк в «толстой капле», бактериологическое иссле-
дование содержимого носоглотки, крови, ПЦР крови.
ЛП пункция осуществляется после стабилизации гемодинамики и
при наличии клинических показаний. Задержка с началом терапии ИТШ
для проведения ЛП недопустима, поскольку наличие менингита принци-
пиально не влияет на порядок и интенсивность лечебных мероприятий.
Патологическую СМЖ подвергают бактериоскопии, бактериологическому
исследованию, проводят реакцию латекс-агглютинации, ПЦР.
Лечение отека головного мозга
Главными направлениями лечения отека головного мозга являются:
А/ Устранение внутричерепной гипертензии
Положение ребенка – с приподнятым головным концом под углом
30°, местное охлаждение головы (лед);
Дегидратационная терапия.
- наиболее эффективен маннитол. Вводится в виде 15-30% раствора
внутривенно быстро из расчета 0,5-1,0 (до 1,5) г сухого вещества на
кг веса - разовая доза. При необходимости повторяют несколько раз
в сутки. В течение 30 мин после инфузии маннитола, особенно если
препарат вводился в высокой дозе, необходимо назначить фуросе-
мид - 1 мг/кг разово для компенсации «феномена отдачи» (Курек
В.В. и соавт., 2002);
- салуретики: фуросемид 0,5-1 мг/кг каждые 4-6 часов в/венно;
- диакарб: снижает образование СМЖ сплетениями желудочков моз-
га.
Введение 10-20% раствора альбумина в дозе 10 мл/кг массы тела;
ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (рСО
2
27-32 мм.рт.ст.) -
обычно не более 1 часа;
Дексаметазон 0,5-1,0 мг/кг/сут – в равных дозах ч/з 6 часов, реко-
мендуемая продолжительность терапии 4 дня. При использовании
метилпреднизолона дозы составляют 10-15 мг/кг/сут;
Тиопентал натрия в виде в/венной инфузии 3-7 мг/кг/час («барбиту-
ровая кома»). Барбитураты отменяют за 24-48 часов по мере обеспе-
чения контроля в/черепного давления. Главным осложнением тера-
пии является гемодинамический коллапс, при коррекции которого
используют дофамин или даже адреналин.
28
При рефрактерном к терапии отеке мозга возможен выраженный
положительный эффект на фоне введения гипертонического раство-
ра NaCl (см. ниже);
Б/ Респираторная поддержка
При развитии признаков отека мозга больной обычно нуждается в
проведении ИВЛ. Последняя значительно облегчает осуществление про-
тивосудорожной терапии, является мощным оружием в борьбе с повы-
шенным внутричерепным давлением.
Кислородотерапия обязательна всем пациентам.
В/ Инфузионная терапия, направленная на нормализацию кровообраще-
ния в мозговой ткани и общей гемодинамики
Существующая в настоящее время практика ограничения жидкости
применительно к пациентам с патологией мозга базируется на предполо-
жении, что в/венное введение жидкости может усилить отек мозга. При
использовании умеренных объемов изотоничных растворов это, как пра-
вило, не так. Более того, значительное ограничение жидкости ведет к ги-
поволемии, гемодинамической нестабильности, оказывая отрицательный
эффект на церебральную перфузию, усугубляет гипоксию и связанное с
ней набухание мозговой ткани. Важно помнить, что из-за крайне мелких
пор мозговых капилляров, непроницаемых не только для молекул коллои-
дов, но и большинства ионов, свободно перемещаться в ткань мозга и усу-
гублять отек может только вода.
Рекомендуется следующая тактика:
Общий объем жидкости для уменьшения гидростатического давления в
капиллярах мозга ограничивают на 25% по отношению к физиологиче-
ским потребностям (с учетом дополнительных патологических потерь
– например, дополнительно 10 мл/кг на каждый градус температуры
свыше 37°С);
В качестве базовых инфузионных растворов используют солевые кри-
сталлоиды, лучше сбалансированные: Рингер-лактат и др., физраствор.
Глюкозу (5% - 10% р-ры) применяют с осторожностью, поскольку по
мере ее метаболизации образуется «осмотически свободная вода», спо-
собная привести к снижению осмотического давления плазмы и усу-
гублению отека мозга. С целью улучшения реологических свойств кро-
ви назначают реополиглюкин – 10 мл/кг/сут.
В случае наличия признаков неадекватной общей гемодинамики на
фоне инфузионной терапии используют кардиотоники: дофамин, добута-
мин.
Г/ Коррекция электролитных нарушений
При развитии отека головного мозга нередки тяжелые электролит-
ные нарушения. При этом чаще всего развивается гипонатриемия, как
29
проявление синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормо-
на.
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Клинические симптомы становятся очевидными при снижении
Na
+
<120 ммоль/л: наблюдаются отеки, нарушение сознания вплоть до ко-
мы, рвота, рост ЦВД, судороги. Показано:
При отсутствии клинических признаков достаточно ограничение
объема жидкости на 25% от физиологической потребности;
При появлении клинических признаков объем вводимой за сутки
жидкости уменьшают на 50% (общий объем растворов, вводимых
в/венно не более 800-1000 мл/м
2
/сут). При инфузионной терапии ис-
пользуют 5% глюкозу V/V с физраствором + 20-40 мэкв/л калия.
Общее количество вводимой жидкости может быть увеличено толь-
ко после достижения уровня Na
+
>135 ммоль/л;
Целесообразно применение фуросемида в виде повторных введений
либо постоянной инфузии 0,05 мг/кг/час на физрастворе или сбалан-
сированном солевом кристаллоиде. При этом, как правило, необхо-
дима дополнительная коррекция быстро теряемого К
+
;
При появлении жизнеугрожающих симптомов и необходимости
срочно увеличить концентрацию Na
+
до относительно безопасного
уровня (>125 ммоль/л) показано введение гипертонического 3% рас-
твора Na
+
:
Кол-во необходимого Na
+
(ммоль) = 0,6 * МТ(кг)* (125- Na больного)
(1 мл 3% р-ра NaCl = 0,513 ммоль Na
+
)
Раствор вводится в/вено в течение 15 мин в центральную вену в ми-
нимальном разведении либо неразведенным. Оставшийся дефицит кор-
регируется в течение 24 часов описанными выше способами.
Осуществляются меры, направленные на снижение внутричерепного
давления.
Центральный несахарный диабет
Развивается обычно внезапно, клинически – признаки дегидратации
в сочетании с полиурией (почасовой диурез свыше 3-4 мл/кг/час с низкой
удельной плотностью мочи), в сыворотке Na
+
>150 ммоль/л. Лечение со-
стоит в компенсации потерь воды, коррекции других нарушений электро-
литного состава плазмы.
Общий дефицит воды в организме рассчитывается по формуле (цит.
по Курек В.В. и соавт., 2002):
1/ V (общая вода организма в л) = 0,6*МТ
2/ Дефицит воды в л = (Na
+
в плазме больного/140 ммоль/л*V) - V
Коррекция проводится 5% раствором глюкозы, обычно его смеши-
вают с ½ объема физраствора.
Темп снижения гипернатриемии не должен быть выше, чем 0,5
ммоль/л в течение часа.
30
Гипернатриемия
При гипернатриемии (Na
+
>150 ммоль/л) на фоне олигоурии тактика
в целом сходна: вводится 5% раствор глюкозы + 1\4 объема физраствора
со скоростью, обеспечивающей тот же темп снижения гипернатриемии
(0,5-1,0 ммоль/л/час).
Нарушения обмена калия
Чаще всего наблюдается гипокалиемия, как результат энергичной
терапии салуретиками. Проводится коррекция:
Необходимое для компенсации количество 7,5% раствора KCl мо-
жет быть рассчитано по формуле (1 мл 7,5% р-ра KCl содержит 1 ммоль
K
+
):
V мл = (4,5-Х)*МТ (кг)*0,6
(Х – показатель уровня К
+
у больного в ммоль/л)
Введение К
+
осуществляют медленно (не быстрее 20 ммоль/час) в
центральные вены на 5-10% растворе глюкозы с добавлением инсулина (1
ед. на 4-5 г сухого вещества глюкозы). Рассчитанную дозу К
+
целесообраз-
но разделить на 2-3 приема.
Коррекция КОС, уровня гликемии
Осуществляется по общим правилам;
Д/ Терапия судорожного синдрома
Заключается в мерах, направленных на уменьшение отека мозга и внутри-
черепной гипертензии. В качестве препаратов экстренной помощи исполь-
зуют:
диазепам 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг для ребенка до 5 лет, не более 10
мг для более старших) в/вено в течение 1-4 мин (быстрое введение мо-
жет привести к апное), при отсутствии эффекта в течение 5 мин вводят
вторую дозу 0,3-0,5 мг/кг (максимум 15 мг). После первой болюсной
дозы возможно в/венное капельное введение препарата в дозе 0,15-0,3
мг/кг/час для предотвращения повторения судорожного приступа (Ку-
рек В.В. и соавт, 2002);
лоразепам 0,05-0,2 мг/кг (не более 4 мг), при отсутствии эффекта - по-
вторно через 5-10 мин 0,25-0,4 мг/кг, данный препарат обладает более
продолжительным противосудорожным действием;
фенитоин – 10-20 мг/кг в течение 20 мин в/вено, эффект наступает через
10-30 мин, действие продолжительное, обычно комбинируют с бензо-
диазепинами. Не оказывает угнетающего воздействия на дыхательный
центр;
натрия оксибутират 20% - 100-150 мг/кг;
при отсутствии эффекта - тиопентал натрия или гексенал 5-7 мг/кг до
индукции так называемой «барбитуровой комы»;