ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 995
Скачиваний: 1
МДФд. Занятие № 26
- 26 -
инвазивная активность, эндотоксин и липопротеины (последние участвуют в развитии иммунопа-
тологических процессов).
СИФИЛИС
Размножения возбудителя в месте внедрения сопровождается развитием здесь твердого
шанкра (язвы) и, вследствие лимфогенной миграции трепонем, – регионального лимфоаденита.
Эти два основных клинических признака определяют картину первичного сифилиса. Через неко-
торое время шанкр зарастает и наступает период видимого выздоровления, прерываемый появле-
нием сыпи, как внешнего проявления генерализации инфекции гематогенным путем. Эта стадия
заболевания определяется как вторичный сифилис. Диссеминация T. pallidum по различным орга-
нам сопровождается образованием в них гранулем (гумм), характерных для третичного сифилиса.
И, наконец, в случае поражения центральной нервной системы, развивается нейросифилис (его
иногда называют четвертичным сифилисом).
В целом, сифилис является циклическим заболеванием, для которого характерно последо-
вательная (правда, не всегда) смена стадий (периодов), с образованием возбудителем в организме
больного L-форм и цист.
В течение сифилиса различают инкубационный период, первичный сифилис, вторичный
сифилис, третичный сифилис и нейросифилис (четвертичный сифилис).
Инкубационный период при сифилисе длится от 10 до 90 суток (в среднем – 24 дня).
При первичном сифилисе в месте внедрения возбудителя, как уже говорилось, образовыва-
ется язва на хрящевидной основе – твердый шанкр. Через 7-10 суток развивается региональный
лимфаденит. Постепенно твердый шанкр заживает и рубцуется.
Вторичный период сифилиса наступает через 6-7 недель после появления твердого шанкра
и характеризуется рецидивирующей сыпью. У 25% больных после этого периода наступает вы-
здоровление, у 25% болезнь переходит в латентную фазу, которая длится от 3 до 30 лет, а у 50% –
развивается третичный сифилис.
Третичный сифилис наступает обычно через 3-4 года после заражения. Распад и рубцевания
образовывающихся на этой стадии заболевания гумм (гранулем) может привезти к серьезным на-
рушениям функции внутренних органов, в связи с чем этот период часто называют висцеральным
сифилисом.
Нейросифилис развивается у некоторых больных при неадекватном лечении, наступает в
среднем через 8-15 лет после заражения и характеризуется тяжелым поражением ЦНС со смер-
тельным, как правило, исходом.
При инфицировании плода во вторую половину беременности или при инфицировании ре-
бенка при прохождении через родовые пути больной женщины, развивается врожденный сифилис.
При этом внутриутробное инфицирование плода может привести к выкидышу или мертво-
рождению. В случае рождения жизнеспособного ребенка, у него развивается или ранний врожден-
ный сифилис (клинические проявления болезни развиваются сразу после рождения) или поздний
врожденный сифилис (клинические проявления болезни развиваются через 5-15 лет).
Восприимчивость человека к сифилису очень высока.
Клеточный иммунный ответ, формирующийся во время заболевания, и развивающаяся ин-
фекционная аллергия (ГЗТ) способствуют фиксации возбудителя (образование гранулем), но не
способны элиминировать его из организма. Гуморальный иммунный ответ при сифилисе не эф-
фективен. Постинфекционный иммунитет не формируется (сифилис – пример заболевания, при
котором формируется так называемый нестерильный иммунитет).
С особенностями иммунитета и особыми свойствами возбудителя связан и рецидивирую-
щий характер сыпи при вторичном сифилисе: на высоте иммунного ответа T. pallidum, уходя от
действия антител, образовывает цисты, которые локализуются в сосудистой стенке – наступает
стадия ремиссии; при снижении напряженности (в отсутствие контакта иммунного системы с тре-
понематозным антигеном) иммунного ответа, трепонемы возвращаются в вегетативную форму,
что и обуславливает рецидив сыпи. Так происходит при вторичном сифилисе несколько раз.
Источником инфекции при сифилисе служит больной человек (в первичной и вторичной
стадии болезни). Основной механизм передачи – контактный (чаще – половой), дополнительный
механизм передачи – трансплацентарный (начиная с 5 месяца беременности).
Возбудитель сифилиса малоустойчив вне организма человека, чувствителен к дезинфектан-
там, но долго сохраняется во влажной среде (в матерчатых тканях, например, до 50 суток).
Неспецифическая профилактика сифилиса заключается в своевременном выявлении и лече-
нии больных, целеноправленном обследовании доноров, беременных (для претовлащения возник-
новения врожденного сифилиса беременную женщину необходимо вылечить в первую половину
беременности), групп риска (наркоманов, лиц, практикующих промискуитет); постоянный поло-
вой партнер – это тоже один из способов профилактики заболевания сифилисом.
МДФд. Занятие № 26
- 27 -
Специфическая профилактика сифилиса не разработана.
Для лечения сифилиса используют антибиотики пенициллинового ряда.
Микробиологическая диагностика сифилиса основана на бактериоскопическом методе, ко-
торый применяют при первичном (микроскопируютотделяемое шанкра, пунктат региональным
лимфатических узлов) и, реже, вторичном (микроскопируют соскобы с элементов сыпи) сифилисе.
Во всех периодах развития болезни, начиная с 4 недели заболевания, применяют серологический
метод диагностики, выявляя соответствующие антитела в сыворотке крови, а при нейросифилисе
– и в ликворе.
Микроскопируютнативныйпрепарат а темном поле, мазок, длительно окрашенный по Ро-
мановскому-Гимзе, препарат, обработанный серебрением (по Морозову).
При оценке микроскопической картины необходимо оттидеренцировать возбудитель сифи-
лиса от нитей фибрина, а также от сапрофитических трепонем.
Из последних на наружных половых органах в норме обитает T. refringens (для которой ха-
рактерны выраженная подвижность и отсутствие сгибательных движений), а в ротовой полости –
T. denticola (с короткими завитками, имеющими остроугольную форму).
В серологическом методе диагностики сифилиса применяют неспецифические (с кардиоли-
пиновым антигеном) и специфические (с трепонематозным антигеном) тесты. К первым относится
реакция преципитации на стекле, применяемая для предварительного обследования. Ко вторым –
реакция иммобилизации, РИФ, ИФА, РНГА. Наиболее широко применяемая серологическая реак-
ция для диагностики сифилиса – реакция связывания комплемента в модификации Вассермана,
которую можно ставить как с кардиолипиновым, так и с трепонематозным антигенами.
БЫТОВЫЕ ТРЕПОНЕМАТОЗЫ
Фрамбезия распространены в тропических странах. Пинта формирует эндемические очаги в
прибрежных районах центральной Америки, экваториальной Африки, южной Азии. Эндемические
очаги беджеля существуют в Африке, на Балканах, в Турции, на Аравийском полуострове, в Ин-
дии, Пакистане, Австралии, Гаити.
Основной путь передачи бытовыхтрепонематозов – контактный (очень редко – половой),
через поврежденные кожные покровы. Фрамбезия и пинта могут передаваться мухами. Беджелем
наиболее часто болеют дети 2-10 лет.
Клиническая картина фрамбезии схожа с сифилисом, прогноз благоприятный, хотя заболе-
вание может затягиваться до 30 лет. Развивается стойкий постинфекционный иммунитет.
При пинте на коже появляются красные или сине-фиолетовые пятна с последующим фор-
мированием на их месте очагов депигментации. Может развиваться полиаденит, реже – поражения
внутренних органов, нервной системы и костей.
Клиническая симптоматика беджеля схожа с клиникой вторичного и третичного сифилиса,
но поражения внутренних органов не развиваются.
Диагностики бытовых трепонематозов проводится с учетом клинических и эпидемиологи-
ческих особенностей соответствующего заболевания. Из микробиологических методов использу-
ется микроскопия и обнаружение специфических антител (с помощью РСК, РИФ).
Лечение бытовыхтрепонематозов аналогично лечению сифилиса.
БОРРЕЛИИ
Патогенные для человека боррелии можно разделить на три основные группы: возбудитель
эпидемического возвратного тифа, передающийся платяной вошью, возбудители клещевых спи-
рохетозов, передающиеся клещами-орнитодоринами, и возбудители болезни Лайма, передающи-
мися иксодовыми клещами.
Внешне боррелиипохожи на червей, являются строгими анаэробами, культивируются на
средах с животными белками и в куриных эмбрионах.
Антигенная структура боррелий очень сложная, для них характерна чрезвычайная антиген-
ная вариабельность вследствие присущей этим микроорганизмам способности к внутригеномной
рекомбинации генов, детерминирующих антигенные свойства.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ
Возбудителем эпидемического возвратного тифа является обитающая в гемолимфе платя-
ных вшей Borreliarecurrentis.
Borreliarecurrentis, попадая с укусом инфицированной вши в организм человека, размножа-
МДФд. Занятие № 26
- 28 -
ется здесь в клетках лимфомакрофагальной системы. При достижении определенного уровня кон-
центрации, боррелии выходят из клеток в кровь, что приводит к усиленной выработке защитных
антител. Специфические антитела, во-первых лизируют возбудитель, что приводит к появлению в
кровяном русле продуктов распада боррелий и развитии, как результат, лихорадки (собственно,
приступ тифа). После того, как кровь очищается от боррелий, лихорадка спадает (наступает пери-
од нормальной температуры). Однако, боррелии, в силу своей способности к антигенной изменчи-
вости, успевают, путем изменения антигенного состава, «уйти» от действия антител и часть их по-
пуляции сохраняется в организме, продолжая размножаться внутриклеточно. Со временем новый
серовар вновь выходит в кровь, вызывая новый приступ лихорадки, и вся цепочка событий повто-
ряется снова. Чередование приступов лихорадки с периодами нормальной температуры будет
продолжаться до тех пор, пока все образующиеся серовары возбудителя не будут уничтожены.
Обычно при эпидемическом возвратном тифе регистрируется 5-6 таких приступов.
Кроме того, антитела вызывают агрегирование боррелий с тромбоцитами, вызывая наруше-
ния местного кровообращения.
При микробиологической диагностике возвратного тифа на высоте приступа лихорадки бе-
рут кровь, микроскопируют ее, и в случае обнаружение боррелий, поставив предварительный ди-
агноз, заражают морскую свинку. Через 2-4 суток у морской свинки берут кровь для микроскопии.
Обнаружение боррелий свидетельствует, что морская свинка больна, что, в свою очередь, свиде-
тельствует о наличии у пациента эндемического возвратного тифа (клещевого спирохетоза). От-
сутствие в крови лабораторного животного боррелий означает, что у пациента – эпидемический
возвратный тиф (поскольку Borreliarecurrentis не патогенна для морской свинки и, соответственно,
не вызывает у нее спирохетемии).
КЛЕЩЕВЫЕ СПИРОХЕТОЗЫ (ЭНДЕМИЧЕСКИЕ ВОЗВРАТНЫЕ ТИФЫ)
Эндемичные очаги клещевых спирохетозов (эндемических возвратных тифов) расположены
на всех континентах, кроме Австралии. В каждом природном очаге циркулирует свой вид и вари-
ант возбудителя.
К возбудителям клещевых спирохетозов относятся B. duttoni, B. uzbekistanica, B. persica, B.
caucasica и другие виды боррелий, отличающиеся друг от друга своей антигенной структурой.
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА
Возбудителями болезни Лайма являются три вида боррелий, отличающиеся друг от друга
антигенной структурой: B. burgdorferi, B. garinii и B. afzelii.
Источники инфекции – мелкие грызуны, олени, лоси. Переносчики – клещи рода Ixodes,
ареал обитания которых и определяет район распространения болезни Лайма.
Инфицирование происходит при укусе клеща (возбудители содержаться в слюне насекомо-
го). В месте укуса возникает папула, боррелии проникают в кровь и вызывают поражения внут-
ренних органов, в патогенезе которых определенную роль играет аутоиммунный компонент.
В общих чертах, болезнь Лайма начинается как локальное поражение кожи в виде кольце-
вой мигрирующей эритемы, после чего развивается хронический процесс с поражением суставов,
сердечнососудистой системы, нервной системы.
Более подробно клинические проявления болезни лайма можно классифицировать на три
группы.
Начинается все с локального поражения кожи в месте укуса с формированием кольцевой
мигрирующей эритемы (мигрирующей она названа потому, что меняет и свои размеры и свои
очертания).
Через несколько недель или месяцев развиваются диссеминированные поражения, в про-
цесс вовлекаются суставы, нервная система, сердечнососудистая система, опорно-двигательный
аппарат.
Через несколько месяцев или лет развивается третья стадия болезни: развиваются артриты,
поражения сердечнососудистой системы, у детей – менингиты или менингоэнцефалиты, у взрос-
лых – мононевриты; редко – тромбозы артерий.
Выделить культуру возбудителя из ткани эритемы, крови, ликвора хоть и возможно, но
трудно. Можно выявить наличие специфического антигена в ткани эритемы с помощью РИФ. На
практике более доступен серологический метод диагностики: с помощью иммуноблоттинга на 3-6
неделе после инфицирования выявляют IgM, а через несколько месяцев после инфицирования –
IgG. Можно также использовать ПЦР.
МДФд. Занятие № 26
- 29 -
ЛЕПТОСПИРЫ
Все многочисленные серовары лептоспир объединены в два рода: сапрофитические обита-
тели водоемов – в вид L. biflexa, а патогенные для человека возбудители лептоспироза – в вид
L.interrogans.
Толщина лептоспир составляет 0,1 мкм, что меньше разрешающей способности светового
микроскопа. Увидеть их в нем позволяет то, что клетка лептоспир формирует очень тесные завит-
ки (так называемые, завитки первого порядка), превращающие бактерию в некое подобие витой
веревки. В световой микроскоп видна фактически не толщина клетки лептоспиры, а амплитуда ее
первичных завитков. Патогенные лептоспиры, кроме того, изгибаются своими концами, формируя
своеобразные крючья, или завитки второго порядка, направленные или в разные стороны (тогда
клетка лептоспиры становится похожа на латинскую букву S) или – в одну (и тогда клетка лептос-
пир становится похожа на букву С). На обеих полюсах клетки их нее выходит по одному пери-
плазматическому жгутику.
Из-за их чрезвычайно малой толщины, основным способом микроскопического выявления
лептоспир является темнопольная микроскопия препарата «раздавленная капля».
Лептоспиры относятся к микроаэрофилам, они культивируются при 30
0
С на жидких и по-
лужидких питательных средах с сывороткой кролика. Самая простая из этих сред – среда Уленгу-
та, представляющая собой водопроводную воду с добавлением кроличьей сыворотки. Растут леп-
тоспиры долго, примерно неделю, видимых изменений среды культивирования не вызывают –
чтобы обнаружить их рост, каплю среды микрокопируют «в темном поле».
Вид L.interrogans включает в себя более 200 сероваров, объединенных в 38 серогрупп. На
территории СНГ встречаются 27 сероваров патогенных лептоспир, относящиеся к 13 серогруппам.
Лептоспиры чувствительны к действию прямого солнечного света, высокой температуры,
высушиванию, дезинфектантам. Долго (до 200 суток) сохраняются в заболоченной почве.
Основной фактор вирулентности лептоспир – эндотоксин, ответственный за развитие об-
щей интоксикации и геморрагий. Высокая подвижность лептоспир обеспечивает их высокую ин-
вазивность. Кроме того, вирулентность лептоспир обусловлена их устойчивостью к фагоцитозу и
наличием таких ферментов вирулентности, как фибринолизин, плазмокоагулаза, липаза, а также
цитотоксинами и гемолизином.
Распространены лептоспиры повсеместно.
ЛЕПТОСПИРОЗ
Из организма инфицированных животных лептоспиры с мочой попадают на объекты окру-
жающей среды, контакт с которыми человека (через слизистые оболочки и поврежденную кожу)
приводит к его заражению. Наиболее часто лептоспироз передается через воду (не зря его называ-
ют еще «водной лихорадкой»). Кроме того, возможна передача через почву и пищевые продукты.
В организм человека L.interrogans проникает через кожные покровы и слизистые оболочки в
лимфу, затем попадает в лимфоузлы и появляется в крови. Дальнейшее зависит от клинической
формы заболевания. При поражении сосудов развиваются геморрагии, печени – желтуха, при по-
ражении почек лептоспиры присутствуют в моче, а о поражении лептоспирами ЦНС свидетельст-
вует симптоматика менингизма.
Множественные геморрагии при лептоспирозе возникают из-за повышения проницаемости
сосудистой стенки вследствие механического воздействия возбудителей на эндотелий.
Поражение лептоспирами печени обусловлено, во-первых, механическим повреждением
гепатоцитов активно подвижными лептоспирами, а во-вторых – токсическим действием метаболи-
тов и продуктов распада бактериальных клеток.
Избирательное депонирование лептоспир на поверхности эпителиальных клеток почек и в
межклеточном пространстве тканей этого органа вызывает тяжелое повреждение почечных ка-
нальцев и, как следствие, нарушение мочеобразования.
Менингиальные явления при лептоспирозе обусловлены как непосредственным действием
на ЦНС самих бактерий, так и действием их токсинов и продуктов распада бактериальных клеток.
Для иммунопрофилактики лептоспироза используют убитую поливалентную вакцину и им-
муноглобулин.
При микробиологической диагностике лептоспироза патологический материал микроско-
пируют, выделяют культуру на питательных средах и проводят биопробу. Два последних метода
позволяют поставить окончательный диагноз. Выявляют также специфические антитела в сыво-
ротке крови. Можно использовать ПЦР.
В качестве патологического материала при лептоспирозе на первой неделе берут кровь, со
второй недели – мочу, при менингиальных симптомах – ликвор.
МДФд. Занятие № 26
- 30 -
Микроскопический метод диагностики лептоспироза заключается в микроскопировании в
темном поле препарата «раздавленная капля». Однако, этот метод при лептоспирозе малочувстви-
телен и недостаточно специфичен.
В культуральном методе чаще всего используется среда Уленгута. Каждые два дня каплю
среды микроскопируют для выявления роста лептоспир. Полученную культуру идентифицируют с
помощью реакции микроагглютинации и лизиса.
При биологическом методе диагностики лептоспироза патологическим материалом внутри-
брюшинно заражают морскую свинку. За животным наблюдают, признаками его заболевания яв-
ляются потеря веса и появление желтухи. Экссудат из брюшной полости заболевшей морской
свинки используют для выделения культуры или для непосредственного обнаружения в нем леп-
тоспир с помощью реакции микроагглютинации и лизиса.
Серологический метод диагностики лептоспироза проводят со второй недели заболевания.
Используется реакция микроагглютинации и лизиса, РСК с поливалентнымдиагностикумом, так
как между различными сероварами лептоспир нет перекрестного иммунитета. При лептоспирозе
титр антител достигает очень больших величин и долго сохраняется на высоком уровне.
МДФд-26Г. Тестовые вопросы по теме занятия
Хронический гастрит вызывают:
трепонемы
боррелии
лептоспиры
спириллы
волинеллы
кампилобактеры
-хеликобактеры
Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают:
трепонемы
боррелии
лептоспиры
спириллы
волинеллы
кампилобактеры
-хеликобактеры
Грамотрицательные изогнутые (2-3 изгиба) подвижные палочки, часто располагающиеся в мазке
попарно:
трепонемы
боррелии
лептоспиры
спириллы
волинеллы
-кампилобактер
-хеликобактер
Температура культивирования – 42С:
трепонемы
боррелии
лептоспиры
спириллы
волинеллы
-кампилобактер
хеликобактер
Какие бактерии культивируются на искусственных питательных средах приповышенной концен-
трации углекислого газа и пониженной концентрации кислорода:
трепонемы
боррелии
лептоспиры
спириллы
волинеллы
-кампилобактер