ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 4096
Скачиваний: 2
136
В клинической практике используют две формы специфической иммунотерапии
аллергенами:
предсезонную
и
круглогодичную.
Предсезонное лечение, проводимое при аллергии на пыльцу, начинают, как правило, за
3–6 месяцев до начала обострения, связанного с цветением. Больной получает инъекции
аллергена каждые 4–7 дней до достижения максимально переносимой дозы, заканчивая курс за
1–2 недели до начала сезона. На следующий год иммунотерапию возобновляют в то же время. В
последнее время даже при пыльцевой аллергии предпочтение отдают круглогодичной схеме
иммунотерапии, когда больной получает инъекции причинно–значимых аллергенов на
протяжении года. Лечение высокими дозами пыльцевых экстрактов приводит к существенному
снижению выраженности клинических симптомов и изменениям иммунологических параметров
(по сравнению с терапией низкими дозами). При использовании круглогодичной схемы ИТА
аллергенами больной получает большую суммарную дозу аллергена, чем при предсезонной
схеме, что обеспечивает более продолжительный и выраженный клинический эффект. Схема
введения по Rinkel (низкодозовый протокол) признана неэффективной.
Чётких указаний о сроках оптимальной продолжительности иммунотерапии нет. Если у
больных, получающих ИТА, положительную динамику симптоматики отмечают на протяжении
трёх сезонов, в большинстве случаев эффект ИТА аллергенами при прекращении
иммунотерапии сохраняется. Одна из наиболее распространённых схем введения экстракта
аллергена при проведении предсезонной иммунотерапии у взрослых приведена ниже.
Аллерген начинают вводить с разведения 10
-6
и до разведения 10
-2
вводят в дозе 0,1–0,2–
0,4–0,8 мл ежедневно или через день. Затем следуют разведения 10
-2
и 10
-1
в дозе 0,1–0,2–0,3–
0,4–0,5–0,6–0,7–0,8–0,9 мл с интервалами 7–10 дней. Последующие введения поддерживающей
дозы в разведении 10
-1
проводят 1 раз в 7–14 дней (как правило, доза составляет 0,8–0,9мл и
соответствует 800–900 PNU). ИТА считается эффективной при введении суммарной дозы
аллергена не менее 8000–10000 PNU. Оптимальная доза вводимого аллергена определяется
индивидуально. При перерыве в лечении до 2 недель его возобновление нужно начинать с дозы
аллергена, равной предыдущей, в случаях перерыва более 2 недель следует уменьшить дозу на
0,1–0, 2мл, а более 4 недель – возобновить лечение с предшествующего разведения.
ИТА пыльцевыми аллергенами осуществляется предсезонно, начиная с октября–ноября,
и заканчивается за 2 недели до предполагаемого начала цветения растений. Повторный курс
ИТА проводится через 12 месяцев после окончания предыдущего. Такие курсы лечения
повторяются в течение 3–5 лет при условии эффективности проводимой ИТА. Лечение
бытовыми аллергенами проводится круглогодично. Инъекции делают обычно 2 раза в неделю
до достижения дозы 0,9мл в разведении аллергена 1:10, поддерживающие дозы аллергена
вводятся 1 раз в 10-14 дней в течение 3–5 лет.
В педиатрической практике согласно классической схеме, разработанной в НИИ
педиатрии АМН СССР, аллерген также начинают вводить с разведения 10
-6
и вводят в дозе 0,1–
0,2–0,3–0,4–0,5–0,6–0,7–0,8–0,9 мл ежедневно или 2–3 раза в неделю в зависимости от
имеющихся условий. Аллерген в разведениях 10
-5
–10
-1
вводится в таких же дозах. После
достижения максимальной дозы выполняется поддерживающаяся терапия дозой в 0,3 мл в
разведении 10
-1
: 3 инъекции 1 раз в 2 недели, 3 инъекции 1 раз в 3 недели, далее 1 раз в месяц.
Минимально эффективной является антигенная нагрузка в пределах 4000 PNU.
Существуют и другие схемы проведения ИТА аллергенами. При использовании
«ускоренных» схем начальные дозы аналогичны приведенным выше, но вводятся чаще, по
крайней мере, 2 раза в неделю. Иногда используются «ускоренные» схемы, при которых
подкожные инъекции препаратов проводятся 2–3 раза в день с интервалом 2 часа в течение 10
дней, после чего 1 раз в 2–3 недели делают инъекции поддерживающей дозы препарата. В
«накопительных» схемах иммунотерапии больной посещает врача еженедельно, но при каждом
визите выполняют более одной инъекции аллергена с интервалом от 30 мин до 2 ч.
137
Примерная схема предсезонной ИТА при поллинозах
с использованием вводно-солевого экстракта аллергена
№
Разведение
экстракта
Объём в
мл
PNU
*
№
Разведение
экстракта
Объём в
мл
PNU
1
1:1 000 000
0,1
0,001
21
- « - « -
0,5
50
2
- « - « -
0,2
0,002
22
- « - « -
0,6
60
3
- « - « -
0,4
0,004
23
- « - « -
0,7
70
4
- « - « -
0,8
0,008
24
- « - « -
0,8
80
5
1:100 000
0,1
0,01
25
- « - « -
0,9
90
6
- « - « -
0,2
0,02
26
1:10
0,1
100
7
- « - « -
0,4
0,04
27
- « - « -
0,2
200
8
- « - « -
0,8
0.08
28
- « - « -
0,3
300
9
1:10 000
0,1
0,1
29
- « - « -
0,4
400
10
- « - « -
0,2
0,2
30
- « - « -
0,5
500
11
- « - « -
0,4
0,4
31
- « - « -
0,6
600
12
- « - « -
0,8
0,8
32
- « - « -
0,7
700
13
1:1000
0,1
1
33
- « - « -
0,8
800
14
- « - « -
0,2
2
34
- « - « -
0,9
900
15
- « - « -
0,4
4
35
- « - « -
0,9
900
16
- « - « -
0,8
8
36
- « - « -
0,9
900
17
1:100
0,1
10
37
- « - « -
0,9
900
18
- « - « -
0,2
20
38
- « - « -
0,9
900
19
- « - « -
0,3
30
39
- « - « -
0,9
900
20
- « - « -
0,4
40
Суммарная доза аллергена
9450 PNU
*
PNU – единицы белкового азота; используются для стандартизации активности аллерговакцины. 1
PNU=0,00001 мг белкового азота в 1 мл. Аллергенные вакцины в виде вводно-солевых экстрактов
аллергенов выпускаются обычно во флаконах по 5 мл с содержанием 10000 PNU в 1 мл. Суммарная
доза аллергена у взрослых обычно считается с разведения 10
-2
(в таблице дозы для суммирования в
PNU выделены жирным шрифтом).
Преимущество ускоренных и накопительных схем заключается в быстром достижении
поддерживающей дозы; накопительный режим удобен, прежде всего, для больных, живущих
далеко от аллергологического кабинета. Среди существенных недостатков обеих схем –
большая частота побочных реакции в сравнении с традиционными схемами. При использовании
ускоренной или накопительной схемы также необходимо уменьшать начальные дозы экстракта
аллергена из новых флаконов.
Процедура проведения инъекций аллергена в ходе ИТА.
Важно отметить, что ИТА
должен проводить врач–аллерголог в условиях либо специализированного аллергологического
кабинета, либо стационара (ускоренный вариант ИТА).
Аллерген следует
вводить
только после
удостоверения
личности
больного,
подтверждения индивидуальной схемы иммунотерапии и при наличии персонального флакона с
разведением аллергена, так как ошибка в дозе наиболее часто приводит к осложнениям в виде
тяжёлых аллергических реакций. Для обеспечения точности соответствующей дозы инъекции
необходимо использовать шприц на 1 мл (часто для этой цели применяют туберкулиновый
шприц). Подкожную инъекцию выполняют иглой № 26. Перед введением экстракта следует
оттянуть поршень, при появлении крови иглу и шприц заменяют новыми. В связи с риском
возможных побочных реакций после инъекции аллергена пациент должен находиться под
наблюдением в течение 20 мин.
138
Для сохранения максимальной активности разведения экстрактов аллергенов хранят в
холодильнике при 4
о
С. При замораживании флакона или хранении при температуре выше 4
о
С
экстракт становится непригодным для использования.
Побочные реакции.
При проведении ИТА незначительные местные реакции в виде
эритемы и инфильтрата размером не более 20 мм развиваются достаточно часто, они не ведут к
сколько-нибудь серьёзным последствиям. Выраженные местные и общие реакции – появление
симптомов
ринита,
конъюнктивита,
а
также
развитие
бронхоспазма,
крапивницы,
ангионевротического отёка и гипотензии, анафилактического шок – представляют серьёзную
опасность. Возможные причины развития побочных эффектов:
диагностические ошибки при выявлении этиологически значимого аллергена, наличие более
3-х этиологически значимых аллергенов;
высокая сенсибилизация больных, обострение аллергических заболеваний (ошибки при
назначении ИТА);
ошибки при проведении ИТА (качество препаратов, их дозы и схемы введения).
При выраженной местной реакции на место введения аллергена накладывают компресс
со льдом и назначают антигистаминные препараты. При массивном отёке Квинке показано
применение системных препаратов ГКС в течение 2 дней. Общие реакции в виде бронхоспазма,
ангионевротического отёка, крапивницы купируют подкожным введением 0,3 мл 0,1% раствора
адреналина (эпинефрина). Доза для детей с массой тела до 30 кг 0,01 мл/кг. Инъекции при
необходимости повторяют каждые 10–15 мин. При отёке гортани и неэффективности
адреналина проводят интубацию или накладывают трахеостому. Если введение адреналина не
восстанавливает АД, назначают внутривенные инфузии жидкостей и препараты, повышающие
давление. Врачи и медицинские сестры, назначающие и проводящие иммунотерапию, должны
быть готовы к лечению серьёзных анафилактических реакций. При развитии выраженной
местной реакции дозу аллергена при последующем введении снижают или повторяют
предыдущую. При системной реакции дозу аллергена следует уменьшить как минимум в 10 раз
с последующим более медленным повышением концентрации. При развитии местных или
системных, но не угрожающих жизни реакций, когда больные не переносят стандартные
поддерживающие дозы, используют меньшие количества аллергена (например, 0,2 мл в
разведении 1:100).
Безопасность иммунотерапии относится к дискутабельным проблемам. Так, в одном
исследовании сообщалось о 9 случаях развития узловатой эритемы в процессе ИТА. Однако
одним из первых проявлений узелкового периартериита может быть именно БА, кроме того,
количество аллергена, вводимого при стандартной схеме ИТА, недостаточно для образования
иммунных комплексов, способных вызвать повреждение, подобное возникающему при этом
коллагенозе. В другом исследовании было проведено сравнение больных атопическими
заболеваниями, получавших ИТА аллергенами в течение не менее 5 лет и не получавших
иммунотерапию. Выявить увеличение частоты аутоиммунных, и лимфопролиферативных
заболеваний среди получавших иммунотерапию не удалось, не были обнаружены также
изменения иммунной реактивности с помощью различных иммунологических тестов.
Особые случаи
Беременность.
Если беременность наступила у больной, получающей хорошо
переносимые поддерживающие дозы аллергена, то ей можно продолжить ИТА.
Лекарственные препараты
.
В связи с тем, что больным, получающим иммунотерапию,
может потребоваться введение адреналина, не рекомендуют ингибиторы МАО в комбинации с
симпатомиметиками, а также β-адреноблокаторы, приём которых может вызвать затруднения
при лечении развившейся анафилактической реакции.
Неэффективность иммунотерапии
.
Если у больного, получающего поддерживающую
139
дозу аллергена в течение 12 месяцев, не наступает улучшение, следует критически переоценить
этиологический диагноз. Неэффективность ИТА может быть связана с появлением в окружении
больного нового аллергена (например, домашнего животного). Не исключается ошибочный
диагноз аллергической природы ринита или БА.
Альтернативные пути введения аллергена
.
В клинической практике для проведения ИТА наряду с подкожными инъекциями
используют также ингаляционные формы препаратов, липосомальные формы для орального,
назального или сублингвального применения. При интраназальной терапии возрастающие дозы
экстракта аллергена ингалируют в носовую полость через определённые промежутки времени.
В последнее время постоянно расширяется спектр лечебных аллергенов для пероральной
иммунотерапии, в том числе пыльцой берёзы, луговых трав, злаков, аллергеном клеща
домашней пыли. Попытка проведения подъязычной иммунотерапии аллергеном кошки
оказалась неэффективной.
7. Лечение гистаглобулином
Лечение гистаглобулином в настоящее время применяется почти исключительно при
хронической рецидивирующей крапивнице, при невозможности проведения этиологической
диагностики, противопоказаниях к ИТА. Известно несколько схем применения гистаглобулина
у взрослых. Препарат вводят подкожно, начиная с 1 мл, затем по 2 мл 1 раз в 3 дня, 4–10
инъекций на курс лечения. Наиболее эффективной является следующая схема лечения:
первоначально подкожно вводят по 0,1 мл гистаглобулина, ежедневно увеличивая дозу на 0,1 мл
до 1,0 мл, затем через сутки вводят 1,5 мл препарата, а впоследствии делают 3 инъекции по 2 мл
1 раз в 3 дня. При необходимости курсы лечения могут повторяться через 2 месяца. Детям
назначают 4–6 инъекций; 1 инъекция в 4–7 дней. Детям до 3-х лет вводят 0,1 мл препарата в
возрастающих дозах до 0,5 мл, детям от 3 до 5 лет – с 0,25 мл до 1 мл, детям старше 5 лет – с 0,5
мл до 1,5 мл.
Гистаглобулин сухой
(Histaglobulinum siccum) выпускается в виде cухого вещества для
инъекций в ампулах по 5 штук в упаковке в комплекте с растворителем. Одна ампула препарата
содержит 12 мг иммуноглобулина человека и 0,2 мкг гистамина дигидрохлорида.
140
8. Тестовые вопросы по разделу «Аллергология»
1.При каких заболеваниях в основе патогенеза лежит аллергическая гиперреактивность?
1. поллиноз
2. крапивница
3. хронические неспецифические заболевания легких
4. гиперплазия тимуса
5. сахарный диабет
2. Механизмы IgE-опосредованной гиперчувствительности лежат в основе:
1. бронхиальной астмы
2. аутоиммунной гемолитической анемии
3. контактного дерматита
4. экзогенного аллергического альвеолита
5. реакции Манту
3. Механизмы не IgE-опосредованной гиперчувствительности лежат в основе:
1. сывороточной болезни
2. гемолитической болезни новорожденного
3. контактного дерматита
4. туберкулиновой реакции
5. отека Квинке
4. Какие препараты относятся к базисной противовоспалительной терапии при астме:
1. недокромил натрия
2. кромогликат натрия
3. ингаляционные кортикостероиды
4. бета-2 адреномиметики короткого действия
5. Какие провокационные аллергические пробы целесообразно проводить при аллергических
контактных дерматитах?
1. ингаляционные
2. интраназальные
3. конъюнктивальные
4. аппликационные
5. внутрикожные
6. Проявления атопического дерматита чаще провоцируются:
1. холодной погодой
2. горячей водой
3. расчесыванием
4. пищевыми аллергенами
5. инфекциями
7. Характерными признаками при сенсибилизации бытовыми аллергенами является:
1. умеренная эозинофилия
2. аллергические проявления появляются, как правило, весной