ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8325
Скачиваний: 20
30
Глава
при аномалиях развития носа, уха и шеи
31
каутера. После проведения каутера до заднего конца раковины его
извлекают из ткани в раскаленном состоянии, т. е. до отключения
тока.
При гипергеиезии вследствие увеличения костного остова прово-
дят подслизистую конхотомию (рис. 19). Анестезию дикаином допол-
няют инъекцией 2—3 мл 0,5% раствора новокаина в толщу ракови-
ны. Методика подслизистой конхотомии заключается в следующем.
Производят дугообразный разрез до кости по переднему краю рако-
вины, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и ре-
зецируют кость, после чего слизистую оболочку фиксируют неболь-
шим тампоном к латеральной стенке носа. При прилежании носовой
раковины к перегородке носа для резекции ее заднего отдела разрез
удлиняют кзади, чтобы облегчить вмешательство. В послеоперацион-
ном периоде при правильно проведенной операции не образуется си-
нехий. Важно подчеркнуть, что при подслизистых вмешательствах
почти полностью сохраняются слизистая оболочка с ее мерцательным
эпителием и все ее физиологические функции, восстанавливаются
конфигурация полости носа и оптимальный физиологический «ре-
жим».
Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при
ее аномалии мало чем отличается от описанной выше. Показанием
к операции служит не только увеличение костного остова раковины,
но и другие формы гипергенезий, в связи с чем в ряде случаев уда-
ляют не только костную часть, но и мягкие ткани, сохраняя при
этом нетронутой слизистую оболочку верхнего отдела полости носа,
При аномалиях полости носа производят операции, направленные
на улучшение носового дыхания и обоняния. Существующие подсли-
зистые операции в полости носа не всегда удовлетворяют хирургов.
Некоторые из этих вмешательств довольно сложны, что требует от
ринохирурга достаточно высокой квалификации.
Основная трудность при проведении операции возникает в момент
отслаивания слизистой оболочки в связи с вариабельностью формы
нижней носовой раковины. Форма ее изменяется в широких преде-
лах, при этом часто встречаются резкие изгибы во фронтальной
плоскости, которые мешают продвижению распатора. В связи с этим
отсепаровка слизистой оболочки становится затруднительной, особен-
но в задних отделах полости носа. Учитывая указанное выше, можно
в ряде случаев изменить технику подслизистой резекции нижней
носовой раковины (рис. 20).
Производят «контурный» разрез слизистой оболочки до кости. Ли-
ния разреза повторяет очертания нижнего и переднего краев носо-
вой раковины. Для разреза используют узкий скальпель. Разрез про-
водят в направлении сзади наперед, поскольку это позволяет сохра-
нить «сухим», а следовательно, и хорошо обозримым операционное
поле. Затем отсепаровывают слизистую оболочку носовой раковины
снизу вверх, откидывают лоскут слизистой оболочки вверх, к сред-
ней носовой раковине (рис. 20, а). Резецируют часть носовой рако-
16- Операционное поле при вмешательстве по поводу гипергенезий средней
носовой раковины и закрытой обонятельной щели (микрофото).
17.
Удаление решетчатой буллы.
вины ножницами или специальным конхотомом. Носовую раковину
удаляют вместе с латерально расположенной частью слизистой обо-
лочки. Слизистой оболочкой закрывают раневую поверхность на ос-
тавшейся части носовой раковины. Тампонаду полости носа проводят
с помощью зеркала Киллиана, бранши которого защищают слизистую
оболочку от смещения. Тампон извлекают на 2-е сутки после опе-
рации. Этот вариант подслизистой резекции нижней носовой ракови-
ны имеет достоинства, присущие подслизистым вмешательствам..
Вместе с тем в техническом отношении он проще.
Операции при дисгенезиях
Дисгенезия характеризуется неправильным развитием некоторых
морфологических элементов полости носа с изменением их формы и
соотношения с другими образованиями. К данной аномалии относят
«оттопыренную» носовую раковину, а также искривленную в пе-
реднем отделе, S-образно искривленную и прилегающую к носовой:
перегородке (рис. 21). При этом требуются различные операции.
Смещение носовых раковин
Путем смещения носовых раковин обеспечивают носовое дыхание и
лучшее поступление воздуха к обонятельной области носа (рис. 22).
После местной анестезии носовую раковину (среднюю, нижнюю) от-
тесняют к латеральной стенке полости носа с помощью удлиненных
бранш зеркала Киллиана. При невозможности сместить носовую ра-
ковину удлиненным расширителем, целесообразно применить такой
прием: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей
32
Глава I!
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
33
18.
Подслизистая гальванокаустика при
гипергенезии нижней носовой рако-
вины, а—в — этапы операции.
.длине и надламывают ее у
места
прикрепления
путем
приподнима-лия кверху. После этого ее легче оттеснить латерально.
Латеропозицию сегмента средней носовой раковины можно произ-
вести по методике, предложенной Б. В. Шеврыгиным и М. К. Маню-
ком (1981). После анестезии ножницами Штруйкена разрезают но-
жовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшего ис-
кривления (рис. 23). Затем браншами зеркала Киллиана оттесняют
искривленный сегмент носовой раковины латерально и вводят между
ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При ис-
кривлении переднего отдела носовой раковины операцию надо до-
лолнить надсечкой у места прикрепления носовой раковины, что
обеспечивает большую ее; мобильность.
Операции при атрезиях и синехиях полости носа
При врожденной атрезии и синехиях полости носа часто нарушается
не только носовое дыхание, но и обоняние. Атрезии могут локализо-
ваться в различных отделах полости носа, но врожденные чаще бы-
вают в области хоан.
Хирургическое вмешательство по поводу атрезии носовой полости
чаще всего заключается в следующем. Костные атрезии иссекают
подслизисто. Так, при атрезии в области грушевидного отверстия
производят подслизистое иссечение кости по его краю. При прове-
дении хирургических вмешательств стремятся добиться того, чтобы
19.
Подслизистая конхотомия при ги-
пергенезии нижней носовой раковины.
струя воздуха проходила по
своему физиологическому руслу с
максимальным подъемом вверх к
обонятельной области, поскольку создание канала только по дну
полости носа не достигает цели. Вместе с тем стремятся освободить
естественные отверстия околоносовых пазух от спаек с целью
улучшения их физиологических функций.
Синехии могут быть в переднем, среднем и заднем отделах полости
носа. При небольших синехиях их рассекают ножницами или скаль-
пелем, причем разрез проводят снизу вверх. По окончании операций
в полость носа можно ввести отмытую рентгеновскую пленку, выре-
занную с таким расчетом, чтобы верхний отдел ее можно было ввес-
ти между средней носовой раковиной и носовой перегородкой, а ниж-
ний — установить на дне полости носа.
При массивных сращениях для получения широкого просвета по-
лости носа не только рассекают синехии, но и удаляют нижнюю и
при необходимости среднюю носовую раковины, а иногда производят
и подслизистую резекцию перегородки носа.
20. Вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины при ее анома-
лии (гипергенезия).
а — резекция после отслойки слизистой оболочки; б — вид боковой стенки носа
после резекции.
3 Атлас оперативной оториноларингологии
34
Глава
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
35
Операции при атрезии хоан
Атрезия хоан может быть односторонней или двусторонней, полной
или неполной, костной, перепончатой (соединительнотканной), хря-
щевой или смешанной, когда костная ее часть в виде кольца нахо-
дится на периферии, а соединительнотканная — посередине. Если
мембрана, закрывающая хоану, костная, то долотом делают окно,
расширяют его острой ложкой и вводят резиновую трубку, которую-
удаляют на 8-й день после операции.
При врожденной костной атрезии хоан, если кость слишком тол-
стая, ее буравят сверлом в нескольких местах и отверстия некоторое
время держат открытыми при посредстве введенных в них дренаж-
ных трубок или тампонов. Сформированное отверстие можно расши-
рить пилой, долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения
иссекают. Через вновь созданные хоанальные отверстия в носоглот-
ку вводят резиновые трубки и фиксируют их с помощью тампонады
полости носа. Тампоны располагают вокруг трубок. Трубки остаются
в хоанах 10—15 дней, а иногда и дольше.
У новорожденных атрезия хоан часто бывает перепончатой, по-
этому ее устраняют путем прокола заслонки с последующим расши-
рением острой ложкой. Во избежание рецидива вставляют дренажи
(трубки из гетерогенной брюшины, фторопласта, резины и др.). При
массивных атрезиях внутриносовые операции: часто бывают неэф-
фективны. В этих случаях применяют операции с наружным досту-
пом и с использованием приемов пластики.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ И КИСТАХ СПИНКИ НОСА
Операции при свищах и кистах данной локализации не представля-
ют особых затруднений: они сводятся к возможно раннему иссечению*
кисты или свища (рис. 24). В случае развития воспалительных из-
менений в области свища или кисты наружного носа операцию про-
водят после стихания воспалительных явлений (И. Л. Кручинина).
Свищ может быть у входа в нос, у основания подвижной перегородки
носа, иногда в виде точечного отверстия, из которого при надавливании
выделяется гной. В имеющееся на носовой перегородке точечное
отверстие вводят йодолипол или другое рентгеноконтраст-ное
вещество и при рентгенологическом исследовании выявляют свищ
перегородки носа, заканчивающийся обычно небольшим расширением.
Свищ удаляют вместе с кусочком четырехугольного хряща.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСТОПИЯХ
Под дистопией понимают развитие отдельных анатомических образо-
ваний полости носа в необычном для них месте. Операции произво-
дят при буллезной средней носовой раковине, придатке перегородки
носа и других аномалиях развития (рис. 25-).
21.
Операционное
поле
при
устранении
дисгенезии правой средней носовой раковины,
прилегающей
к
перегородке
носа
(микрофото).
4 А
22. Смещение нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа
при ее аномалии.
а — нижняя носовая раковина до операции; б — перелом основания раковины и
смещение ее; в — вид после операции.
23.
Смещение сегмента средней
носовой раковины при искривленном переднем отделе ее.
а, б — этапы операции; в — средняя носовая раковина после операции.
36
Глава It
Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи
37
Подслизистая резекция буллезной средней
носовой раковины
Выбор методики операции определяется состоянием полости буллы
(наличие гноя, воспаление и др.), ее размером и пр. При булле
небольших размеров (рис. 26) пневматизированную часть удаляют
целиком. После анестезии скальпелем делают вертикальный разрез
слизистой оболочки по передненижней поверхности пневматизиро-
ванной части носовой раковины до кости. Слизистую оболочку от-
слаивают от кости, обнажая таким образом буллу. При неблагопри-
ятных анатомических соотношениях в области хирургического вме^-
шательства (узость полости носа, искривление перегородки носа
и пр.) стремятся продлить разрез кзади. Применение оптических
средств позволяет визуально контролировать дальнейший ход опера-
ции. Вылущенную буллу удаляют целиком. Слизистую оболочку фик-
сируют тампоном к латеральной стенке полости носа. При этом вос-
станавливают нормальную конфигурацию переднего конца средней
носовой раковины, обращая особое внимание на состояние обонятель-
ной щели.
Костно-пластическая операция при буллезной
средней носовой раковине
После местной анестезии скальпелем производят вертикальный раз-
рез слизистой оболочки до кости по передненижней поверхности
аневматизированной части средней носовой раковины. Слизистую
оболочку отслаивают от кости распатором, обнажая таким образом
буллу. Костную стенку буллы разрезают в сагиттальной плоскости,
несколько отступя от средней линии в одну или другую сторону,
в зависимости от формы буллы и соотношения ее поверхности с
рельефом среднего носового хода и носовой перегородки. Большую
часть костной стенки буллы удаляют, а оставшуюся меньшую часть
дополнительными разрезами моделируют, стараясь придать ей форму
нормальной средней носовой раковины, и укутывают лоскутом сли-
зистой оболочки. Последнюю фиксируют марлевым валиком и про-
изводят рыхлую тампонаду носовой полости. Буллу можно удалить
целиком, а слизистую оболочку фиксировать тампоном к латеральной
стенке носа (рис. 27, 28).
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ УХА
Из всех соответствующих классификаций аномалий развития уха
наиболее соответствует сущности рассматриваемой патологии «син-
дром первой и второй жаберных дуг». В этот синдром входят пора-
жения наружного и среднего уха, лицевые дисплазии, симптомы
глазницы.
25.
Булла средней носовой раковины.
Локальные поражения наружного и среднего уха включают в се-
бя: 1) придатки уха; 2) врожденные ушные фистулы; 3) аномалии
ушных раковин; 4) врожденные пороки развития наружного и сред-
него уха. Эта группа поражений характеризуется повреждениями, за-
хватывающими ушную раковину, наружный слуховой проход и эле-
менты среднего уха.
Помимо этих локальных поражений, имеется группа заболеваний,
при которых повреждения органа слуха являются лишь частным, по-
рой второстепенным синдромом, — так называемые челюстно-лицевые
дисплазии (синдром Францишетти — Клайна).
Хирургическая помощь при данной форме патологии имеет два
основных направления: 1) устранение анатомических нарушений и
косметических недостатков; 2) функциональная пластика при зву-
копроводящей тугоухости.
При комбинации анатомических нарушений с функциональными
наиболее целесообразны такие виды хирургических вмешательств, ко-
торые дают одновременно оптимальный функциональный и космети-
ческий эффект.
Хирургическое лечение придатков уха
Ушные придатки могут быть самостоятельным видом поражения или
сопутствовать врожденным порокам развития наружного и среднего
уха, могут быть одиночными и множественными, содержать довольно
значительные хрящевые включения или быть мягкотканными. Рас-
24.
Иссечение свища спинки носа.
полагаются они в области козелка и вокруг слухового прохода или