ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8321
Скачиваний: 20
Глава (
рый придает ей направление, а ИВЛ зависит от конструктивных осо-
бенностей ларингоскопа, его размера и расположения относительно
дыхательных путей. При этом струя проходит в трахею через опе-
рационное поле, что грозит забросом в легкие частиц удаляемых
тканей и крови. При эндотрахеальной инжекционной ларингоскопии
формирование струи дыхательной смеси происходит внутри диффу-
зора инжектора, находящегося в трахее, поэтому ИВЛ происходит
независимо; от ларингоскопа.
Изложенное позволяет считать инжекционную вентиляцию легких
при прямой ларингоскопии универсальной и рекомендовать ее для
широкого использования в клинике. Исключение составляют дети
моложе 5—6 лет, интубация трахеи у которых нежелательна из-за
опасности развития постинтубационного ларинготрахеита.
С успехом можно применять также безынтубационную инжекци-
онную ИВЛ, но для этого требуется соблюдение ряда условий.
1. Совмещение продольных осей клинка ларингоскопа и трахеи,
что должно быть произведено быстро из-за отсутствия у больного
самостоятельного дыхания.
2. Обеспечение проходимости клинка ларингоскопа при использо
вании массивных инструментов, препятствующих формированию
струи дыхательной смеси.
3. Четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога, по
зволяющая своевременно прервать ИВЛ на время удаления из гор
тани мелких опухолей, инородных тел и крови.
4. Наличие ларингоскопа с замкнутым трубчатым клинком, спо
собным служить диффузором.
Для безопасного и эффективного применения обеих методик ин-
жекционной ИВЛ необходимо постоянно поддерживать проходимость
дыхательных путей.
Трахеобронхосконию необходимо выполнять под наркозом. Оправ-
данием для исключений, с нашей точки зрения, могут быть абсолют-
ные показания при отсутствии анестезиолога и дыхательного брон-
хоскопа.
Основные принципы анестезиологического
обеспечения при неотложных состояниях в
ЛОР-хирургии
Острый стеноз гортани
Острый стеноз гортани — полиэтиологический синдром, при котором
требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных пу-
тей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже
коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне не-
благоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомотор-
ное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про-
23
Общее
обезболивание в оториноларингологии
ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной
операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев
врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больного,
сознавая, что при наличии времени и необходимых условий можно
было бы восстановить проходимость дыхательных путей без на-
рушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в
этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в
возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В
зависимости от состояния больного и срочности действий ларин-
госкопию проводят под наркозом или без него. Если больной в со-
знании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз
•сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а
также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необ-
ходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират
натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипокси-
ческими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и
атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную непо-
движность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения
вмешательства, а также исключают возможность развития ларинго-
спазма.
Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубо-
ких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных пу-
тей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немед-
ленно после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев,
когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам
стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо
ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубу-
сом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться
двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при
отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза,
тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси
при подведении тубуса к области сужения, например при большой
опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости ды-
хательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее наклады-
вают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспе-
чивая максимум удобств для хирурга.
При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эн-
доларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методи-
кой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную
инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларин-
госкопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда,
давая возможность произвести несколько принудительных вдохов.
После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела го-
лосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усилен-
ной струей кислорода, постепенно снижая ее давление.
Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тя-
желого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-
22
Глава I"
кальным средством экстренного восстановления проходимости дыха-
тельных путей в этом случае является введение миорелаксантов с
последующей ИВЛ. Больному, находящемуся в сознании, целесооб-
разно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце.
После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглот-
ку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оро-
сить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ
в подобных случаях также является безынтубационная инжекцион-
ная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые
мероприятия без дополнительного раздражения гортани. В случае
рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миоре-
лаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие
рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успе-
хом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно
фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после вве-
дения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с при-
нудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая само-
стоятельное дыхание под наркозом. Нецелесообразно для ликвида-
ции ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы,
атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного
действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани,
которая не имеет м-холинорецепторов.
Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения
Все хирургические вмешательства при рассматриваемой патологии
необходимо производить под общим наркозом с миорелаксантами и
ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. ИВЛ в режиме
умеренной гипервентиляции, которую в ряде случаев продолжают
после окончания операции на несколько часов и даже суток, являет-
ся одним из самых эффективных средств лечения отека мозга. Па-
раллельно необходимо проводить сложную комплексную интенсив-
ную терапию для усиления действия ИВЛ и борьбы с интоксика-
цией. Несомненно, что это выполнимо лишь в отделении реанима-
ции или интенсивной терапии, имеющем соответствующее лечебное
и контрольно-диагностическое оборудование, а также подготовлен-
ный персонал. Для проведения наркоза во время операции следует
рекомендовать препараты, снижающие внутричерепное давление и
маловлияющие на паренхиматозные органы. Для вводного наркоза
наилучшими являются седуксен и оксибутират натрия, хотя возможно
использование небольших доз барбитуратов. Для поддержания
наркоза методом выбора является НЛА с закисью азота и кислоро-
дом. Можно использовать фторотан, а применение эфира как пре-
парата, повышающего внутричерепное давление, может быть только
вынужденным.
ГЛАВА
Операции при
аномалиях развития носа,
уха и шеи
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ
НАРУЖНОГО НОСА
Деформации наружного носа по их виду делятся на пять основных
групп [Михельсон Н. М. и др., 19651: 1) западение спинки носа
(седловидный нос); 2) длинный нос; 3) горбатый нос; 4) комбини-
рованные деформации (длинный и горбатый нос); 5) деформации
концевого отдела носа.
В области кончика носа встречается вдавление вследствие рас-
хождения медиальных ножек и крыльных хрящей, один из которых
может выступать больше кпереди и хорошо прощупываться. Наблю-
даются также асимметрия носовых отверстий, дермоидные кисты и
свищи спинки носа. Нередки комбинированные нарушения развития
наружного носа и его полости (рис. 4).
При операциях на наружном носе (устранение западения спинки
носа и др.) наиболее часто применяют разрез «птичкой» на кончике
носа (рис. 5). При внутриносовом подходе используют различные
разрезы. Так, при устранении горбатого носа, помимо разрезов со
стороны кожи кончика носа, применяют разрез со стороны слизистой
оболочки (рис. 6).
Западение спинки носа может быть в костном, хрящевом либо в
том и другом отделах. Для устранения западения спинки носа чаще
используют моделированный хрящевой трансплантат-вкладыш
(рис. 7).
Мнения о разрезе и технике операции при длинном носе разноре-
чивы. Поскольку в этих случаях всегда бывает удлинена и перего-
родка носа, удаляют сегмент из подвижной части перегородки и уко-
рачивают нос за счет хрящевого отдела (рис. 8), нередко дополняют
операцию наружными разрезами и иссечением избытков кожи.
При горбатом носе после разреза и отслоения тканей спиливают
пилочкой горб вместе с надкостницей (рис. 9) и срезают скальпелем
хрящ. Для укорочения кончика носа предложен ряд операций. Так.
при выстоянии его вперед делают горизонтальный разрез и иссекают
24
2
26
Главе IF
Операции
при аномалиях развития носа, уха и шеи
27
куски хряща (рис. 10). Хрящ кончика носа можно иссечь по Рауэру,
предварительно подняв лоскут кожи (рис. 11). Для уменьшения ши-
рины хрящевой части носа могут быть использованы операции Вей-
ера (рис. 12) и другие (рис. 13).
Во всех случаях при операциях, производимых на носе, учитывают
каноны гармонии, антропометрические данные строения черепа, лица,
носа (рис. 14). После операции на нос накладывают моделирующую
фиксирующую повязку (рис. 15).
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ
ПОЛОСТИ НОСА
Чаще встречаются аномалии развития носовых раковин, объем кото-
рых бывает изменен, что приводит к нарушению основных физиоло-
гических функций носа.
Показаниями к хирургическим вмешательствам при аномалиях
развития полости носа являются: 1) нарушение одной или несколь-
ких функций носа; 2) воспалительные заболевания среднего уха;
3) воспалительные заболевания придаточных пазух носа; 4) нару-
шение слуха без признаков воспаления среднего уха; 5) хрониче-
ские воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Про-
тивопоказаниями к операциям, хотя и временными, являются: острый
средний отит, острые воспалительные заболевания верхних дыхатель-
ных путей, ангина, фурункул носа и фурункулез, инфекционные за-
болевания, диабет, заболевания крови, активная форма туберкулеза.
Операции проводят преимущественно под местной анестезией.
Операции при гипергенезиях
Гипергенезия носовой раковины — это избыточное ее развитие, в ос-
новном за счет костного остова. Операция показана при нарушении
носового дыхания и обоняния вследствие сужения носовых ходов
(рис. 16). При ограниченной гипергенезии следует удалять лишь из-
быточную ткань, чаще локализующуюся на переднем конце носовой
раковины.
Большая решетчатая булла имеет вид округлого образования, за-
полняющего просвет среднего и отчасти нижнего носовых ходов
(рис. 17). Средняя носовая раковина при этом сдвинута в сторону
перегородки носа или скрыта указанными образованиями; при ги-
пергенезии крючковидного отростка наблюдается деформация перед-
него отдела средней носовой раковины.
При ограниченной гипергенезии, обусловленной гиперплазией мяг-
ких тканей, иногда бывает достаточно произвести подслизистую галь-
ванокаустику носовых раковин (рис. 18). После местной анестезии
тонкий игольчатый каутер прикладывают к переднему концу носовой
раковины, а затем вводят в ее толщу. Предварительное подслизистое
введение новокаина в значительной степени облегчает проведение
4. Аномалии развития носа.
а — «хобот»; б — придаток С «хобот») перегородки носа
(
микрофото).
Разрез «птичкой» по Рауэру.
€.
Внутриносовой разрез при горбатом носе.
7.
Операция по устранению западения спинки
носа.
8.
Операция при длинном носе.
28
Глава II
Операции
при аномалиях развития носа, уха и шеи
9. Операция при горбатом носе.
а — /разрез и отслойка мягких тканей; б —
линия резекции носовых косточек.
10. Операция по укорочению-
кончика носа.
13.
Больной до (а) и после (б)
операции по укорочению кончика носа.
11.
Операция по Рауэру.
14.
Полость носа и носоглотки.
а — при брахицефалическом строении черепа; б — при долихоцефалическом.
12.
Операция по Вейеру.
15.
Моделирующая, фиксирующая повязка.