Файл: Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii.pdf

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

375

Глава VII

пературы —196 °С, фиксируют в течение 5—10 с на каждом участке

гипертрофированной  лимфаденоидной  ткани; криовоздействие  пре-

кращают, когда  зона  замораживания  занимает  почти  всю  гранулу.

В течение одного сеанса на задней стенке глотки замораживают 4—

6 гранул, при  криовоздействии  па  боковой  столб — не более 2—

3 участков. Криовоздействие  осуществляют  двухцикловым  методом

[Потапов  И. И., Тарлычева  Л. С., Рудня  П. Г., 1973]. Н. А. Преобра-

женский  и  соавт. (1976) применяют  большую  экспозицию  замора-

живания — до 1 мип.

При введении охлажденного инструмента в полость рта образуются

пары  конденсированного  воздуха, которые  препятствуют  осмотру

задней  стенки  глотки; пары  рассеиваются, если  больной  не  задержи-

вает дыхание.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к   р   и   о   з   о   н -

д  а  м  и. Размер  наконечника  не  должен  превышать  величину  гипер-

трофированного участка лимфаденоидной ткани.

Криозонд, охлажденный  в  жидком  азоте, фиксируют  на  заданном

участке; примороженный  в  ткани  криозопд  удаляют  после  оттаива-

ния. Количество аппликаций  во  время  одного  сеанса аналогично  ука-

занному  при  работе  аппликатором [Шеврыгип  Б. В., Никулина  Л. М.,

1972].

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к   р  и   о   р   а   с -

пылителями. Распыление  хладоагента (жидкий  азот, жидкий

кислород) на  заданную  зону  осуществляют  в  течение 5—20 с. Во

время  операции  иглу  криораспылителя  располагают  на  расстоянии

5—15 мм  от  зоны  воздействия [Рудня  П. Г., Тарлычева  Л. С., 1976,

1977].

Криовоздействие
при хроническом субатрофическом фарингите

М е т о д и к а  

л о к а л ь н о г о  

з а м о р а ж и в а н и я  

к р и о р а с -

пылителя  м  и,  к  р  и  о  з  о  н  д  а  м  и  и  криоаплл  и  к  а  т  о  р  о  м.

Локальную  гипотермию  распылением  хладоагента  па  слизистую  обо-

лочку  осуществляют  в  течение  1  —  2  с.  Криомассаж  охлажденным

инструментом  проводят  путем  быстрых  касаний (не  более 1 с) сли-

зистой  оболочки  задней  стенки  глотки. Во  время  одного  сеанса  про-

водят 6—9 аппликаций в шахматном порядке.

У  больных  гипертрофическим  фарингитом  замороженные  участки

лимфаденоидной  ткани  приобретают  белую  окраску  и  уплощаются.

После оттаивания они становятся гиперемированными и набухшими,

а  слизистая  оболочка  задней  стенки  глотки  выглядит  слегка  отечной.

Через  сутки  на  месте  криовоздействия  появляется  некротический  на-

лет. Отторжение  некротических  масс  наступает  через 5—7 дней. На

месте  разрушенной  гранулы  образуется  малозаметный  рубец  более

бледной окраски, чем окружающие ткани.

Операция  не  нарушает  общее  состояние  больного, у  большинства

из  них  она  проходит  безболезненно; в  послеоперационном  периоде

болевые  ощущения  в  глотке  незначительные, у  большинства  боль-

ных температура тела остается нормальной. Если после одного сеанса

криовоздействия  гипертрофированные  участки  лимфаденоидной

ткани не были разрушены полностью, проводят повторные сеансы

с интервалом не менее недели.

В  результате  лечения  у  больных  исчезают  боли  в  горле  при  гло-

тании  и  различные  парастезии. Рефлекторные  реакции  сердечно-со-

судистой  системы, возникающие  у  некоторых  больных  в  результате

обострения  хронического  фарингита, после  локального  заморажива-

ния обычно не наблюдаются.

У  больных  с  субатрофическим  и  атрофическим  фарингитом  крио-

воздействие  в  течение 1 с  приводит  только  к  гиперемии  слизистой

оболочки. Воспалительные  явления  исчезают  через  сутки, некроз  не

развивается. Рекомендуется  проведение 3—8 сеансов  криовоздейст-

вия с интервалом 3—4 дня.

В результате  лечения внешний вид слизистой оболочки существен-

но  не  изменяется, однако  парастезии, боли  в  горле  при  глотании,

сухость, кашель  исчезают  у  большинства  больных, что, по-видимому,

обусловливается  улучшением  трофики  слизистой  оболочки (стиму-

лирующее  действие  низкой  температуры) и  понижением  чувстви-

тельности нервных окончаний.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА

Криовоздействие  является  методом  выбора  при  лечении  различных

форм  хронического  ринита (вазомоторный, гипертрофический, суб-

атрофический  и  атрофический), а  также  при  полипозе  носа  и  носо-

вых кровотечениях.

Криовоздействие  у  больных  с  заболеваниями  полости  носа  осуще-

ствляют  преимущественно  амбулаторио. Криооперации  производят

после  поверхностной  анестезии  обезболивающими  растворами (при

отсутствии  противопоказаний  в  сочетании  с  раствором  адреналина);

при  подслизистом  криовоздействии  пользуются  инфилътращгоппой

анестезией.

Локальное  замораживание  в  полости  носа  осуществляют  криоап-

пликатором  с  круглыми (длиной 50, 70, 90 мм  и  диаметром

?>

мм)  п

заостренными (размеры  те  же) наконечника  ми. криопрпбором

А. И. Шалышкова, криозондами  со  сменными  наконечниками  и  крио-

распылнтелямн, работающими  как  на  жидком  азоте, так  и  па  кис-

лороде.

Для  защиты  кожи  входа  в  нос  применяют  воронкообразные

тубусы.

374

76

Глава VII

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

377

Криовоздействие
при вазомоторном и гипертрофическом ринитах

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о а п п л и -

катором. В  полость  носа  вводят  тубус, через  просвет  которого

проводят  охлажденный (—196 °С) наконечник  аппликатора  и  фик-

сируют  его на медиальной поверхности носовой  раковины в течение

30—60 с. По  истечении  экспозиции  замораживания  наконечник  уда-

ляют  из  полости  носа. После  оттаивания  замороженного  участка  про-

водят второй цикл криовоздействия [Потапов И. И. и др., 1973].

Для  подслизистого  криовоздействия  применяют  наконечники  ана-

логичных размеров  с  заостренным  концом. Охлажденный наконечник

вводят в гипертрофированный участок  раковины на глубину 4—

6 мм. Операцию  проводят  двухцикловым  методом  с  экспозицией  за-

мораживания 30—60 с в каждом цикле.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о п р и -

бором А. И. Шальн икова. В качестве хладоагента применяют

сжиженную  углекислоту. Локальному  замораживанию  последова-

тельно  подвергают  заднюю, среднюю  и  переднюю  трети  каждой  но-

совой  раковины  с  экспозицией  3  мин  в  каждой  зоне  [Дайняк  Л.  Б.,

Загорянская М. Е., 1973].

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о р а с -

пылителями. При  орошении  слизистой  оболочки  носовых  рако-

вин  иглу  распылителя  устанавливают  на  расстоянии 5—10 мм  от

зоны  замораживания. Экспозиция  замораживания 15—60 с. Приме-

няют  методику  двухциклового  криовоздействия [Рудня  П. Г., Тар-

лычева  Л. С., 1976, 1977]. П. Г. Вайшенкер  и  соавт. (1979) приме-

няют экспозицию замораживания до 120 с.

После  криовоздействия  носовые  раковины  становятся  гиперемиро-

ванными  и  набухшими, носовые  ходы  резко  суживаются  и  носовое

дыхание  ухудшается. Через  сутки  на  поверхности  раковины  появля-

ется  толстый  желеобразный  налет  бледно-желтого  цвета, который

можно  легко  удалить пинцетом. Налет, образующийся в последующие

дни, более  тонкий, легко  отделяется  самостоятельно. Реактивные  яв-

ления  в  полости  носа  исчезают  к 7—12-м  суткам. Орошение  слизи-

стой  оболочки  раковин  приводит  к  развитию  более  поверхностного

некроза. При  подслизистом  криовоздействии  реактивные  явления  вы-

ражены  незначительно, а  налет  образуется  только  на  месте  введения

охлажденного наконечника.

В  результате  криовоздействия  носовые  раковины  уменьшаются  в

размере  и  восстанавливается  носовое  дыхание. При  недостаточном

эффекте лечения сеанс криовоздействия можно повторить через 4—

6 нед. После  операции  состояние  больных  остается  удовлетворитель-

ным, температура  тела  не  повышается. Большинство  больных  сохра-

няют трудоспособность.

У  больных  с аллергической  формой  вазомоторного  ринита  в  после-

операционном периоде проводят общую и местную гипосенсибилизи-

рующую  терапию, в  том  числе  антигистаминными  препаратами

внутрь, в  виде  инъекций  и  путем  внутриносового  электро- и  фоно-

фореза и кортикостероидами в виде инъекций и фонофореза.

Сопоставляя  эффект  локального  замораживания  в  результате  при-

менения  различных  криоинструментов, следует  отметить, что  более

глубокий  некроз  развивается  при  использовании  хирургического

криоаппликатора.

Ценной  особенностью  метода  локального  замораживания  является

восстановление  функции  мерцательного  эпителия  после  операции.

а  также  отсутствие  синехий, которые  нередко  возникают  после  галь-

ванокаустики и конхотомии.

Методика  и  результаты  локальной  гипотермии  при  субатрофиче-

ском  и  атрофическом  ринитах  аналогичны  указанным  при  хрониче-

ском субатрофическом и атрофическом фарингитах.

Криовоздействие при полипозе носа

У  больных  с  полипозом  носа  Криовоздействие  используют  для  крио-

экстракции  полипов, а  также  для  разрушения  мелких  полипов  и  по-

липозно-измененной слизистой оболочки.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о а п -

пликатором. Локальное  замораживание  осуществляют  криоап-

пликатором  с  круглыми  и  заостренными  наконечниками  длиной 50.

70, 90 мм  и  диаметром 3 мм. Целесообразно  предварительно  произ-

вести  полипотомию  носа, а  Криовоздействие  осуществить  на 4—5-е

сутки  после  операции (время, необходимое  для  стихания  реактивных

явлений  в  полости  носа). Охлажденный  наконечник  вводят  в  полость

носа  через  воронкообразный  тубус  и  фиксируют  на  мелких  полипах,

остатках  полипозной  ткани  или  полипозно-измененной  слизистой  обо-

лочке  носовых  раковин в  течение 30—90 с. По  истечении экспози-

ции  замораживания  наконечник  удаляют  из  полости  носа; после  от-

таивания  замороженной  ткани  производят  второй  цикл  криовоздей-

ствия.

При противопоказаниях к полипотомии носа  (нарушение сверты-

вания крови, высокое артериальное давление или другие заболева-

ния,   препятствующие   хирургическому   лечению)    ограничиваются

только   криовоздействием.   Охлажденный   наконечник   аппликатора

•фиксируют на ножке полипа, а если это не удается, то на его по-

верхности или погружают в толщу полипа. Экспозиция заморажива-

ния 60—120 с. Пользуются  методикой двухциклового  криовоздей-

ствия.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о з о н -

д а м и (криоэкстракция). Мелкие полипы и остатки полипозной ткани

удаляют криозондом на 4—5-е сутки после полипотомии. Охлажденный

криозонд  вводят  в  полость  носа  до  полного  соприкосновения

с

тканью, подлежащей  удалению; через 5—10 с  производят  тракцию

криозондом и удаляют из полости носа ткань, примороженную к

Глава VIF

наконечнику криозонда. После криополипэктомии тампонаду носа

обычно  не  производят, так  как  операция  протекает  почти  бескровно.

При  необходимости  сеансы криовоздействия повторяют с интервалом

не менее 7 сут [Басихина Т. И., 1971].

M e   т о   д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о р а с -

пылителями. Локальное  замораживание  осуществляют  криорас-

пылителями, работающими  на  жидком  азоте  и  кислороде. Хладоагент

наносят  на  полипозно-измененную  слизистую  оболочку  носовых  ра-

ковин в течение 30—60 с. Применяют двухцикловую методику.

При  замораживании  полипов  или  остатков  полипозной  ткани  ап-

пликатором  крионекроз  завершается  через 6—8 сут  после  вмешатель-

ства. Если  во  время  операции  производят  замораживание  ножки  по-

липа, то  он  отторгается  полностью; замораживание  полипа  с  поверх-

ности  чаще  приводит  к  частичному  его  разрушению.  В  этих  случаях

производят  повторное  криовоздействие. Отторжение  некротической

ткани  протекает  бескровно. Повторные  сеансы  криовоздействия  ап-

пликатором следует производить с интервалом не менее 2—3 нед.

Сочетание  хирургического  вмешательства  с  криовоздействием  при-

водит  к  наиболее  полному  удалению  полипозной  ткани  из  полости

носа, что  создает  условия  для  свободного  носового  дыхания, способ-

ствует  снижению  вазомоторных  явлений. После  локального  замора-

живания у большинства больных рецидивы заболевания наблюдаются

значительно реже, что, по-видимому, можно объяснить образованием

иммунных антител в результате криодеструкции полипов.

Криовоздействие

при рецидивирующих носовых кровотечениях

Криовоздействие  производят  при  наличии  обозреваемого  источника

кровотечения — инъецированного  сосуда, телеангиэктазии  и  др. Крио-

воздействие  целесообразно  осуществлять  во  время  ремиссии  или

кратковременной остановки кровотечения.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к   р   и   о   а п -

пли катором и  кри озон да ми. Кри овоздей ств ие  осуществляют

аппликатором с круглыми наконечниками указанных выше размеров.

Охлажденный  наконечник  вводят  в  полость  носа  через-просвет

тубуса и фиксируют в  заданной  зоне. Экспозиция замораживания 30—

60  с.  Производят  три  —  четыре  криоапшшкащш.  При  локальном

замораживании криозоидами охлажденный наконечник фиксируют на

слизистой оболочке носа и удаляют его после оттаивания. Производят

четыре — пять криоаппликаций.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о р а с -

пылителями. При  наличии  у  больных  искривления  носовой  пе-

регородки, гребня, узких  носовых  ходов, костной  гипертрофии  рако-

вин  и  других  анатомических  препятствий  для  подведения  наконеч-

ника  к  заданной  зоне  локальное  замораживание  осуществляют  крио-

распылителями. Использование этих криоприборов позволяет произ-

вести  одномоментно  локальное  замораживание  большей  части  слизи-

стой  оболочки  полости  носа. Методика  применения  такая  же, как

при гипертрофическом рините.

В  результате  локального  замораживания  возникают  гиперемия  и

отек  слизистой  оболочки  полости  носа;  к  концу  1-х  суток  в  зоне

криовоздействия появляется некротический налет, который исчезает

через 4—5 сут. Сеанс  кривоздействия  следует  повторить, если  ле-

чебный эффект недостаточен.

Из  современных  методов  профилактики  и  лечения  кровотечений

при  болезни  Рандю — Ослера  наиболее  эффективным  является  крио-

воздействие, так  как  оно  позволяет  полностью  разрушить  телеанги-

эктазии, которые  исчезают  бесследно. Однако  на  течение  заболева-

ния  криовоздействие  влияния  не  оказывает, поэтому  телеангиэктазии

могут  появляться  вновь. Локальное  замораживание  оказывает  также

некоторое  стимулирующее  действие  па  атрофичную, рубцово-изме-

ненную слизистую оболочку полости носа.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ
(ХРОНИЧЕСКИЙ   ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ,
ГИПЕРКЕРАТОЗ И ДРУГИЕ НЕОПУХОЛЕВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Локальное  замораживание  является  методом  выбора  при  лечении

хронического  гиперпластического  ларингита, в  том  числе «певче-

ских» узелков, пахидермии, отека  Райнке, особенно  у  тех  больных,

которым  противопоказана  прямая  ларингоскопия  или  она  неосущест-

вима по техническим причинам.

Криовоздействие у больных с заболеваниями гортани осуществляют

преимущественно  амбулаторно. Его  производят  под  местным

обезболиванием  после  предварительной  премедикации 0,1% раство-

ром атропина и 2% раствором промедола.

Локальное  замораживание  осуществляют  криоаппликатором  при

непрямой  ларингоскопии (хладоагент — закись  азота). Под  контро-

лем  гортанного  зеркала «теплый» (неохлажденный) прибор вводят

в  гортань, устанавливают  в  заданной  зоне, включают  подачу  хладо-

агента. Экспозиция  замораживания  на  голосовых  складках  не  пре-

вышает 60 с. Применяют двухцикловую методику криовоздействия.

В  процессе  охлаждения  наконечник  прибора  примораживается  к

ткани; оттаивание  происходит  самостоятельно  после  прекращения

подачи закиси азота. При необходимости отааивание можно ускорить

с помощью обогревающего устройства.

Криовоздействие, как  правило, производят  на  одной  голосовой

складке, противоположную  защищают  от  повреждающего  действия

низкой  температуры  фторопластовым  щитком, имеющим  подвижное

соединение  с  наконечником  канюли; локальное  замораживание  дру-

гой голосовой складки осуществляют через 8—10 дней. Такая мето-

378

380

Глава VII

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

381

дика  проведения  криовоздействия  обусловлена  возможностью  техни-

ческих  погрешностей, связанных  с  непреднамеренным  заморажива-

нием  области  черпал, межчерпаловидного  пространства  или  черпало-

надгортанной складки — зон, замораживание которых сопровождает-

ся выраженным отеком.

В  то  же  время  при  достаточно  отработанной  технике  проведения

локального  замораживания  гортани  и  при  наличии  у  больных  ма-

леньких  двусторонних «певческих» узелков, расположенных  в  сред-

ней  трети  голосовых  складок, для  разрушения  которых  требуется

очень  короткая  экспозиция  замораживания, возможно  одномоментное:

криовоздействие  на  обеих  голосовых  складках; обязательным  усло-

вием  для  выполнения  этого  варианта  операции  является  широкая

голосовая  щель. Следует  помнить, что  во  время  проведения  локаль-

ного замораживания на голосовых складках наконечник аппликатора

фиксируют  на  медиальном  крае  складки, а  не  на  ее  поверхности.

Замораживание осуществляют без фторопластового щитка.

В  редких  случаях  локальное  замораживание  осуществляют  при

прямой  ларингоскопии  под  общим  обезболиванием. В  этих  случаях

пользуются криоприбором с вакуумированной канюлей.

В  результате  локального  замораживания  голосовая  складка  стано-

вится гиперемированной и слегка отечной (отек исчезает через 2—

3 сут). Через  сутки  на  месте  криовоздействия  появляется  некроти-

ческий  налет,  который  отторгается  через  4—6  сут.  Процесс  заверша-

ется  образованием  малозаметного  рубца, не  приводящего  к  деформа-

ции  голосовых  складок (в  том  заключается  одно  из  принципиальных

отличий  криогенного  метода  от  хирургического  вмешательства). При

необходимости  сеанс  криовоздействия  следует  повторить. Интервал

между  сеансами  составляет  3—4  нед.  Больные  легко  переносят  ло-

кальное замораживание гортани.

Осложнения во  время  операции  и  в послеоперационном периоде,

как правило, не возникают.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ

Локальное  замораживание  является  методом  выбора  при  лечении

опухолей  неинвазивного  характера, при  наличии  процесса  в  зоне,

труднодоступной  для  хирургического  вмешательства. Его  применяют

также с  целью  сохранения  целости  окружающих  структур  и  получе-

ния  хорошего  косметического  эффекта  при  локализации  опухоли  на

лице, шее, ушных раковинах.

Целесообразно  использовать  криовоздействие  как  вспомогательный

метод разрушения новообразований, удаление которых

хтруртжческжк

путем  сопровождается  значительным  кровотечением (гемангиома,

гломусная  опухоль  яремной  вены, ангиофиброма  основания  черепа»

меланома  придаточных  пазух  носа  и  др.). Криовоздействие  исполь-

зуют  в  сочетании  с  хирургическим  лечением  у  больных  с  папилло-

матозом глотки и гортани.

Локальное  замораживание  применяют  для  разрушения  опухолевой

ткани при  рецидиве  злокачественного  новообразования в  глотке, при-

даточных пазухах  носа, гортани, а  также для  обработки  сомнитель-

ных участков раны.

У  инкурабельных  больных  со  злокачественными  новообразования-

ми  криовоздействие  является  одним  из  способов  паллиативного  ле-

чения  е  целью  гемостаза,  уменьшения  опухоли  в  объеме  при  боль-

ших  экзофитнорастущих  новообразованиях. Криовоздействие  приме-

няют  при  лучевых  дерматитах. Криогенный  метод  можно>

использовать  при  противопоказаниях  к  хирургическому  лечению  у

больных  с  тяжелыми  сопутствующими  заболеваниями, а  также  в

тех случаях, когда традиционные способы лечения исчерпаны.

Локальное  замораживание  у  больных  с  новообразованиями  осу-

ществляют амбулаторно или в стационаре в  зависимости  от характе-

ра, локализации  и  объема  опухолевого  процесса. Криооперации  про-

водят  под местным  и  общим  обезболиванием. Поверхностную  анесте-

зию  осуществляют  посредством  смазывания (или  пульверизации)

i  %

раствором  дикаина  или 5% раствором  кокаина, инфильтрационную—

1% раствором  новокаина  или 1% раствором  лидокаина, к  которым

при отсутствии противопоказаний добавляют 1 % раствор адреналина.

С  целью  общего  обезболивания  применяют  интратрахеальный, на-

зофарингеальный  наркоз, НЛА  с  местным  поверхностным  обезболи-

ванием, внутривенный  наркоз  с  миорелаксацией  и  инжекционной

вентиляцией  легких [Колюцкая  О. Д. и  др., 1977]. Требованиям

анестезиологического  обеспечения  при  проведении  локального  замо-

раживания  в  глотке  и  гортани  наиболее  полно  соответствует  внут-

ривенный  наркоз  с  миорелаксацией  и  инжекционной  вентиляцией

легких.

Выбор  криоинструмента  обусловливается  прежде  всего  локализа-

цией  процесса, его  распространенностью, а  также  характером  пора-

жения. Методика  локального  замораживания  должна  обеспечить

полную  девитализацию  опухолевых  клеток. С  этой  целью  замора-

живание опухоли в зависимости от ее размера производят с  одного

или  нескольких  полей. При  этом  необходимо  следить, чтобы  каждая

последующая  ледяная  зона  слегка  перекрывала  предыдущую — ме-

тодика «олимпийских» колец [Molnar, 1968]. Замораживание  опу-

холи  следует  осуществлять  от  периферии  к  центру. Если  размер

опухоли  существенно  не  превышает  диаметр  наконечника, то  замо-

раживание производят с одного поля.

В  ряде  случаев  выполняют  одномоментное  встречное  заморажива-

ние опухоли, например при полном прорастании кончика или кры-

ла носа, губы, мочки уха и др. [Кондрашин Н. И., 1963].

Экспозиция  замораживания  зависит  от  размера  и  характера  по-

ражения: при  доброкачественном  процессе  замораживание  прекра-

щают, когда  ледяная  зона  захватывает  всю  опухоль  и  окружающие

здоровые ткани в пределах 5 мм, при злокачественном — не менее

5—10 мм. Криовоздействие производят двухцикловым методом.

Глава VII

Криовоздействие при опухолях носа и

его придаточных пазух

Локальное  замораживание  осуществляют  криоаппликатором  с  раз-

личными наконечниками и криораспылителями.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о а п -

пликатором. При локализации  опухоли  па  коже  наружного  но-

са,  если  возможно,  желательно  подобрать  наконечник,  диаметр  ко-

торого  примерно  соответствовал  бы  размеру  новообразования. Пред-

варительно  охлажденный  наконечник  криоаппликатора  фиксируют

на опухоли и выполняют замораживание под визуальным контролем.

Опухоль, располагающуюся  на  копчике  носа, целесообразно  под-

вергнуть  встречному  замораживанию, используя  два  инструмента

одновременно. Подведение  охлажденного  наконечника  криоапплика-

тора  к  опухоли  в  полости  носа  осуществляют  через  воронкообраз-

ный  тубус; при  этом  используются  цилиндрические  наконечники.

Локальное  замораживание  опухоли  придаточных  пазух  носа  произ-

водят после обычного хирургического подхода к заданной зоне, после

чего  криоаппликатор  с  охлажденным  наконечником  устанавливают

на  опухоль. Как  правило, замораживанию  подвергают  сосудистые

опухоли, что  позволяет  удалять  их  бескровно  в  замороженном  виде.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а мо р а ж и в а н и я   к   р   и   о   р   а   с -

пылите  л  е  м. Метод  орошения  хладоагентом  используют  при  на-

личии  распространенного  опухолевого  процесса  неинвазивного  харак-

тера, так  как  этот  метод  позволяет  одномоментно  заморозить  боль-

шую  поверхность. Опухоли  с  бугристой  поверхностью  и  твердой

консистенцией  также  целесообразно  разрушать  с  помощью  криорас-

пылителя, так  как  использование  в  этой  ситуации  криоприборов  с

наконечником: нежелательно  в  связи  с  неполным  замораживанием

опухоли  из-за  отсутствия  достаточного  контакта  между  опухолью  и

наконечником.

Криовоздействие при опухолях полости рта,

глотки и гортани

Локальное  замораживание  осуществляют  криоприборами, работаю-

щими па жидком азоте (хирургический криоаппликатор, криоприбор

с  вакуумированной  канюлей) и  на  закиси  азота (криоприбор  Шаль-

никова, гортанный криоаппликатор).

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о а п -

пликатор  о  м. Прибор  применяют  при  опухолевом  процессе  в  по-

лости рта и ротоглотке. Для защиты тканей, окружающих опухоль,

от  повреждающего  действия  низкой  температуры  используют  фторо-

пластовые  тубусы. При  подборе  тубуса  следует  помнить, что  зона

замораживания должна выходить за пределы опухоли, поэтому диа-

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

408.

Замораживание  гемангиомы   ушной

раковины.

метр 

тубуса 

всегда 

должен

превышать  размеры  опухоли.

Через  просвет  тубуса  проводят

предварительно 

охлажденный

наконечник аппликатора и фиксируют его на опухоли.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к   р и о   п р и -

бо ром  с  вакуумирова нной  канюлей .  Прибор   применя ют

при локализации опухоли  в полости рта, глотке и гортани. Локаль-

ное  замораживание  в  гортаноглотке  и  гортани  осуществляют  при

прямой  ларингоскопии. Для  этой  цели  применяют  опорный  ларин-

госкоп  из  набора  О. Kleinsasser. Через  ларингоскоп  к  заданной  зоне

проводят  криоканюлю  с «теплым» (неохлажденным) наконечником.

Установив  наконечник  на  опухоли, включают  подачу  хладоагента.

Замораживание выполняют под визуальным контролем.

Необходимо  отметить, что  при  распространенном  доброкачествен-

ном  опухолевом  процессе, в  частности  при  обширных  гемапгиомах,

занимающих  несколько  отделов  глотки  и  спускающихся  в  гортань,

производят  поэтапное  разрушение  опухоли: сначала  в  ротоглотке,

затем в гортаноглотке и в гортани, как правило, слева и справа

не  одномоментно, а  раздельно. Такая  методика  позволяет  избежать

значительного отека гортани.

М е т о д и к а   л о к а л ь н о г о   з а м о р а ж и в а н и я   к р и о п р и -

бором  Шальникова. Прибор  применяют  преимущественно  при

доброкачественных  новообразованиях  в  гортани, диаметр  которых

не  превышает 3 мм. Локальное  замораживание  осуществляют также

при  прямой  ларингоскопии  с  использованием  опорного  ларингоскопа.

Наконечник  прибора  в «теплом» виде  подводят  к  заданной  зоне.

после чего включают подачу закиси азота.

383