Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13446
Скачиваний: 2
~ 496 ~
Важным
по
значимости
фармакологическим
средством
выведения
больного
из
ИТШ
является
гепарин
,
с
введения
которого
фактически
и
должна
начинаться
интенсивная
терапия
,
особенно
на
ранних
стадиях
шока
,
когда
преобладает
диссеминированное
свертывание
крови
.
Его
вводят
внутривенно
,
вначале
одномоментно
,
а
затем
капельно
–
по
5
тыс
.
ЕД
под
контролем
времени
свертывания
крови
(
не
более
18
мин
.).
В
случаях
ИТШ
III–IV
степени
целесообразно
введение
ингибиторов
фибринолиза
–
протеиназ
(
контрикал
– 20 000
ЕД
или
др
.)
в
обязательном
сочетании
с
гепарином
.
Вышеуказанные
терапевтические
мероприятия
проводят
на
фоне
постоянной
ингаляции
через
носоглоточные
катетеры
хорошо
увлажненного
кислорода
со
скоростью
5
л
/
мин
.
Функционально
выгодное
положение
больного
–
с
приподнятыми
до
15°
ногами
.
Для
контроля
диуреза
необходима
постоянная
катетеризация
мочевого
пузыря
.
Мочеотделение
до
0,5–1,0
мл
в
1
мин
.
свидетельствует
об
адекватной
перфузии
паренхиматозных
органов
и
является
основным
показателем
эффективности
терапевтических
мероприятий
.
При
этом
восстановление
исходного
уровня
артериального
давления
не
должно
быть
самоцелью
.
Использование
адреномиметиков
(
адреналин
,
мезатон
)
допустимо
при
отсутствии
эффекта
от
вышеперечисленных
мероприятий
.
При
стабилизации
гемодинамических
показателей
могут
применяться
методы
экстракорпоральной
детоксикации
,
ГБО
.
После
выведения
больного
из
ИТШ
необходимо
продолжать
интенсивную
терапию
,
направленную
на
купирование
возможной
дыхательной
(«
шокового
легкого
»),
почечной
(«
шоковой
почки
»),
печеночной
недостаточности
.
18.
Лечение
анафилактического
шока
Схема
неотложных
мероприятий
при
выведении
из
анафилактического
шока
Показание
Препарат
(
раствор
)
Способ
введения
Примечание
Начало
шока
Прекратить
введение
препарата
.
Опустить
головной
конец
кровати
.
Наложить
жгут
выше
места
введения
препарата
-
При
в
/
мышечном
введенном
препарате
–
местно
холод
Адреналина
гидрохлорид
0,1% –
0,5–1
мл
В
/
венно
,
струйно
–
Преднизолон
60
мг
»
–
Полиглюкин
400
мл
или
реополиглюкин
400
мл
В
/
венно
,
капельно
–
~ 497 ~
Показание
Препарат
(
раствор
)
Способ
введения
Примечание
Гепарин
5
тыс
.
ед
. »
В
растворе
декстрана
Изотонический
раствор
натрия
хлорида
400
мл
Внутривенно
,
капельно
Преднизолон
60–90
мг
»
–
Дроперидол
0,25% –2
мл
»
–
Строфантин
0,05% –1
мл
Кофеин
10% – 2
мл
Подкожно
Кордиамин
25% – 2
мл
»
При
пенициллинов
ом
шоке
Пенициллиназа
1
млн
ед
.
изотонического
раствора
натрия
хлорида
В
/
мышечно
в
2
мл
В
место
введения
пенициллина
.
Повторно
через
12–24
ч
Бронхоспазм
,
отек
гортани
Атропина
сульфат
0,1% – 0,5
мл
Подкожно
-
Дипразин
2,5% –1
мл
В
/
мышечно
-
Глюкоза
40% – 20
мл
В
/
венно
,
струйно
-
Преднизолон
60
мг
В
глюкозе
Кислородотерапия
–
Увлажненный
Противосудорожная
терапия
,
коррекция
нарушений
водно
-
электролитного
обмена
и
КЩС
Отсутствие
эффекта
Интубация
или
трахеостомия
ИВЛ
–
В
условиях
реанимационного
отделения
19.
Лечение
отека
-
набухания
головного
мозга
Патофизиологическая
и
анатомическая
основа
неспецифического
нейротоксикоза
,
встречающегося
при
менингоэнцефалитах
различного
происхождения
.
Морфологический
субстрат
отека
-
набухания
:
повреждение
эндотелия
сосудов
головного
мозга
;
повышение
проницаемости
стенки
сосудов
;
высвобождение
периферических
катехоламинов
и
гиперлактацидемия
;
стаз
крови
и
микротромбирование
капилляров
;
гипоксия
мозга
;
диапедезные
кровоизлияния
;
гипергидратация
перицеллюлярных
и
перикапиллярных
пространств
(
отек
мозга
);
увеличение
объема
цереброспинальной
жидкости
;
диффузный
отек
невроцитов
и
глиальных
клеток
при
спавшихся
капиллярах
(
набухание
мозга
);
~ 498 ~
формирование
гипертензивного
синдрома
,
развитие
осложнений
(
гидроцефалия
,
вклинение
продолговатого
мозга
и
мозжечка
в
большое
затылочное
отверстие
,
синдром
Уотерхауса
–
Фридериксена
).
Нередко
,
особенно
у
маленьких
детей
,
возникает
гипотензивный
синдром
,
основными
причинами
которого
являются
:
введение
массивных
доз
калиевой
соли
бензил
-
пенициллиновой
кислоты
;
нарушение
водно
-
электролитного
и
основного
состава
крови
(
присоединение
дегидратационного
синдрома
);
применение
больших
доз
диуретиков
;
забор
большого
количества
ликвора
при
проведении
люмбальной
пункции
в
условиях
чрезмерной
гипертензии
.
Схема
неотложных
мероприятий
при
отеке
-
набухании
головного
мозга
:
1.
Этиотропная
терапия
основного
заболевания
.
2.
Дезинтоксикационная
терапия
: 10%
раствор
глюкозы
с
инсулином
,
гемодез
,
реополиглюкин
с
общим
объемом
до
3
л
в
первые
сутки
внутривенно
капельно
.
3.
Форсированный
диурез
по
дегидратационному
типу
(
выведение
жидкости
превышает
введение
):
реоглюман
(400
мл
),
маннитол
(20% – 1–1,5
г
/
кг
в
сутки
),
альбумин
(10% – 100
мл
),
лазикс
(40–80
мг
внутримышечно
или
внутривенно
в
конце
капельного
введения
).
В
данном
случае
не
используются
гипертонические
растворы
глюкозы
(40%)
и
мочевины
,
так
как
они
проникают
через
гематоэнцефалический
барьер
,
накапливаются
в
веществе
головного
мозга
,
способствуя
гипергидратации
тканей
.
4.
Коррекция
КЩС
и
электролитного
состава
крови
:
натрия
гидрокарбонат
(2% – 20–50
мл
),
калия
хлорид
(7,5% – 10–15
мл
),
панангин
(10
мл
),
изотонический
раствор
натрия
хлорида
,
трисамин
(
внутривенно
).
5.
Устранение
повышенной
проницаемости
гемато
-
энцефалического
барьера
:
преднизолон
(60–90
мг
внутримышечно
,
внутривенно
, 2–3
раза
в
день
коротким
курсом
– 2–3
дня
),
дексаметазон
(
вначале
10–12
мг
внутривенно
,
затем
по
4
мг
через
6
ч
внутримышечно
),
гидрокортизон
(
до
1
г
в
сутки
),
панангин
(
до
10
мл
внутривенно
).
6.
Коррекция
артериальной
гипертензии
:
эуфиллин
(2,4% – 10
мл
внутривенно
,
капельно
или
струйно
медленно
на
20
мл
40%
раствора
~ 499 ~
глюкозы
),
дибазол
(1% – 2–4
мл
подкожно
),
папаверина
гидрохлорид
(2% – 4–6
мл
подкожно
),
ганглиоблокаторы
при
высоком
АД
.
7.
Купирование
судорожного
синдрома
,
психомоторного
возбуждения
,
делирия
:
мягкая
фиксация
,
диазепам
(0,5% – 2
мл
внутримышечно
),
супрастин
(2% – 1–2
мл
)
на
изотоническом
растворе
натрия
хлорида
– 10
мл
внутривенно
медленно
,
магния
суль
-
фат
(25% – 10
мл
внутримышечно
),
дроперидол
(0,25% – 2–5
мл
внутривенно
,
внутримышечно
),
натрия
оксибутират
(20% – 10
мл
внутривенно
,
внутримышечно
).
8.
Кислородная
терапия
,
антигипоксанты
:
ингаляция
высококонцентрированного
кислорода
,
инсулин
,
глутаминовая
кислота
(1
г
2–3
раза
внутрь
),
обзидан
,
АТФ
,
цитохром
С
,
витамины
групп
В
и
Е
,
апрессин
,
натрия
оксибутират
в
сочетании
с
диазепамом
(
седуксеном
).
9.
При
развитии
синдрома
дислокации
головного
мозга
:
эндолюмбальное
введение
40–60
мл
изотонического
раствора
натрия
хлорида
,
краниоцеребральная
гипотермия
,
интубация
,
ИВЛ
в
условиях
реанимационного
отделения
.
20.
Лечение
гиповолемического
шока
Развивается
при
тяжелой
форме
холеры
.
Нередко
встречается
при
сальмонеллезах
,
пищевых
токсикоинфекциях
и
других
кишечных
инфекциях
.
Механизм
развития
дегидратации
:
активация
аденилциклазы
энтероцитов
токсинами
возбудителей
;
усиление
внутриклеточной
трансформации
АТФ
в
ЦАМФ
;
ингибирование
обратного
всасывания
натрия
из
крови
;
повышение
проницаемости
кровеносных
капилляров
;
снижение
ОЦК
;
нарушение
гемодинамики
(
микроциркуляции
);
ацидоз
,
гипоксия
,
метаболические
нарушения
,
декомпенсация
органов
и
систем
.
Методика
инфузионной
терапии
при
гиповолемическом
шоке
:
I
этап
(
реанимационный
)-
компенсация
потерь
,
развившихся
до
поступления
больного
в
стационар
.
Вводят
подогретые
(
до
38°
С
)
солевые
(
кристаллоидные
)
растворы
: «
Трисоль
», «
Ацесоль
»,
«
Лактасоль
», «
Квартасоль
»
внутривенно
,
струйно
посредством
катетеров
,
введенных
в
периферические
(
венесекция
)
и
центральные
(
подключичная
пункция
)
вены
вначале
со
скоростью
100–120
мл
/
мин
в
течение
30
мин
. (
первые
2–4
л
),
а
затем
50–75
мл
/
мин
на
протяжении
часа
.
~ 500 ~
II
этап
–
компенсация
продолжающихся
потерь
.
Внутривенно
капельно
вводят
те
же
растворы
со
скоростью
5–10
мл
/
мин
под
контролем
АД
,
пульса
,
показателей
гематокрита
,
плотности
плазмы
,
ионограммы
,
вязкости
и
ОЦК
.
III
этап
–
постшоковая
фаза
–
питье
теплого
(40–45°
С
)
солевого
раствора
(3,5
г
натрия
хлорида
, 2,5
г
натрия
гидрокарбоната
, 1,2
г
калия
хлорида
и
20
г
глюкозы
на
1
л
кипяченой
воды
)
частыми
небольшими
порциями
в
количествах
,
в
1,5
раза
превышающих
объем
мочи
и
испражнений
.
При
наличии
признаков
гиперкалиемии
вводят
раствор
«
Дисоль
»,
кальция
хлорид
(10% – 10
мл
внутривенно
,
медленно
)
с
учетом
индивидуальных
показателей
ионограммы
.
Нормальный
уровень
калия
восстанавливается
при
содержании
его
выше
5,5
мэкв
/
л
.
Противопоказания
:
атония
кишечника
,
частичная
и
полная
кишечная
непроходимость
.
В
случае
гипокалиемии
внутривенно
,
капельно
вводят
4%
или
7,5%
растворы
калия
хлорида
под
контролем
показателей
ионограммы
,
ЭКГ
.
Следует
помнить
:
1)
суточная
потребность
калия
для
взрослых
– 60–80
мэкв
в
день
;
2)
потери
электролита
возмещаются
в
соответствии
с
содержанием
его
в
плазме
;
3)
раствор
калия
хлорида
нельзя
вводить
неразведенным
,
его
добавляют
к
другим
инфузионным
растворам
;
4)
в
течение
суток
нельзя
вводить
калия
более
3
мэкв
/
кг
массы
тела
,
или
не
более
20
мэкв
в
течение
часа
.
Противопоказания
к
введению
калия
:
олигурия
,
анурия
(
вводить
электролитные
растворы
,
не
содержащие
калия
,
до
выделения
40–50
мл
/
ч
мочи
),
острая
тяжелая
дегидратация
(
калий
вводится
только
при
введении
достаточного
количества
жидкости
),
гиперкалиемия
,
надпочечниковая
недостаточность
(
из
-
за
нарушения
элиминации
калия
),
тяжелый
ацидоз
,
который
необходимо
сначала
устранить
.
При
наличии
пирогенных
реакций
,
тяжелых
лихорадочных
и
гипотонических
состояний
вводят
ГКС
(
преднизолон
) – 90–120
мг
внутривенно
,
коротким
курсом
(1–3
дня
).
Этиотропные
средства
в
период
регидратации
вводят
внутривенно
,
затем
внутрь
(
при
отсутствии
рвоты
).
Коррекция
КЩС
,
электролитного
состава
крови
осуществляется
введением
натрия
гидрокарбоната
,
трисамина
(
доза
зависит
от
BE),
калия
хлорида
,
изотонического
раствора
натрия
хлорида
,
глюкозо
-