Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13448
Скачиваний: 2
~ 486 ~
нарушение
мозгового
кровотока
,
закрытая
черепно
-
мозговая
травма
и
др
.
Основные
стандартные
исследования
:
общий
анализ
крови
,
ИФА
на
наличие
антител
к
антигенам
вируса
клещевого
энцефалита
;
анализ
спинномозговой
жидкости
(
цитоз
,
биохимия
,
посев
,
бактериоскопия
,
ПЦР
).
Дополнительные
исследования
по
стандартам
дифференцируемой
болезни
;
МРТ
,
КТ
,
УЗИ
-
диагностика
,
ЭЭГ
,
консультации
невролога
,
ЛОР
-
врача
,
окулиста
.
10.
План
обследования
больных
с
синдромом
экзантем
Перечень
основной
патологии
с
синдромом
экзантем
:
корь
,
скарлатина
,
краснуха
,
инфекционная
эритема
,
полиморфная
экссудативная
эритема
,
ветряная
оспа
,
герпетическая
инфекция
,
парвовирусная
эритема
,
натуральная
оспа
.
Перечень
патологии
,
при
которой
синдром
экзантем
является
частью
клинических
проявлений
:
менингококковая
инфекция
(
менингококцемия
),
геморрагические
лихорадки
,
иерсиниозы
,
стафилококковая
инфекция
,
лептоспироз
,
энтеровирусная
инфекция
,
ВИЧ
-
инфекция
,
сепсис
различной
этиологии
.
Патология
неинфекционной
природы
:
болезнь
Шенлейн
-
Геноха
,
болезнь
Верльгофа
,
аллергическая
сыпь
,
потница
у
детей
.
Основные
стандартные
исследования
:
общий
анализ
крови
,
ИФА
крови
к
антигенам
(4–7)
день
с
определением
IgM
и
их
нарастание
(
корь
,
краснуха
);
возможно
вирусологическое
исследование
(
в
период
ликвидации
);
посев
на
флору
из
элементов
пустулезной
сыпи
;
ПЦР
-
диагностика
(
при
краснухе
РНК
в
моче
).
Дополнительные
исследования
по
стандартам
дифференцируемой
патологии
(
консультация
дерматолога
).
11.
План
обследования
больных
с
синдромом
лимфоаденопатии
Перечень
основной
патологии
с
синдромом
:
инфекционный
мононуклеоз
,
цитомегаловирусная
инфекция
,
туберкулез
,
краснуха
,
аденовирусная
инфекция
,
скарлатина
,
дифтерия
,
ангины
,
ВИЧ
-
инфекция
,
бактериальный
сепсис
,
токсоплазмоз
,
боррелиоз
,
сифилис
,
туляремия
,
герпес
,
бруцеллез
,
хламидиозы
,
болезнь
кошачьих
царапин
и
др
.
Патология
неинфекционной
природы
:
острые
и
хронический
лейкозы
,
лимфатические
процессы
неинфекционной
этиологии
,
лимфогранулематозы
.
Основные
исследования
:
общий
анализ
крови
;
ПЦР
-
диагностика
,
посев
слизи
из
зева
В
L,
стандартное
исследование
на
ВИЧ
,
и
др
.
~ 487 ~
Дополнительные
исследования
по
стандартам
дифференцируемой
патологии
:
УЗИ
,
МРТ
,
КТ
разных
зон
для
выявления
лимфоузлов
,
биопсия
или
забор
лимфатического
узла
для
цитологического
исследования
, (
консультация
онколога
,
гематолога
).
12.
Показания
к
госпитализации
инфекционных
больных
Перечень
инфекционной
патологии
,
требующей
обязательной
госпитализации
(
изоляции
):
а
)
особо
-
опасные
инфекции
(
оспа
,
чума
,
сибирская
язва
);
б
)
особо
-
опасные
зоонозные
инфекции
(
геморрагические
лихорадки
,
экзотические
инфекции
);
в
)
инфекции
,
склонные
к
созданию
стойких
,
длительных
очагов
(
брюшной
тиф
,
сыпной
тиф
,
малярия
).
Госпитализация
по
клиническим
показаниям
:
тяжелое
,
среднетяжелое
течение
,
частые
в
прошлом
осложнения
инфекций
и
наличие
сопутствующей
патологии
.
Госпитализация
по
эпидемиологическим
показаниям
:
невозможность
изоляции
и
организации
лечения
на
дому
,
в
общежитии
,
при
других
бытовых
проблемах
в
семьях
и
в
отдельных
случаях
,
учитывая
настоятельные
просьбы
самого
больного
).
Госпитализация
в
клинические
условия
может
проводиться
pro
studio (
для
учебных
целей
кафедры
инфекционных
болезней
,
по
которой
можно
использовать
до
15%
коечного
фонда
стационара
).
13.
Оценка
тяжести
состояния
инфекционного
больного
Инфекционная
болезнь
–
крайняя
степень
развития
инфекцион
-
ного
процесса
,
проявляющегося
самыми
различными
признаками
и
изменениями
биологического
,
химического
,
клинического
и
эпидемиологического
порядка
.
Инфекционная
болезнь
проявляется
от
легчайших
форм
болезни
до
тяжелых
(
молниеносных
)
вариантов
.
Степень
тяжести
оценивается
по
субъективным
и
объективным
критериям
,
формирующимся
в
мышлении
врача
часто
подсознательно
на
основании
знания
патогенетических
механизмов
развивающейся
болезни
и
практического
опыта
.
Определить
тяжесть
заболевания
в
конкретной
ситуации
можно
нередко
только
в
ретроспективе
,
в
период
наиболее
ярких
клинических
проявлений
с
учетом
динамики
болезни
,
развившихся
осложнений
,
рецидивов
и
обострений
.
При
этом
анализируются
все
доступные
клинические
и
лабораторные
тесты
,
оценивающие
степень
вовлечения
в
патологический
процесс
того
или
иного
органа
или
системы
.
~ 488 ~
Основной
клинический
критерий
тяжести
болезни
–
степень
выраженности
общей
инфекционной
интоксикации
.
В
связи
с
этим
одним
из
важнейших
критериев
оценки
тяжести
болезни
является
определение
состояния
ЦНС
(
ее
угнетение
или
возбуждение
,
степень
нарушения
сознания
,
наличие
неадекватных
реакций
на
типичные
раздражители
и
другие
отклонения
).
Нейротоксикоз
,
обусловленный
значительным
сродством
большинства
токсических
субстанций
к
структурам
головного
мозга
и
ряду
паренхиматозных
органов
,
обладающих
дезинтоксикационной
функцией
–
наиболее
частый
синдром
поражения
ЦНС
.
В
результате
кумуляции
церебротоксических
веществ
происходит
нарушение
сознания
,
проходящее
несколько
стадий
.
Оглушенность
–
начальная
стадия
нарушения
сознания
.
Проявляется
некоторой
заторможенностью
,
нечеткой
ориентацией
,
нарушением
разговорной
речи
,
затруднением
понимания
.
Делирий
–
в
основе
лежит
чрезмерное
возбуждение
коры
и
подкорки
,
сочетающееся
с
торможением
других
отделов
головного
мозга
.
Клинически
это
состояние
характеризуется
неясностью
сознания
,
нереальностью
ощущений
,
психомоторным
возбуждением
,
галлюцинациями
.
Ступор
–
бесчувствие
,
неподвижность
;
у
больных
отсутствует
реакция
на
внешние
раздражители
,
однако
сознание
сохранено
.
Сопор
–
прекома
,
оцепенение
,
беспокойство
,
полукоматозное
состояние
,
при
котором
сохранена
реакция
на
болевые
и
сильные
(
световые
,
звуковые
)
раздражители
.
Иногда
больные
могут
ответить
на
односложный
вопрос
,
глотание
сохранено
.
Отмечается
непроиз
-
вольное
мочеиспускание
.
В
прекоматозном
состоянии
можно
выделить
ряд
синдромов
:
общей
интоксикации
;
нервно
-
психических
расстройств
;
диспептический
;
геморрагический
;
отечно
-
асцитический
;
дыхательных
расстройств
;
сердечно
-
сосудистый
и
др
.
Кома
–
крайняя
степень
тяжести
нарушения
сознания
(
отсутствие
сознания
),
к
которой
приводит
тот
или
иной
синдром
(
или
их
сочетание
),
характеризуется
развитием
коматозного
состояния
.
По
степени
тяжести
Н
.
К
.
Боголепов
(1962)
выделяет
легкие
коматозные
состояния
,
выраженные
коматозные
состояния
;
глубокую
кому
;
терминальную
кому
с
поддержанием
жизни
,
дыхания
и
сердечной
деятельности
искусственным
способом
.
Часто
,
уже
исходя
из
названий
болезни
–
брюшной
и
сыпной
тиф
,–
можно
предполагать
нарушение
сознания
от
начальных
расстройств
до
глубоких
,
несмотря
на
различие
возбудителей
,
их
сродство
к
определенным
структурам
(
кишечник
при
брюшном
тифе
~ 489 ~
и
кровеносные
сосуды
при
сыпном
).
Развитие
стафилококкового
сепсиса
,
менингококцемии
,
генерализованных
форм
многих
заболеваний
может
вызывать
различные
по
тяжести
виды
нейротоксикоза
,
крайняя
степень
которого
-
инфекционно
-
токсический
шок
.
14.
Лечение
судорожного
синдрома
Причины
:
травмы
мозга
,
отек
,
другие
поражения
мозга
,
ги
-
пертермия
,
резкий
метаболический
алкалоз
,
нарушения
водного
об
-
мена
,
эпилепсия
и
др
.
Патофизиологические
изменения
.
Независимо
от
первопричины
судорожных
состояний
всегда
повышается
газообмен
,
но
нарушается
вентиляция
.
Чем
сильнее
судороги
,
тем
выше
потребление
кислорода
,
и
тем
больше
гиповентиляция
.
Во
время
очень
сильной
генерализованной
судороги
дыхание
прекращается
.
Если
при
очередной
судороге
несколько
раньше
сокращения
мышц
наступает
спазм
голосовых
связок
,
то
резко
повышается
внутригрудное
давление
,
препятствуя
венозному
и
легочному
кровотоку
.
В
результате
нарушается
нормальная
работа
правого
желудочка
сердца
.
Возникает
резкая
гипоксия
и
гиперкапния
.
В
то
же
время
функция
левого
желудочка
даже
усиливается
(
вследствие
гипоксии
).
В
итоге
развиваются
гипертензия
в
сосудах
головного
мозга
и
,
как
следствие
,
отек
мозга
.
У
больных
с
часто
повторяющимися
или
особо
продолжительными
судорогами
за
время
между
ними
не
успевает
нормализоваться
газообмен
,
и
поэтому
нарастают
метаболический
и
газовый
ацидозы
.
Если
судороги
не
столь
продолжительны
,
то
в
межприступном
периоде
возникает
гипервентиляция
,
которая
обусловливает
развитие
газового
алкалоза
.
Особенно
опасен
период
резкого
перехода
от
газового
ацидоза
(
в
период
судороги
)
к
газовому
алкалозу
(
в
межприступный
период
),
потому
что
возможны
различные
нарушения
ритма
сердца
,
вплоть
до
фибрилляции
желудочков
.
Иногда
на
высоте
очередной
судороги
наступает
смерть
больного
.
Диагностика
проводится
преимущественно
по
характерной
клинической
картине
.
Тяжесть
судорожного
синдрома
определяется
по
показателям
КЩС
.
Очень
легкие
судороги
протекают
без
каких
-
либо
нарушений
КЩС
;
частые
,
но
непродолжительные
иногда
сопро
-
вождаются
лишь
газовым
алкалозом
,
а
более
продолжительные
и
ча
-
стые
судороги
-
резким
метаболическим
ацидозом
в
сочетании
с
газовым
алкалозом
.
Наиболее
опасны
судороги
,
сопровождающиеся
метаболическим
и
газовым
ацидозами
.
~ 490 ~
Терапия
1.
Лечение
основного
заболевания
.
2.
В
случае
легких
судорог
–
седативные
препараты
(
седуксен
,
андаксин
,
триоксазин
и
др
.)
внутрь
в
общепринятых
дозах
.
3.
При
более
сильных
судорогах
–
дегидробензперидол
(
дропе
-
ридол
) 5–10
мг
(2–4
мл
для
взрослого
пациента
)
в
/
в
через
4–8
ч
или
седуксен
10–30
мг
(2–6
мл
для
взрослого
),
в
/
венно
,
через
4–6
ч
.
4.
Если
после
введения
дегидробензперидола
или
седуксена
судороги
не
прекращаются
или
прекращаются
лишь
кратковременно
–
оксибутират
N
а
в
соответствующей
дозе
(
обычно
10–20
мл
20%
раствора
для
взрослого
,
т
.
е
. 30–60
мг
/
кг
)
в
/
венно
.
В
случае
длительного
вливания
оксибутирата
N
а
необходимо
следить
за
содержанием
К
в
плазме
крови
и
восстанавливать
его
.
Повторное
введение
оксибутирата
N
а
чаще
необходимо
через
2–4
ч
в
той
же
дозе
.
5.
Если
дозой
оксибутирата
N
а
20
мл
судороги
прекращаются
менее
чем
на
2
ч
–
в
/
венно
тиопентал
N
а
или
гексенал
(
обычно
10–
15
мг
/
кг
через
4–6
ч
).
6.
В
некоторых
случаях
очень
сильных
судорог
,
в
особенности
во
время
транспортировки
, –
мышечные
релаксанты
длительного
действия
,
например
тубокурарин
или
диплацин
,
в
дозах
,
устраняющих
судороги
.
Повторно
эти
препараты
вводят
по
мере
восстановления
тонуса
мышц
.
7.
В
периоды
действия
мышечных
релаксантов
или
высоких
доз
анестезирующих
препаратов
и
выключения
дыхания
или
резкой
гиповентиляции
–
ИВЛ
.
Перед
транспортировкой
больного
следует
обязательно
интубировать
трахею
.
8.
Когда
мышечные
релаксанты
приходится
вводить
более
суток
,
следует
применить
другие
противосудорожные
препараты
,
например
виадрил
,
фторотан
и
даже
эфир
.
9.
Если
,
несмотря
на
эффективную
терапию
судорог
,
темпера
-
тура
тела
остается
выше
38°
С
–
искусственная
гипотермия
.
10.
При
слабых
,
легко
устранимых
судорогах
–
полноценное
пи
-
тание
через
рот
,
в
остальных
случаях
–
через
зонд
или
парентерально
(
больным
с
травмами
органов
брюшной
полости
или
пищевода
,
после
операций
на
них
и
др
.).
11.
Восстановление
гомеостаза
(
КЩС
,
водного
или
электролитного
баланса
).
12.
Общегигиенические
мероприятия
.
15.
Лечение
гипертермического
синдрома
Причины
:
повышение
обмена
веществ
в
результате
различных