Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf

~ 501 ~ 

солевой

смеси

 «

Оралит

» 

внутрь

или

через

назогастральный

зонд

. 

Динамический

контроль

: 

ионограмма

, 

ЭКГ

, 

КЩС

, 

ОЦК

, 

почасовой

диурез

, 

взвешивание

больного

, 

плотность

и

вязкость

плазмы

, 

гематокрит

, 

плотность

мочи

, 

термометрия

и

другие

параметры

. 

Противопоказания

: 

нельзя

начинать

лечение

с

промывания

желудка

, 

даже

при

неукротимой

рвоте

, 

вводить

адреналин

, 

норадреналин

, 

мезатон

при

наличии

гипотонии

вследствие

обезвоживания

, 

в

качестве

стартового

раствора

не

следует

использовать

плазму

, 

белок

-

содержащие

и

коллоидные

растворы

. 

21. 

Лечение

острой

печеночной

недостаточности

Развитие

признаков

ОПЭ

является

показанием

для

перевода

больного

в

отделение

 (

палату

) 

интенсивной

терапии

. 

Основные

направления

терапии

: 



борьба

с

интоксикацией

; 



устранение

циркуляторных

расстройств

и

гипоксии

; 



устранение

гипериммунной

реакции

; 



лечение

отека

головного

мозга

; 



замещение

нарушенных

функций

печени

; 



коррекция

КОС

и

водно

-

электролитного

баланса

; 



борьба

с

ДВС

-

синдромом

. 

Базис

-

терапия

при

появлении

признаков

острой

печеночно

-

клеточной

недостаточности

состоит

в

исключении

из

рациона

белков

, 

промывании

желудка

, 

постановке

сифонных

клизм

, 

ограничении

лекарственных

назначений

. 

Кроме

того

, 

необходимо

подавление

гнилостной

микрофлоры

кишечника

и

замена

ее

молочнокислой

флорой

. 

С

этой

целью

применяются

трихопол

по

 0,25 

два

раза

в

сутки

, 

лактулоза

внутрь

 60–160 

г

/

сут

. 

Эти

мероприятия

предупреждают

развитие

кишечной

интоксикации

, 

что

существенно

улучшает

прогноз

. 

Инфузионная

терапия

при

ОПЭ

направлена

на

коррекцию

ОЦК

, 

детоксикацию

, 

устранение

водно

-

электролитных

нарушений

, 

КОС

, 

гипогликемии

. 

Из

кристаллоидных

растворов

предпочтительнее

раствор

глюкозы

. 

В

начале

терапии

целесообразно

введение

реополиглюкина

в

сочетании

с

гепарином

 (100–300 

ЕД

/

кг

), 

что

будет

способствовать

улучшению

микроциркуляции

. 

Введение

реомакродекса

также

будет

способствовать

устранению

интоксикации

. 

С

целью

подавления

гипериммунного

ответа

, 

стабилизации

мембран

лизосом

применяется

преднизолон

. 

Наиболее

часто

используемая

доза

 3–5 

мг

/

кг

/

сут

до

 10–15 

мг

/

кг

внутривенно

равными

~ 502 ~ 

дозами

через

 4 

часа

без

ночного

перерыва

. 

Могут

использоваться

и

другие

ГКС

в

эквивалентных

дозах

. 

Назначение

стероидов

также

необходимо

в

борьбе

с

отеком

мозга

. 

Высокие

дозы

стероидов

вводятся

под

прикрытием

антибиотика

широкого

спектра

действия

. 

Для

проведения

дегидратации

мозга

и

мобилизации

жидкостей

из

тканей

применяют

маннитол

в

суточной

дозе

 1–1,5 

г

/

сут

. 

С

этой

же

целью

вводятся

осмотически

активные

препараты

 10 

и

 20% 

растворы

альбумина

и

одногруппной

свежезамороженной

плазмы

. 

При

наличии

клиники

выраженного

отека

мозга

проводятся

мероприятия

, 

перечисленные

в

соответствующей

главе

. 

Протеинотерапия

(

альбумин

, 

плазма

) 

носит

характер

заместительной

терапии

, 

ибо

нарушено

поступление

белка

в

организм

, 

а

также

белоксинтетическая

функция

печени

. 

С

целью

коррекции

КОС

, 

для

устранения

метаболического

ацидоза

вводят

натрия

гидрокарбонат

 4% 

до

 200–300 

мл

или

трисамин

до

 500 

мл

. 

Раствор

глюкозы

должен

вводиться

с

калийсодержащими

солями

 (KCl, 

панангин

), 7,5% 

раствора

 KCl 

до

 30,0 

мл

/

сут

и

панангина

до

 10 

мл

/

сут

. 

При

использовании

салуретикиков

дозы

калийсодержащих

растворов

могут

увеличиваться

. 

Высокие

очистительные

клизмы

, 

промывание

желудка

. 

Для

предупреждения

ДВС

-

синдрома

используется

гепарин

, 

а

также

контрикал

в

дозе

 1000 

ед

/

кг

/

сут

. 

При

развитии

коагулопатии

потребления

назначают

аминокапроновую

кислоту

в

возрастных

дозах

ввиде

 5% 

раствора

и

викасол

. 

В

целях

борьбы

с

гипоксией

должна

осуществляться

адекватная

вентиляция

легких

воздухом

, 

обогащенным

кислородом

. 

Может

применяться

гипербарическая

оксигенация

. 

Показано

назначение

антигипоксантов

 (

оксибутират

натрия

).  

При

отсутствии

эффекта

от

проводимой

терапии

могут

использоваться

экстракорпоральные

методы

детоксикации

(

гемосорбция

, 

плазмаферез

, 

экстракорпоральный

диализ

). 

Имеются

данные

о

хорошем

эффекте

при

заменных

переливаниях

крови

. 

При

неэффективности

терапии

проводят

плазмаферез

в

объеме

 2–3 

ОЦК

1–2 

раза

в

сутки

до

выхода

из

комы

. 

Кроме

того

, 

в

настоящее

время

при

парентеральных

гепатитах

рекомендуется

включать

в

терапию

интерферон

. 

Несмотря

на

отработанные

схемы

терапии

, 

прогноз

при

ОПЭ

по

-

прежнему

серьезен

, 

даже

несмотря

на

более

широкое

применение

экстракорпоральных

методов

детоксикации

. 

Предвидеть

, 

распознать

на

раннем

этапе

признаки

начавшейся

энцефалопатии

и

не

допустить

глубоких

нарушений

 - 

задача

, 

стоящая

перед

врачом

.

~ 503 ~ 

22. 

Забор

крови

для

бактериологического

исследования

Бактериологические

методы

основаны

на

выделении

микробов

-

возбудителей

в

чистой

культуре

путем

посевов

материала

, 

взятого

от

больного

, 

на

искусственные

питательные

среды

.  

Забор

материала

для

бактериологических

исследований

должен

осуществляться

до

начала

лечения

этиотропными

средствами

, 

посев

необходимо

производить

немедленно

после

забора

материала

непосредственно

у

постели

больного

. 

Если

собранный

материал

нельзя

направить

в

лабораторию

, 

в

него

добавляют

консервирующую

смесь

. 

При

отсутствии

последней

материал

нужно

хранить

в

холодильнике

при

температуре

 +4°

С

или

на

льду

. 

Посев

крови

лучше

всего

делать

в

начальном

периоде

болезни

или

в

разгаре

, 

сразу

после

озноба

  (

наиболее

выраженная

бактериемия

). 

Посев

крови

производится

на

жидкие

питательные

среды

 – 

сахарный

, 

сывороточный

, 

желчный

бульон

и

др

. 

Состав

среды

выбирается

в

зависимости

от

биологических

особенностей

возбудителя

предполагаемой

у

больного

инфекции

. 

Чтобы

избежать

влияния

бактерицидных

свойств

крови

, 

ее

необходимо

разводить

большим

количеством

среды

, 

примерно

в

отношении

 1:10. 

Обычно

берут

 10–20 

мл

крови

и

засевают

в

колбу

, 

содержащую

 90–180 

мл

среды

. 

Переливать

кровь

из

шприца

в

колбу

надо

над

пламенем

спиртовки

, 

предварительно

сняв

иглу

. 

Колбу

с

посевом

направляют

в

лабораторию

, 

а

вечером

и

ночью

помещают

в

термостат

. 

При

отсут

-

ствии

питательной

среды

кровь

собирают

в

стерильную

пробирку

с

соблюдением

таких

же

правил

. 

23. 

Приготовление

толстой

капли

крови

Основной

метод

лабораторной

диагностики

малярии

 - 

обнаружение

эритроцитарных

паразитов

в

толстой

капле

или

мазке

крови

. 

В

практической

работе

исследуют

преимущественно

толстые

капли

, 

так

как

за

один

и

тот

же

промежуток

времени

в

толстой

капле

можно

просмотреть

в

 30–50 

раз

больший

объем

крови

, 

чем

в

мазке

, 

а

следовательно

, 

и

количество

плазмодиев

в

ней

больше

. 

К

мазку

обращаются

лишь

в

тех

случаях

, 

когда

видовую

принадлежность

найденных

паразитов

по

толстой

капле

установить

не

удается

. 

Для

выявления

возбудителей

малярии

кровь

берут

при

первом

же

подозрении

на

эту

инфекцию

, 

независимо

от

температуры

тела

(

лучше

всего

во

время

лихорадки

или

сразу

после

озноба

), 

поскольку

паразиты

циркулируют

в

крови

и

в

интервале

между

приступами

. 

Предметные

стекла

, 

на

которых

готовят

препараты

, 

должны

быть

хорошо

вымыты

и

обезжирены

. 

Кровь

берется

с

соблюдением

~ 504 ~ 

правил

асептики

. 

Кожу

пальца

протирают

спиртом

и

прокалывают

стерильной

иглой

-

копьем

или

толстой

инъекционной

иглой

. 

Если

кровь

из

мякоти

пальца

вытекает

плохо

, 

больного

просят

сделать

несколько

энергичных

движении

рукой

, 

кистью

и

слегка

массируют

палец

. 

Первую

выступившую

каплю

крови

вытирают

сухой

ватой

, 

затем

палец

поворачивают

проколом

вниз

и

ко

второй

капле

прикасаются

предметным

стеклом

. 

Тонкие

мазки

крови

приготавливают

по

методике

, 

общепринятой

для

гематологических

исследований

. 

Мазок

не

должен

доходить

ни

до

конца

, 

ни

до

краев

предметного

стекла

. 

Поэтому

капля

крови

должна

быть

диаметром

не

более

 2–3 

мм

. 

Предметное

шлифованное

стекло

, 

которым

делается

мазок

, 

должно

быть

уже

стекла

, 

на

которое

наносят

мазок

. 

Для

этого

углы

шлифованного

стекла

обламывают

пинцетом

. 

В

целях

приготовления

мазка

шлифованное

стекло

ставят

перед

каплей

крови

под

углом

 45° 

и

продвигают

вперед

до

соприкосновения

с

ней

. 

Когда

кровь

равномерно

распределится

между

обоими

стеклами

, 

быстрым

дви

-

жением

делают

мазок

. 

Для

приготовления

толстой

капли

крови

на

предметное

стекло

наносят

каплю

крови

диаметром

около

 5 

мм

. 

Эту

каплю

размазывают

иглой

или

углом

предметного

стекла

в

диск

диаметром

 10–15 

мм

. 

Толщина

капли

должна

быть

такой

, 

чтобы

сквозь

нее

можно

было

читать

газетный

шрифт

. 

Мазки

не

должны

быть

толстыми

, 

поскольку

после

высыхания

они

растрескиваются

и

отстают

от

стекла

. 

Обычно

на

стекло

наносят

 2–3 

капли

на

некотором

расстоянии

одна

от

другой

. 

Взятые

капли

должны

быть

отмечены

. 

На

обратной

стороне

стекла

восковым

карандашом

указывается

фамилия

больного

или

соответствующий

регистрационный

номер

. 

Очень

удобно

наносить

толстую

каплю

на

влажный

толстый

мазок

крови

. 

В

этом

случае

капля

самостоятельно

растекается

в

правильный

диск

. 

Простым

карандашом

на

мазке

делается

маркировка

препарата

. 

Такой

препарат

удобен

еще

и

тем

, 

что

в

мазке

довольно

хорошо

сохраняется

часть

пораженных

эритроцитов

, 

а

это

важно

для

уточнения

вида

паразита

. 

Преимущество

данного

метода

в

том

, 

что

капля

, 

нанесенная

на

мазок

, 

удерживается

более

прочно

, 

чем

нанесенная

непосредственно

на

стекло

. 

Приготовленные

толстые

капли

высушивают

при

комнатной

температуре

не

менее

 2–3 

ч

без

какого

-

либо

дополнительного

подогревания

во

избежание

фиксации

крови

. 

После

высыхания

капли

на

нее

наливают

краску

Романовского

–

Гимза

, 

разведенную

, 

как

обычно

 (2 

капли

краски

на

 1 

мл

дистиллированной

воды

). 

~ 505 ~ 

Продолжительность

окраски

в

среднем

составляет

 30–45 

мин

. 

Окрашенную

каплю

осторожно

ополаскивают

водопроводной

водой

(

сильная

струя

может

смыть

каплю

) 

и

просушивают

в

вертикальном

положении

. 

Фильтровальной

бумагой

ее

высушивать

нельзя

. 

При

окраске

капли

в

водных

растворах

красок

происходит

выщелачивание

гемоглобина

из

эритроцитов

, 

вследствие

чего

в

окрашенной

капле

эритроциты

уже

не

видны

. 

Из

форменных

элементов

сохраняются

лейкоциты

и

тромбоциты

. 

Мазки

фиксируют

, 

помещая

их

на

 3 

мин

. 

в

метиловый

, 

или

на

 10 

мин

. 

в

 96% 

этиловый

спирт

. 

Зафиксированные

препараты

высушивают

на

воздухе

, 

защищая

от

пыли

и

мух

. 

Потом

препараты

помещают

в

специальный

контейнер

и

окрашивают

азур

-

эозиновым

красителем

по

Романовскому

–

Гимза

на

протяжении

 20–30 

мин

. 

По

истечении

этого

срока

контейнер

подставляют

под

слабую

струю

воды

и

промывают

. 

После

того

как

из

контейнера

польется

неокрашенная

вода

, 

остатки

ее

сливают

и

промывают

еще

раз

. 

Не

рекомендуется

сначала

сливать

краску

, 

а

затем

промывать

мазок

водой

, 

поскольку

пленка

, 

образовавшаяся

на

поверхности

красителя

, 

может

попасть

на

препараты

и

оказаться

причиной

диагностической

ошибки

. 

Капля

на

мазке

окрашивается

так

же

, 

как

толстая

капля

. 

Промытые

препараты

высушивают

и

исследуют

под

микроскопом

. 

В

зараженных

эритроцитах

видны

плазмодии

малярии

с

голубой

цитоплазмой

и

ярко

-

красным

ядром

. 

Нахождение

плазмодиев

малярии

в

крови

больного

является

неоспоримым

доказательством

болезни

. 

24. 

Забор

слизи

, 

смывов

из

зева

, 

носа

Посевы

слизи

из

зева

производятся

при

дифтерии

, 

менингококковой

инфекции

, 

ангине

, 

острых

респираторных

вирусных

заболеваниях

, 

коклюше

и

других

инфекциях

. 

Тампон

, 

с

помощью

которого

забирается

материал

, 

должен

быть

заранее

стерильным

. 

Обычно

ватный

или

марлевый

тампон

навертывается

на

деревянную

палочку

или

проволоку

из

нержавеющего

материала

и

опускается

в

пробирку

.  

Мазок

из

зева

берут

натощак

или

не

ранее

 2 

ч

после

полоскания

, 

питья

либо

еды

, 

под

визуальным

контролем

с

использованием

шпателя

, 

как

при

осмотре

зева

, 

не

касаясь

тампоном

слизистых

оболочек

рта

, 

языка

, 

зубов

. 

Корень

языка

придавливают

книзу

и

кпереди

шпателем

, 

держа

его

левой

рукой

, 

а

правой

рукой

осторожно

вводят

в

ротовую

полость

тампон

и

снимают

налет

. 

Лучше

всего

снять

налет

или

слизь

на

границе

пораженного

участка

, 

где