Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13659
Скачиваний: 2
~ 56 ~
иммунодефицитных
состояниях
.
Левамизол
(
декарис
) –
препарат
,
который
,
кроме
дегельминтного
действия
,
является
и
средством
,
повышающим
общую
сопротивляемость
организма
,
восстанавливая
иммунные
функции
Т
-
лимфоцитов
и
фагоцитов
.
При
этом
важно
подчеркнуть
,
что
левамизол
усиливает
слабую
реакцию
,
не
действует
на
нормальный
иммунный
ответ
и
подавляет
сильный
.
Поэтому
его
можно
использовать
при
первичных
и
вторичных
иммунодефицитных
состояниях
.
Имеется
клинический
опыт
применения
натрия
нуклеината
при
вирусных
гепатитах
.
Этот
препарат
стимулирует
миграцию
клеток
и
улучшает
функционирование
кооперации
Т
-
и
В
-
лимфоцитов
,
повышает
способность
к
фагоцитозу
,
активизирует
другие
факторы
защиты
.
В
последние
годы
активно
применяются
иммуностимулирующие
препараты
противовирусного
действия
(
циклоферон
,
гроприносин
и
др
.).
Особое
место
занимают
липополисахариды
(
пирогенал
,
продигиозан
),
которые
,
наряду
с
иммуностимуляцией
,
применяются
при
остром
вирусном
гепатите
для
предупреждения
синдрома
стероидозависимости
вследствие
отмены
ГКС
(
стимулируют
кору
надпочечников
–
стероидогенез
),
при
хронических
гепатитах
,
как
антифиброзное
средство
.
Гроприносин
-
препарат
с
комплексной
противовирусной
активностью
,
заключающейся
в
подавлении
репликации
ДНК
-
и
РНК
-
геномных
вирусов
,
посредством
связывания
с
рибосомой
клетки
и
нарушения
синтеза
вирусной
и
-
РНК
.
Иммуномодулирующий
эффект
препарата
заключается
в
активации
функции
Т
-
и
В
-
лимфоцитов
(
стимуляции
синтеза
цитокинов
-
ИЛ
-2,
ИЛ
-1,
др
.),
хемотаксиса
,
фагоцитоза
,
процессинга
/
презентации
антигенов
-
усиление
микробицидности
NK-
клеток
,
системы
комплимента
,
повышении
синтеза
противовирусных
антител
.
Одновременно
с
этим
,
препарат
обладает
интерфероногенной
активностью
(
пик
α
-
интерферона
достигается
через
24
часа
,
γ
-
интерферона
–
через
96
часов
).
Иммунореабилитирующее
действие
гроприносина
связано
с
устранением
иммунных
нарушений
,
вызванные
вирусной
инфекцией
(
предотвращение
поствирусного
ослабления
синтеза
РНК
и
белка
в
иммунных
клетках
,
снижение
риска
развития
поствирусной
астении
,
отсутствие
избыточной
активации
иммунной
системы
).
В
числе
показаний
-
инфекции
,
вызванные
вирусами
гриппа
,
включая
грипп
А
(H1N1),
инфекции
герпетической
группы
,
а
также
другие
вирусные
инфекции
,
особенно
,
в
сочетании
с
иммуносупрессивными
состояниями
(
корь
,
ветряная
оспа
,
парагрипп
,
~ 57 ~
аденовирусная
,
папилломавирусная
инфекция
,
вирусные
гепатиты
).
Клинические
эффекты
гроприносина
проявляются
быстрой
локализацией
очага
инфекции
,
вследствие
чего
уменьшается
вирусная
нагрузка
на
организм
,
ускорением
обратного
развития
воспалительных
процессов
,
облегчении
симптоматики
основного
заболевания
,
сокращении
сроков
реконвалесценции
,
снижении
риска
осложнений
,
вероятности
развития
реинфекции
и
суперинфекции
.
Назначают
индивидуально
в
виде
монотерапии
и
в
комбинации
с
другими
препаратами
в
дозе
50
мг
/
кг
/
массы
.
Схемы
лечения
рецидивирующей
генитальной
герпетической
инфекции
:
в
период
обострения
-
по
2
таблетки
х
3
раза
в
день
, 5-7
дней
(
монотерапия
или
комбинация
с
другими
противовирусными
препаратами
);
в
период
ремиссии
(
супрессивная
терапия
) -
по
2
таблетки
1
раз
в
день
от
2-
х
до
6-12
месяцев
.
Рекомендуемые
дозы
при
гриппе
,
парагриппе
,
РС
-
инфекции
,
аденовирусной
инфекции
и
других
ОРИ
для
взрослых
-
по
2
табл
.
3
раза
в
день
, 5-7
дней
,
для
детей
- 50-100
мг
/
кг
в
сутки
, 5-7
дней
.
Принимать
после
еды
в
измельченном
виде
.
Стимуляторы
метаболических
процессов
.
К
ним
относится
большая
группа
препаратов
самого
разного
происхождения
и
химического
строения
.
Эти
препараты
активно
внедряются
в
интимные
стороны
обмена
веществ
,
способствуя
адаптации
больных
после
болезни
,
особенно
в
восстановительный
период
.
Многие
из
них
применяются
и
как
стимуляторы
лейкопоэза
.
В
инфекционной
патологии
с
этой
целью
широко
используются
производные
пиримидина
и
тиазолидина
(
метилурацил
,
пентоксил
,
калия
оротат
).
Применение
их
возможно
при
инфекционных
лейкопениях
,
поражениях
желудочно
-
кишечного
тракта
(
колиты
,
проктиты
,
сигмоидиты
),
вирусных
гепатитах
.
Иммуносупрессоры
(
иммунодепрессоры
).
Среди
них
производные
меркаптопурина
–
азатиоприн
(
имуран
)
и
барбитуровой
кислоты
–
батриден
.
В
случае
инфекционной
патологии
иммунодепрессант
азатиоприн
применялся
при
хроническом
активном
гепатите
.
Наряду
с
положительными
свойствами
,
этот
препарат
вызывал
и
нежелательные
реакции
.
В
частности
,
он
подавлял
пролиферацию
костного
мозга
,
делал
возможным
присоединение
токсического
гепатита
.
Показания
и
противопоказания
к
назначению
глюкокортикостероидов
Среди
абсолютных
показаний
к
назначению
ГКС
,
прежде
всего
~ 58 ~
надо
отметить
острую
надпочечниковую
недостаточность
,
которая
может
развиться
при
инфекционно
-
токсическом
шоке
.
Применение
этих
препаратов
эффективно
при
острой
печеночной
недостаточности
с
явлениями
энцефалопатии
,
при
тяжелых
энцефалитах
,
менингитах
,
крайне
тяжелых
и
тяжелых
формах
инфекционных
заболеваний
,
при
развитии
анафилактического
шока
и
близких
к
этим
состояниях
.
Относительными
показаниями
следует
считать
угрозу
развития
тяжелого
состояния
при
среднетяжелом
течении
болезни
,
наличии
непереносимости
ряда
лечебных
препаратов
(
например
антибиотиков
),
выраженном
аллергическом
компоненте
в
течении
болезни
.
Относительные
показания
продиктованы
желанием
врача
купировать
инфекционный
процесс
и
ускорить
обратное
развитие
болезни
.
Хотелось
бы
уберечь
врача
от
крайнего
расширения
границ
использования
ГКС
,
что
иногда
еще
имеет
место
в
практике
.
Абсолютным
противопоказанием
к
их
назначению
является
синдром
Иценко
–
Кушинга
.
К
относительным
противопоказаниям
необходимо
отнести
ту
патологию
,
при
которой
назначение
ГКС
может
резко
ухудшить
течение
болезни
или
вызвать
ее
обострение
(
язвенная
болезнь
желудка
и
12-
перстной
кишки
,
гипертоническая
болезнь
,
сахарный
диабет
,
туберкулез
,
хронические
нагноительные
процессы
,
переломы
костей
,
остеомиелит
,
остеопороз
,
беременность
и
др
.).
Это
не
значит
,
что
при
наличии
указанной
сопутствующей
патологии
в
случае
тяжелой
формы
инфекционного
заболевания
надо
отказаться
от
возможности
использования
кортикостероидов
в
комплексной
терапии
.
Здесь
врач
должен
руководствоваться
,
прежде
всего
,
определением
той
степени
опасности
для
жизни
,
которую
несет
основное
остро
развивающееся
заболевание
или
длительная
фоновая
патология
.
При
необходимости
назначения
ГКС
в
подобной
ситуации
параллельно
должна
проводиться
профилактическая
терапия
,
направленная
на
нейтрализацию
нежелательных
эффектов
введенных
препаратов
.
Серотерапия
инфекционных
больных
,
осложнения
и
их
профилактика
При
инфекционном
процессе
в
организме
больного
вступает
в
действие
ряд
защитных
механизмов
,
среди
которых
большое
значение
имеют
различные
факторы
иммунитета
,
в
том
числе
гуморальные
.
В
сыворотке
крови
больных
накапливаются
антитела
,
воздействующие
на
возбудителей
или
на
отдельные
антигены
(
агглютинины
,
бактериолизины
,
преципитины
),
а
также
на
токсины
.
В
связи
с
этим
в
лечении
инфекционных
заболеваний
используются
антителосодержащие
~ 59 ~
препараты
(
серотерапия
) –
сыворотки
,
γ
-
глобулины
,
плазма
.
Сыворотки
и
иммуноглобулины
подразделяют
на
гомологичные
,
полученные
от
переболевших
или
иммунизированных
лиц
,
и
гетерологичные
,
полученные
путем
иммунизации
разных
крупных
животных
(
лошадей
,
мулов
,
ослов
)
анатоксинами
или
микробными
антигенами
.
Гомологичные
препараты
имеют
преимущество
перед
гетерологичными
,
так
как
вызывают
меньше
осложнений
.
При
некоторых
инфекциях
(
лихорадка
Марбург
,
Эбола
,
геморрагические
лихорадки
)
введение
сывороток
переболевших
может
быть
единственным
методом
лечения
.
Среди
высокоэффективных
серопрепаратов
можно
выделить
три
основные
группы
сывороток
и
гамма
-
глобулинов
:
антитоксические
(
противостолбнячная
,
противодифтерийная
,
противоботулиническая
,
противогангренозная
,
а
также
антистафилококковый
гамма
-
глобулин
);
антимикробные
(
противосибиреязвенный
и
противолептоспирозный
гамма
-
глобулины
)
и
антивирусные
(
антирабический
,
противооспенный
,
противогриппозный
гамма
-
глобулины
и
гамма
-
глобулин
против
клещевого
энцефалита
).
Наиболее
часто
применяются
антитоксические
сыворотки
,
которые
нейтрализуют
токсин
,
вырабатываемый
тем
или
иным
возбудителем
,
и
дозируются
в
международных
единицах
(ME).
Общими
принципами
серотерапии
принято
считать
типоспецифичность
,
раннее
применение
и
достаточность
дозы
.
Вводимая
антитоксическая
сыворотка
нейтрализует
токсин
в
стадии
образования
,
циркуляции
в
крови
и
не
действует
на
ту
часть
токсина
,
которая
связана
с
клетками
и
тканями
организма
.
Гомологичные
гамма
-
глобулины
(
иммуноглобулины
)
получают
из
донорской
,
плацентарной
и
абортной
крови
человека
.
Они
нереактогенны
,
циркулируя
в
крови
,
обеспечивают
иммунитет
в
течение
4–5
недель
.
У
нас
выпускают
противокоревой
(
донорский
)
иммуноглобулин
и
иммуноглобулины
направленного
действия
(
из
крови
лиц
,
иммунизированных
против
той
или
иной
инфекции
),
содержащие
специфические
антитела
.
Все
иммуноглобулины
выпускаются
в
виде
10%
растворов
в
ампулах
.
Сыворотки
и
-
глобулины
чаще
всего
вводятся
внутримышечно
,
реже
внутривенно
(
при
крайне
тяжелых
состояниях
и
необходимости
получить
быстрый
эффект
),
очень
редко
внутриартериально
.
Последние
два
способа
при
введении
чужеродных
препаратов
наиболее
опасны
вероятностью
развития
анафилактического
шока
.
Принципы
серотерапии
:
своевременность
,
специфичность
и
достаточность
дозы
.
Различают
четыре
основных
варианта
осложнений
серотерапии
:
~ 60 ~
анафилактический
шок
,
сывороточная
болезнь
,
двойная
анафилактическая
реакция
,
феномен
Артюса
.
Анафилактический
шок
возникает
сразу
же
после
введения
сыворотки
.
Сывороточная
болезнь
развивается
через
6–12
дней
(
инкубационный
период
)
после
введения
сыворотки
.
Это
осложнение
проявляется
лихорадкой
,
отеком
слизистых
,
лимфаденитом
,
пятнисто
-
папулезной
сыпью
.
Частота
развития
сывороточной
болезни
зависит
от
количества
введенной
сыворотки
и
наличия
в
ней
баластных
белков
.
В
последние
годы
в
связи
с
использованием
высокоочищенной
сыворотки
(
метод
«
диаферм
»)
это
осложнение
встречается
редко
.
Двойная
анафилактическая
реакция
характеризуется
возникновением
у
одного
и
того
же
пациента
вначале
анафилактического
шока
,
а
затем
сывороточной
болезни
.
Феномен
Артюса
возникает
при
длительном
введении
сыворотки
после
6-
го
дня
с
момента
первого
введения
.
В
таком
случае
на
месте
повторной
инъекции
возможно
развитие
тяжелого
некротического
процесса
.
Для
предупреждения
анафилактического
шока
до
введения
сыворотки
проводят
оценку
индивидуальной
реакции
больного
на
вводимый
препарат
,
вначале
разведенный
1:100 (
внутрикожно
,
0,1
мл
),
затем
подкожно
(
нативный
препарат
, 0,1
мл
)
и
затем
всю
дозу
(
в
/
мышечно
или
в
/
венно
,
по
показаниям
).
При
наличии
аллергии
сыворотку
вводят
в
отделении
реанимации
под
«
прикрытием
»
ГКС
или
под
наркозом
.
В
связи
с
поступлением
сыворотки
от
разных
производителей
нужно
пользоваться
методами
десенсибилизации
согласно
прилагаемой
инструкции
.
Вакцинотерапия
инфекционных
больных
В
основе
лечения
лежит
введение
специфических
антигенов
.
Такими
препаратами
могут
быть
убитые
различными
способами
культуры
возбудителей
–
вакцины
гретые
,
спиртовые
,
феноловые
и
др
.
Эти
вакцины
содержат
весь
комплекс
антигенов
,
имеющихся
в
микробах
или
вирусах
.
В
качестве
вакцин
могут
применяться
отдельные
антигены
(
например
, Vi-
антиген
брюшнотифозных
микробов
),
аллергены
(
бруцеллин
,
токсоплазмин
),
анатоксины
(
стафилококковый
,
столбнячный
).
В
некоторых
случаях
используются
вакцины
,
изготовленные
из
штаммов
,
выделенных
от
больного
(
аутовакцины
) –
аутовакцинотерапия
.
Следует
помнить
,
что
живые
вакцины
для
лечебных
целей
не
применяются
.
В
основе
клинического
эффекта
вакцинотерапии
лежат
следующие
принципы
:
принцип
имитации
-
подражание
естественному
ходу
выздоровления
;
принцип
специфической
стимуляции
–