Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13693
Скачиваний: 2
~ 91 ~
давать
все
более
выраженные
утренние
ремиссии
и
снижается
по
типу
лизиса
.
Все
симптомы
постепенно
исчезают
.
Проясняется
сознание
,
восстанавливается
сон
,
появляется
аппетит
.
Селезенка
и
печень
уменьшаются
в
размерах
,
слизистые
оболочки
увлажняются
,
язык
очищается
от
налета
.
С
нормализацией
температуры
больной
переходит
в
последний
,
заключительный
период
болезни
–
период
реконвалесценции
(st. reconvalescentiae).
Нарушенные
функции
организма
постепенно
восстанавливаются
,
но
слабость
и
повышенная
раздражительность
нервной
системы
могут
сохраняться
длительное
время
(
постинфекционная
астения
).
Общая
продолжительность
лихорадки
при
брюшном
тифе
составляет
около
4
недель
.
Классификация
(
Б
.
Я
.
Падалка
, 1947)
Типичные
формы
:
легкие
;
среднетяжелые
;
тяжелые
.
Атипичные
формы
:
абортивные
;
стертые
("
легчайший
"
и
амбулаторный
тиф
);
невыявленные
(
афебрильные
или
с
субфебрилитетом
);
замаскированные
,
подразделяющиеся
по
принципу
преимущественного
поражения
отдельных
органов
и
систем
:
пневмотиф
,
менинготиф
,
колотиф
,
нефротиф
,
септическая
форма
(
брюшнотифозный
сепсис
)
и
др
.
Осложнения
.
Важнейшими
и
тяжелыми
из
специфических
осложнений
брюшного
тифа
являются
кишечные
кровотечения
,
прободение
кишечника
и
инфекционно
-
токсический
шок
.
К
числу
неспецифических
осложнений
относятся
пневмония
,
менингиты
,
пиелиты
,
паротиты
,
стоматиты
и
др
.
Кровотечения
возникают
в
конце
второй
,
начале
третьей
недели
болезни
,
но
иногда
и
позже
.
При
большом
кровотечении
появляется
резкая
бледность
кожных
покровов
,
черты
лица
заостряются
.
Нарастает
общая
слабость
,
появляется
головокружение
.
Температура
тела
обычно
снижается
до
нормы
или
даже
ниже
.
Пульс
учащается
,
становится
малым
,
исчезает
дикротия
.
Происходит
перекрест
кривой
температуры
и
пульса
(
так
называемые
“
ножницы
”).
Артериальное
давление
понижается
,
иногда
развивается
коллапс
.
Во
время
кровотечения
сознание
может
проясняться
,
что
связано
с
уменьшением
токсемии
вследствие
потери
крови
.
На
следующий
день
(
реже
в
день
наступления
кровотечения
)
стул
приобретает
типичный
“
дёгтеобразный
”
вид
–
мелена
.
Причины
выделения
алой
крови
или
сгустков
:
стул
был
вслед
за
крово
-
течением
;
кровотечение
было
слишком
массивным
;
кровотечение
произошло
в
нижнем
отрезке
тонкого
кишечника
.
~ 92 ~
Самым
тяжелым
осложнением
брюшного
тифа
является
прободение
язвы
тонкого
кишечника
с
последующим
развитием
перитонита
.
Прободение
большей
частью
наступает
в
тяжелых
случаях
,
сопровождающихся
выраженным
метеоризмом
,
поносом
и
кровотечением
,
на
3–4-
й
неделе
болезни
.
Брюшнотифозные
перитониты
сравнительно
редко
повторяют
типичную
картину
"
острого
живота
",
столь
обычную
для
перфорации
язвы
желудка
,
двенадцатиперстной
кишки
и
червеобразного
отростка
.
Во
многих
случаях
течение
брюшнотифозного
перитонита
маскируется
основными
проявлениями
тифа
.
Большое
значение
придается
признакам
местного
напряжения
мышц
передней
стенки
живота
.
У
тяжелобольных
с
помрачненным
сознанием
этот
признак
может
быть
единственным
.
Данный
симптом
всегда
появляется
над
участком
начинающегося
перитонита
(
предперфорации
).
Надо
помнить
,
что
глубокая
пальпация
брюшной
стенки
недопустима
.
Менее
отчетливыми
,
но
также
весьма
важными
симптомами
перфоративног
o
перитонита
являются
следующие
данные
(
Е
.
Л
.
Таль
):
*
отставание
движения
брюшной
стенки
во
время
дыхания
;
*
отсутствие
кишечных
шумов
при
аускультации
живота
;
*
болезненность
брюшины
на
дне
таза
при
пальцевом
ректальном
исследовании
;
*
симптом
Щеткина
-
Блюмберга
.
Такие
классические
признаки
прободного
перитонита
,
как
уменьшение
печеночной
тупости
,
метеоризм
,
гипо
-
или
гипертермия
,
цианоз
,
лейкоцитоз
,
икота
,
рвота
,
появляются
слишком
поздно
.
В
этих
случаях
целесообразность
хирургического
вмешательства
становится
весьма
проблематичной
.
Лабораторная
диагностика
.
Гемокультура
является
абсолютным
(
решающим
диагноз
)
признаком
брюшного
тифа
.
Посев
крови
при
подозрении
на
тифо
-
паратифозное
заболевание
нужно
делать
всегда
в
любой
день
болезни
независимо
от
времени
суток
и
приема
пищи
,
когда
у
больного
повышена
температура
.
Хорошими
средами
для
посева
крови
являются
10%
желчный
бульон
и
среда
Раппопорта
.
Кровь
для
посева
берут
из
вены
в
количестве
10
мл
на
первой
неделе
,
а
в
более
поздние
сроки
15–20
мл
и
засевают
у
постели
больного
на
питательную
среду
в
отношении
1:10.
Можно
использовать
розеокультуру
,
миелокультуру
,
копрокультуру
,
уринокультуру
,
биликультуру
и
др
.
С
целью
лабораторного
подтверждения
диагноза
брюшного
тифа
следует
пользоваться
также
реакцией
нарастания
титра
фага
(
РНФ
).
Для
ранней
и
быстрой
диагностики
брюшного
тифа
~ 93 ~
используют
метод
иммунофлюоресценции
.
Из
серологических
методов
исследования
наиболее
распространенной
является
реакция
Видаля
.
Антитела
(
агглютинины
)
появляются
в
крови
уже
к
4
дню
болезни
и
резко
нарастают
к
8–10
дню
заболевания
.
Положительным
результатом
у
непривитых
людей
считают
в
настоящее
время
титр
агглютинации
в
разведении
1:100
при
наличии
типичной
клинической
картины
и
1:200
при
отсутствии
таковой
.
В
настоящее
время
реакция
Видаля
ставится
с
брюшно
-
тифозными
О
-
и
Н
-
антигенами
.
При
положительной
реакции
с
Н
-
антигеном
можно
думать
о
перенесенном
брюшном
тифе
(
анамнестический
Видаль
)
или
как
о
результате
вакцинации
(
прививочный
Видаль
).
Более
чувствительной
является
реакция
непрямой
гемагглютинации
(
РНГА
)
с
эритроцитарными
диагностикумами
(
О
-,
Н
- Vi- ),
которая
может
быть
положительной
с
5–7-
го
дня
болезни
.
Положительной
реакция
считается
в
титре
1:160 – 1:320.
Лечение
.
Больные
подлежат
обязательной
госпитализации
в
инфекционный
стационар
.
Основным
этиотропным
средством
лечения
больных
тифо
-
паратифозными
заболеваниями
является
левомицетин
.
В
настоящее
время
приняты
следующие
непрерывные
схемы
лечения
:
схема
А
.
Ф
.
Билибина
–
левомицетин
назначают
для
взрослых
по
2
г
в
сутки
(0,5
г
4
раза
в
день
)
до
3–4
дня
нормальной
температуры
,
с
4–5
дня
по
7–8
день
– 1,5
г
в
сутки
(0,5
г
3
раза
)
и
с
8–
9
дня
по
10–12
день
нормальной
температуры
по
1
г
в
сутки
(0,5
х
2
раза
или
0,25
г
х
4
раза
).
Схема
А
.
И
.
Хочавы
применяется
при
хорошей
переносимости
левомицетина
и
отсутствии
проявлений
лекарственной
болезни
.
При
ней
начальную
дозу
левомицетина
(2
г
в
сутки
– 0,5
х
4
раза
)
обычно
не
снижают
до
его
отмены
(10–12-
й
день
нормальной
температуры
)
во
избежание
появления
антибиотикоустойчивых
форм
тифо
-
паратифозных
бактерий
.
Одновременно
назначали
димедрол
.
Эффективными
препаратами
для
этиотропной
терапии
являются
тетрациклин
(
доксициклин
),
ампициллин
,
бисептол
(
сульфаметоксазол
+
триметоприм
),
которые
назначаются
до
10–12-
го
дня
нормальной
температуры
.
В
последние
годы
доказана
эффективность
в
лечении
тифо
-
паратифозных
заболеваний
фторхинолоновых
антибиотиков
(
ципрофлоксацин
,
цифлокс
,
цифран
и
др
.),
которые
назначаются
по
250–500
мг
2
раза
в
сутки
в
течение
периода
лихорадки
и
5–7
дней
нормальной
температуры
.
Патогенетическая
терапия
направлена
на
устранение
~ 94 ~
интоксикации
и
нарушений
в
основных
звеньях
патогенеза
:
дезинтоксикационная
,
гемостатическая
,
метаболическая
,
витаминотерапия
,
иммунотерапия
и
др
.
Профилактика
.
Мероприятия
по
профилактике
брюшного
тифа
должны
быть
направлены
на
:
обезвреживание
источника
инфекции
,
пресечение
путей
распространения
инфекции
и
повышения
невосприимчивости
населения
.
Выявленного
больного
необходимо
немедленно
госпитализировать
и
направить
в
центр
эпидемиологии
и
гигиены
экстренное
извещение
.
Вновь
выявленный
очаг
берут
под
наблюдение
.
В
нем
проводят
дезинфекцию
:
текущую
–
до
госпитализации
больного
,
и
заключительную
–
после
таковой
.
Контактировавших
лиц
наблюдают
с
ежедневным
осмотром
и
термометрией
в
течение
инкубационного
периода
.
Выявленные
лихорадящие
больные
подлежат
немедленной
обязательной
госпитализации
.
В
очаге
усиливают
контроль
за
санитарно
-
гигиеническими
условиями
,
соблюдением
противоэпидемического
режима
и
проводят
санитарно
-
просветительную
работу
.
Контактировавшим
с
больными
дают
бактериофаг
:
детям
до
3
лет
–
3–5
мл
фага
на
прием
,
детям
старше
5
лет
– 10
мл
,
взрослым
– 15–20
мл
один
раз
каждые
7
дней
в
течение
2
месяцев
.
Прививки
проводятся
по
эпидемиологическим
показаниям
,
при
угрозе
распространения
брюшного
тифа
.
Для
специфической
профилактики
брюшного
тифа
и
паратифов
применяется
химическая
сорбированная
тифозно
-
паратифозная
вакцина
.
Ревакцинацию
можно
проводить
при
необходимости
не
ранее
,
чем
через
6
месяцев
после
первичной
вакцинации
,
а
обычно
через
9–12
месяцев
.
После
применения
вакцины
может
наступить
местная
и
общая
реакция
.
Шигеллёзы
(
дизентерия
)
Шигеллёзы
(
дизентерия
) –
инфекционная
болезнь
человека
,
вызываемая
бактериями
рода
шигелл
,
протекающая
с
преимущественным
поражением
дистального
отдела
толстой
кишки
,
клинически
характеризуется
интоксикацией
,
болевым
,
спастическим
и
колитическим
синдромами
.
Характеристика
возбудителей
.
Возбудители
бактериальной
дизентерии
относятся
к
роду
шигелл
.
Их
длина
2–3
мкм
ширина
0,5–
0,7
мкм
.
Капсул
и
спор
не
образуют
,
неподвижные
,
грамотрицательные
.
Шигеллы
содержат
термостабильный
О
-
антиген
.
При
разрушении
выделяют
эндотоксин
,
а
также
способны
продуцировать
и
экзотоксин
.
Шигеллы
Григорьева
–
Шига
~ 95 ~
продуцируют
нейротоксин
.
Последние
годы
эту
способность
приобретают
и
другие
штаммы
.
По
Международной
классификации
шигеллы
подразделяются
на
4
подгруппы
: A (
Григорьева
–
Шига
,
Штуцера
–
Шмитца
,
Ларджа
–
Сакса
), B (
Флекснера
,
Ньюкастл
), C (
Бойди
), D (
Зонне
).
При
температуре
100°
С
они
гибнут
моментально
,
при
60°
С
и
от
прямого
солнечного
света
–
через
30
мин
.
В
тени
жизнеспособны
79
дней
,
в
молоке
– 2–17
дней
,
сливочном
масле
– 8–62
дня
,
в
сметане
от
10
часов
до
4
дней
,
в
твороге
– 6–15
дней
,
в
мякише
хлеба
– 7–12
дней
,
в
мясном
фарше
могут
размножаться
,
в
канализационных
стоках
– 25–
30
дней
и
в
почве
до
нескольких
месяцев
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Антропоноз
.
Источником
инфекции
являются
больные
острой
и
хронической
дизентерией
,
а
также
бактериовыделители
.
Механизм
передачи
–
фекально
-
оральный
.
Факторы
передачи
–
пищевые
продукты
,
питьевая
вода
,
загрязненные
руки
.
Переносчиками
инфекции
могут
быть
мухи
.
В
зависимости
от
фактора
передачи
различают
следующие
пути
заражения
:
контактно
-
бытовой
,
пищевой
,
водный
.
Важную
роль
в
распространении
инфекции
играет
контактно
-
бытовой
путь
заражения
,
значение
которого
в
связи
с
ростом
санитарной
культуры
населения
значительно
уменьшилось
.
В
настоящее
время
большее
значение
придается
пищевому
пути
передачи
инфекции
(“
болезнь
грязной
пищи
”).
Особое
значение
придается
молоку
и
молочным
продуктам
.
Для
дизентерии
характерна
летне
-
осенняя
сезонность
,
чаще
болеют
дети
и
лица
,
проживающие
в
городах
.
Патоморфогенез
.
Заражение
происходит
через
рот
.
В
желудке
шигеллы
могут
находиться
до
суток
.
Под
действием
ферментов
,
соляной
кислоты
часть
бактерий
гибнет
,
выделяется
эндотоксин
.
Оставшиеся
бактерии
продвигаются
в
тонкую
кишку
,
где
могут
задерживаться
до
нескольких
суток
и
даже
размножаться
.
Далее
шигеллы
продвигаются
в
толстый
кишечник
и
там
размножаются
.
Попавшие
в
кровь
токсины
выводятся
из
организма
почками
и
через
слизистую
толстого
кишечника
.
Под
воздействием
токсина
слизистая
становится
отечной
,
сенсибилизируется
,
т
.
е
.
создаются
условия
для
внутриклеточного
внедрения
шигелл
и
их
размножения
,
что
усугубляет
патологический
процесс
.
Токсины
в
организме
оказывают
действие
не
только
на
слизистую
оболочку
кишечника
,
но
и
на
расположенные
в
ней
образования
(
нервные
окончания
,
ауэрбаховское
и
мейснеровское
сплетения
,
сосуды
,
рецепторы
и
т
.
д
.),
а
также
на
разные
отделы
ЦНС
,
паренхиматозные
органы
,
способствуют
нарушению
обменных
процессов
.