Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13697
Скачиваний: 2
~ 101 ~
Хороший
эффект
при
затянувшейся
дизентерии
дает
физиотерапия
-
диатермия
,
парафиновые
аппликации
,
общие
тепловые
ванны
,
ионофорез
с
новокаином
или
папаверином
на
область
сигмовидной
кишки
.
Указанные
процедуры
уменьшают
боль
в
животе
,
способствуют
ликвидации
воспалительного
процесса
.
Профилактика
.
Профилактика
дизентерии
должна
включать
комплекс
санитарно
-
гигиенических
мероприятий
,
направленных
на
выявление
больных
,
разрыв
механизма
передачи
инфекции
.
С
целью
выявления
нераспознанных
случаев
заболевания
лицам
,
контактирующим
с
больными
,
проводится
бактериологическое
исследование
испражнений
.
Необходимо
также
проводить
обследование
поступающих
на
работу
,
связанную
с
общественным
питанием
,
водоснабжением
,
обслуживанием
детей
.
Постоянно
следить
за
санитарным
состоянием
объектов
водоснабжения
,
канализации
,
мест
сбора
нечистот
и
их
обезвреживанием
.
Важное
значение
имеет
строгий
санитарный
контроль
на
предприятиях
пищевой
промышленности
и
общественного
питания
,
особенно
на
тех
,
которые
заняты
переработкой
молока
и
молочных
продуктов
.
Большую
роль
в
борьбе
с
дизентерией
играет
санитарно
-
просветительная
работа
среди
населения
.
Сальмонеллезы
Сальмонеллез
–
острая
инфекционная
болезнь
,
вызываемая
микробами
рода
Salmonella,
протекающая
преимущественно
как
острая
кишечная
инфекция
по
типу
гастроэнтерита
,
реже
–
в
виде
генерализованных
(
септических
)
форм
.
Характеристика
возбудителей
.
Возбудители
сальмонеллеза
относятся
к
роду
Salmonella,
семейству
Enterobacteriaceae.
Морфологически
имеют
вид
палочек
длиной
2–4
мкм
в
длину
и
шириной
0,5
мкм
.
По
всей
поверхности
имеют
жгутики
,
подвижные
,
грамотрицательные
,
спор
и
капсул
не
образуют
.
Хорошо
растут
на
обычных
питательных
средах
.
Сальмонеллы
имеют
антигены
:
соматический
термостабильный
–
О
-
антиген
,
жгутиковый
термолабильный
–
Н
-
антиген
и
поверхностный
соматический
термолабильный
–
К
-
антиген
.
По
О
-
антигену
сальмонеллы
подразделяются
на
группы
–
А
,
В
,
С
,
Д
,
Е
и
др
.,
по
Н
-
антигену
–
на
серовары
,
которых
уже
известно
более
2500.
Сальмонеллы
продуцируют
энтеротоксины
(
термолабильный
и
термостабильный
)
и
цитотоксин
.
При
гибели
бактерий
выделяется
эндотоксин
,
с
которым
связано
развитие
интоксикационного
синдрома
.
Сальмонеллы
устойчивы
во
внешней
среде
.
Они
~ 102 ~
жизнеспособны
:
в
воде
– 11–120
дней
,
в
мясе
и
колбасных
изделиях
–
60–130
дней
(
в
замороженном
мясе
до
13
месяцев
),
в
молоке
в
условиях
холодильника
– 20
дней
,
в
масле
– 52–128
дней
,
в
сырых
яйцах
–
до
13
месяцев
,
в
испражнениях
животных
до
3–4
лет
.
При
кипячении
гибнут
быстро
,
однако
кусок
мяса
массой
400
г
необходимо
варить
не
менее
2,5
ч
.
Больничные
штаммы
S.typhimurium
обладают
полирезистентной
устойчивостью
к
большинству
антибиотиков
;
внутрибольничный
сальмонеллез
приобрел
черты
антропоноза
.
Стали
регистрироваться
внутрибольничные
очаги
Salm. mission, infantis.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Зооантропоноз
.
Основной
источник
инфекции
–
сельскохозяйственные
животные
,
как
больные
,
так
и
носители
.
Источником
инфекции
также
могут
быть
больные
сальмонеллезом
люди
,
особенно
пищевики
.
Механизм
передачи
–
фекально
-
оральный
.
Основной
путь
передачи
инфекции
–
алиментарный
.
Факторы
передачи
–
пищевые
продукты
.
Мясо
может
быть
инфицировано
эндогенно
(
при
жизни
больного
животного
)
или
экзогенно
во
время
транспортировки
,
переработки
или
хранении
,
при
неправильной
кулинарной
обработке
(
приготовление
пищи
на
загрязненных
столах
).
Возможен
контактно
-
бытовой
путь
(
при
тесном
контакте
с
больными
),
что
характерно
для
внутрибольничных
инфекций
;
не
исключается
водный
и
в
редких
случаях
пылевой
путь
передачи
.
Наиболее
восприимчивы
к
сальмонеллезу
дети
до
1
года
и
лица
с
иммунодефицитным
состоянием
,
часто
болеющие
,
многократно
лечившиеся
антибиотиками
широкого
спектра
действия
.
Патоморфогенез
.
При
попадании
в
желудочно
-
кишечный
тракт
сальмонеллы
преодолевают
эпителиальный
барьер
тонкой
кишки
и
проникают
в
толщу
тканей
,
где
захватываются
макрофагами
(
стадия
инфицирования
,
внутриклеточного
внедрения
).
Внутри
макрофагов
сальмонеллы
не
только
размножаются
,
но
и
частично
гибнут
,
выделяя
эндотоксин
,
который
поражает
нервно
-
сосудистый
аппарат
кишечника
и
повышает
проницаемость
клеточных
мембран
.
Это
способствует
проникновению
сальмонелл
в
мезентериальные
лимфатические
узлы
,
где
отмечается
воспалительный
процесс
(
стадия
лимфаденита
,
лимфангита
).
Токсин
всасывается
в
кровь
и
развивается
общая
интоксикация
организма
(
стадия
интоксикации
).
На
этом
патогенез
гастроинтестинальных
форм
может
закончиться
.
При
нарушении
барьерной
функции
лимфоузлов
в
ослабленном
организме
происходит
генерализация
процесса
(
развивается
бактериемия
).
Из
крови
бактерии
попадают
в
различные
внутренние
органы
(
стадия
диссеминации
),
где
вызывают
дистрофические
процессы
или
~ 103 ~
формирование
гнойных
очагов
(
септикопиемия
).
В
основе
повышения
секреции
жидкости
в
просвет
кишечника
лежит
активация
аденил
-,
гуанилциклазы
энтероцитов
сальмонеллезным
энтеротоксином
с
последующим
нарастанием
концентрации
биологически
активных
веществ
(
цАМФ
и
цГМФ
),
что
способствует
поступлению
в
кишечник
большого
количества
жидкости
,
солей
калия
,
натрия
и
хлоридов
,
вследствие
чего
появляется
рвота
и
понос
.
Развиваются
симптомы
обезвоживания
организма
,
возникает
гипоксия
тканей
,
нарушается
клеточный
метаболизм
,
что
в
сочетании
с
электролитными
изменениями
способствует
развитию
ацидоза
.
В
тяжелых
случаях
появляется
олигурия
и
азотемия
.
Клиника
.
Инкубационный
период
при
сальмонеллезе
длится
от
6
часов
до
3
суток
,
чаще
12–24
ч
.
Выделяют
следующие
клинические
формы
:
локализованная
(
гастроинтестинальная
)
форма
– 75–90%
(
гастритическая
,
гастроэнтеритическая
,
гастроэнтероколитическая
);
генерализованная
форма
– 3–9%:
с
кишечными
проявлениями
или
без
кишечных
проявлений
,
протекающая
как
септикопиемическая
и
тифоподобная
;
субклиническая
форма
или
бактерионосительство
– 10–15%;
нозопаразитическая
форма
,
сальмонеллезный
нозопаразитизм
(
внутрибольничная
) –
протекает
в
виде
локализованной
или
генерализованной
формы
.
Локализованная
(
гастроэнтеритическая
)
форма
.
Начало
острое
,
интоксикация
выраженная
.
Беспокоит
слабость
,
головная
боль
,
разбитость
.
Температура
тела
повышается
до
38–39°
С
.
Причем
интоксикация
и
поражение
желудочно
-
кишечного
тракта
начинаются
одномоментно
и
быстро
нарастают
,
в
течение
нескольких
часов
достигают
максимального
развития
.
Отмечается
повторная
,
обильная
,
иногда
неукротимая
рвота
.
Стул
жидкий
,
каловый
в
большом
количестве
,
зловонный
,
коричневатого
или
темно
-
зеленого
(«
болотная
тина
»),
иногда
желтого
цвета
,
до
10
раз
в
сутки
с
примесью
слизи
(
иногда
без
патологических
примесей
).
Живот
умеренно
вздут
,
урчит
,
при
пальпации
болезненный
в
эпигастрии
,
вокруг
пупка
и
в
илеоцекальной
области
(«
сальмонеллезный
треугольник
»).
В
периферической
крови
при
обезвоживании
–
эритроцитоз
,
повышение
содержания
гемоглобина
(
до
190
г
/
л
)
крови
,
лейкоциты
чаще
повышены
,
но
могут
быть
и
в
пределах
нормы
,
сдвиг
лейкоформул
влево
(
увеличение
палочкоядерных
),
СОЭ
в
пределах
~ 104 ~
нормы
или
умеренно
ускоренная
,
может
быть
тромбоцитопения
.
При
поражении
почечной
паренхимы
развивается
синдром
«
инфекционно
-
токсической
почки
» –
протеинурия
,
микрогематурия
,
цилиндрурия
,
вплоть
до
развития
острой
почечной
недостаточности
.
В
разгар
болезни
возможны
нарушения
водно
-
солевого
обмена
,
развивается
дегидратация
,
деминерализация
,
может
быть
нарушение
кислотно
-
щелочного
равновесия
.
Генерализованные
формы
:
А
.
Тифоподобная
форма
обычно
начинается
с
поражения
желудочно
-
кишечного
тракта
,
но
может
и
не
быть
дисфункции
кишечника
,
т
.
е
.
клиника
схожа
с
таковой
при
брюшном
тифе
и
паратифах
.
Характерна
выраженная
интоксикация
,
тифозный
статус
(
адинамия
,
заторможенность
,
помрачение
сознания
),
головная
боль
,
сонливость
днем
и
бессоница
ночью
,
резкая
слабость
.
Температура
тела
39–40°
С
,
длительная
(
до
2–3
недель
и
более
),
постоянная
.
Кожные
покровы
бледные
,
может
быть
розеолезная
сыпь
.
Пульс
замедлен
,
артериальное
давление
понижено
.
В
легких
выявляются
симптомы
бронхита
или
пневмонии
.
Отмечается
увеличение
печени
и
селезенки
.
В
крови
такие
же
изменения
,
как
при
брюшном
тифе
.
Б
.
Септикопиемическая
форма
может
с
самого
начала
начинаться
как
сепсис
,
а
может
начинаться
с
кратковременных
кишечных
явлений
.
При
этой
форме
нарастает
интоксикация
,
повышается
температура
,
она
может
быть
ремиттирующая
или
неправильного
типа
.
Больных
беспокоит
потрясающий
озноб
,
выраженная
потливость
,
отмечается
увеличение
печени
и
селезенки
.
Далее
клиника
зависит
от
локализации
метастатических
очагов
.
Субклиническая
форма
,
или
бактерионосительство
.
При
этой
форме
сальмонеллеза
клинические
симптомы
заболевания
отсутствуют
,
но
имеются
иммунологические
сдвиги
в
организме
,
т
.
е
.
происходит
нарастание
специфических
антител
в
динамике
,
что
указывает
на
наличие
патологического
процесса
.
Бактерионосительство
:
транзиторное
(
здоровое
),
реконвалесцентное
(
острое
–
до
3
месяцев
,
хроническое
–
более
3
месяцев
).
Нозопаразитическая
форма
(
внутрибольничная
инфекция
).
Данной
формой
чаще
болеют
дети
до
года
и
люди
пожилого
возраста
,
лица
с
иммунодефицитным
состоянием
.
Возбудитель
чаще
всего
сальмонелла
тифимуриум
.
Путь
передачи
–
контактно
-
бытовой
(
основной
),
но
не
исключается
воздушно
-
пылевой
.
Источником
инфекции
могут
быть
больные
дети
или
взрослые
,
а
также
матери
,
госпитализированные
по
уходу
,
медицинский
персонал
.
Заболевание
протекает
тяжело
,
плохо
поддается
терапии
,
отмечается
высокая
~ 105 ~
летальность
.
Это
объясняется
тем
,
что
заболевание
протекает
в
ослабленном
организме
и
вызвано
внутрибольничным
штаммом
сальмонелл
,
устойчивым
к
антибиотикам
.
Осложнения
.
Сосудистый
коллапс
,
гиповолемический
шок
,
острая
сердечная
недостаточность
,
острая
почечная
недостаточность
,
гнойные
поражения
(
артриты
,
остеомиелиты
,
эндокардиты
,
абсцессы
мозга
,
печени
,
селезенки
,
менингиты
,
пневмонии
,
пиелиты
,
циститы
и
др
.).
Исходы
заболевания
при
локализованных
формах
благоприятные
.
В
целом
летальность
составляет
0,3%.
Диагностика
.
Клинический
диагноз
сальмонеллеза
устанавливается
с
учетом
жалоб
больного
:
на
головную
боль
,
озноб
,
чувство
разбитости
,
ломоты
во
всем
теле
,
боли
в
животе
разного
характера
,
тошноту
,
рвоту
,
жидкий
стул
;
анамнеза
заболевания
–
острое
начало
заболевания
с
интоксикационного
и
гастроэнтеритического
синдромов
;
эпиданамнеза
–
употребление
в
пищу
мясных
продуктов
,
особенно
мяса
птицы
,
сырых
яиц
;
объективных
данных
:
повышение
температуры
тела
,
изменения
со
стороны
сердечно
-
сосудистой
системы
,
сухой
и
обложенный
язык
,
болезненность
при
пальпации
живота
(«
сальмонеллезный
треугольник
»),
обильный
,
зловонный
стул
с
зеленоватым
оттенком
(«
болотная
тина
»),
увеличение
печени
,
изменения
со
стороны
почек
и
др
.
Из
специальных
методов
основное
значение
имеет
бактериологический
,
направленный
на
выделение
возбудителя
.
Для
бактериологического
исследования
используется
нативный
материал
(
испражнения
,
при
генерализованных
формах
кровь
).
На
втором
месте
–
серологический
метод
диагностики
,
преимущественно
РНГА
,
положительный
результат
которого
может
быть
получен
на
5-
й
день
заболевания
,
когда
в
организме
накапливаются
специфические
антитела
.
Диагностический
титр
1:200
и
выше
.
При
групповых
заболеваниях
может
использоваться
экспресс
-
метод
–
метод
флюоресцирующих
антител
.
Для
решения
вопроса
о
выраженности
воспалительного
процесса
и
наличия
патологических
примесей
(
слизи
и
крови
)
назначается
копрограмма
.
Лечение
.
Больных
сальмонеллезом
госпитализируют
по
клиническим
(
тяжелые
и
средней
тяжести
формы
)
и
эпидемиологическим
(
лица
,
живущие
в
общежитиях
,
“
декретированное
”
население
)
показаниям
.
При
гастроинтестинальном
варианте
течения
болезни
при
легких
и
среднетяжелых
формах
этиотропная
терапия
не
показана
.
Назначение
антибактериальных
препаратов
приводит
к
более
позднему
клиническому
выздоровлению
и
задержке
элиминации
возбудителя
.