Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13696
Скачиваний: 2
~ 96 ~
Патоморфологические
изменения
при
дизентерии
выявляются
в
сигмовидной
и
прямой
кишках
и
некоторых
органах
и
системах
.
При
дизентерии
наблюдаются
четыре
основных
варианта
поражения
кишечника
:
острое
катаральное
воспаление
;
фибринозно
-
некротическое
воспаление
;
стадия
образования
язв
;
заживление
язв
и
их
рубцевание
.
При
катаральной
форме
воспалительного
процесса
регенерация
начинается
на
2–3
день
и
заканчивается
к
концу
2-
й
,
началу
3-
й
недели
.
При
деструктивных
изменениях
регенерация
идет
медленно
и
затягивается
до
6–8
недель
,
однако
полное
анатомическое
выздоровление
наступает
через
5–6
месяцев
после
выписки
больного
.
Фибринозно
-
некротические
и
язвенные
поражения
кишечника
в
настоящее
время
встречаются
редко
,
чаще
при
дизентерии
Флекснера
.
Клиника
.
Инкубационный
период
при
дизентерии
продолжается
2–7
дней
,
однако
в
отдельных
случаях
он
может
укорачиваться
до
12–
24
часов
,
что
зависит
от
факторов
передачи
.
Клинические
проявления
зависят
от
вида
возбудителя
,
реактивных
свойств
организма
заболевшего
,
его
преморбидного
состояния
.
В
большинстве
случаев
заболевание
начинается
остро
и
даже
внезапно
.
Лишь
в
отдельных
случаях
может
быть
короткий
продромальный
период
в
виде
слабости
,
недомогания
,
головной
боли
.
Для
типичной
(
колитической
)
формы
дизентерии
характерен
симптомокомплекс
,
который
складывается
из
проявлений
общей
интоксикации
и
признаков
поражения
толстого
кишечника
.
Обычно
появляется
познабливание
или
озноб
,
сопровождаемый
повышением
температуры
тела
до
38–
40°
С
,
чувство
ломоты
в
спине
,
суставах
;
вскоре
присоединяются
боли
в
животе
,
частый
стул
,
имеющий
вначале
каловый
характер
.
Через
несколько
часов
в
испражнениях
появляется
слизь
,
а
затем
–
прожилки
крови
.
Объём
каловых
масс
по
мере
учащения
стула
резко
уменьшается
и
испражнения
приобретают
типичный
дизентерийный
характер
–
небольшое
количество
каловых
масс
,
слизь
и
прожилки
крови
.
Боли
в
животе
носят
схваткообразный
режущий
характер
,
усиливаются
перед
актом
дефекации
и
локализируются
в
низу
живота
,
больше
слева
.
С
уменьшением
количества
каловых
масс
появляются
частые
позывы
на
низ
,
болезненные
спастические
сокращения
мышц
прямой
кишки
,
называемые
тенезмами
.
Характерным
является
во
время
дефекации
выделение
слизи
с
прожилками
крови
в
скудном
количестве
(«
ректальный
плевок
»).
Число
испражнений
тем
больше
,
чем
тяжелее
протекает
заболевание
;
иногда
оно
доходит
до
20–40
и
более
в
сутки
(
стул
без
счета
).
К
тенезмам
может
присоединиться
задержка
мочи
(
спазм
сфинктера
мочевого
пузыря
).
Сильное
натуживание
во
время
~ 97 ~
дефекации
иногда
ведет
к
выпадению
прямой
кишки
.
У
некоторых
больных
заболевание
может
сопровождаться
рвотой
,
бывают
судороги
,
отмечается
снижение
желудочной
секреции
.
Вздутый
вначале
живот
в
дальнейшем
западает
.
При
пальпации
живота
определяется
болезненная
,
спазмированная
сигмовидная
кишка
(
симптом
«
левостороннего
колита
»).
В
легких
случаях
болезни
поражается
в
основном
сигмовидная
кишка
,
в
более
тяжелых
в
патологический
процесс
может
вовлекаться
и
подвздошная
.
Язык
в
легких
случаях
не
обложен
,
в
тяжелых
-
покрывается
серым
налетом
.
При
дизентерии
не
наблюдается
типичной
температурной
кривой
.
Чаще
всего
температура
держится
2–5
дней
на
невысоких
цифрах
и
лишь
при
тяжелом
течении
заболевания
лихорадка
достигает
высоких
цифр
.
В
крови
в
разгар
заболевания
отмечается
лейкоцитоз
нейтрофильного
характера
со
сдвигом
влево
,
умеренное
повышение
СОЭ
.
Все
симптомы
дизентерии
достигают
своего
полного
развития
через
3–4
дня
.
При
благоприятном
течении
болезни
к
6–7
дню
общее
состояние
больного
улучшается
,
появляется
аппетит
,
число
испражнений
уменьшается
,
тенезмы
исчезают
,
в
стуле
появляются
каловые
массы
,
патологические
примеси
исчезают
(
сначала
кровь
,
а
позднее
слизь
)
и
к
12–15-
му
дню
наступает
выздоровление
.
Клиническая
классификация
:
острая
дизентерия
,
типичная
–
колитическая
форма
:
легкая
,
средней
тяжести
,
тяжелая
,
очень
тяжелая
,
стертая
;
острая
дизентерия
,
атипичная
-
гастроэнтероколитическая
форма
:
легкая
,
средней
тяжести
,
тяжелая
,
очень
тяжелая
,
стертая
;
бактерионосительство
:
острое
реконвалесцентное
,
хроническое
;
хроническая
дизентерия
(
рецидивирующая
,
непрерывная
),
которая
наблюдается
редко
.
Диагностика
.
Используются
клинико
-
эпидемиологический
принцип
и
специальные
методы
диагностики
.
При
типичном
течении
дизентерии
выставить
диагноз
не
трудно
:
острое
начало
,
интоксикация
с
ознобом
,
боли
в
низу
живота
,
характерная
диарея
(
тенезмы
,
ложные
позывы
,
ректальный
"
плевок
",
прожилки
крови
,
боли
при
пальпации
сигмовидной
кишки
.
Большие
затруднения
возникают
при
диагностике
стертых
и
атипичных
форм
заболевания
.
Бактериологический
метод
.
Отрицательные
исследования
кала
не
исключают
дизентерию
,
так
как
они
могут
быть
положительными
только
у
50–70%
больных
.
Для
повышения
процента
высеваемости
забор
материала
необходимо
производить
как
можно
раньше
и
~ 98 ~
обязательно
до
назначения
этиотропной
терапии
.
Забор
проводит
медсестра
трехкратно
,
с
интервалом
в
1
час
.
Берутся
для
посева
участки
стула
со
слизью
,
избегая
примеси
крови
.
Можно
забирать
материал
с
помощью
влажных
тампонов
.
Положительные
результаты
получают
через
48–72
часа
.
Наряду
с
бактериологическими
исследованиями
,
используют
серологический
метод
–
РНГА
с
эритроцитарным
диагностикумом
.
Назначается
РНГА
с
5
дня
болезни
.
На
2-
й
неделе
титры
антител
нарастают
,
а
с
4–5
недели
наблюдается
тенденция
к
их
снижению
,
минимальный
диагностический
титр
1:160.
Особое
значение
в
диагностике
дизентерии
приобретают
экспресс
-
методы
.
Положительную
оценку
получили
методы
люминесцентной
микроскопии
и
угольной
агломерации
.
Эти
методы
быстро
выполнимы
(2–5
часов
)
и
носят
сигнальный
характер
,
что
имеет
практическое
значение
,
особенно
в
выявлении
стертых
форм
дизентерии
.
Метод
иммунофлюоресценции
основан
на
получении
специфического
комплекса
антиген
-
антитело
при
обработке
мазков
из
испражнений
люминесцирующей
сывороткой
.
При
последующей
люминесцентной
микроскопии
видны
клетки
с
ярко
светящимся
зеленым
ободком
,
в
то
время
как
другие
бактерии
имеют
серую
окраску
.
Этот
метод
в
два
раза
чувствительнее
бактериологического
.
В
широкой
практике
применяется
редко
в
связи
с
высокой
стоимостью
и
нестойкостью
тест
-
систем
.
Реакция
нарастания
титра
фага
(
РНФ
)
основана
на
свойстве
строго
специфического
«
индикаторного
фага
»
размножаться
только
в
присутствии
в
исследуемом
материале
чувствительных
к
нему
бактерий
.
Шигеллы
обнаруживаются
через
10–20
часов
даже
в
присутствии
посторонней
микрофлоры
.
Метод
более
чувствительный
,
чем
бактериологический
,
но
широко
не
используется
из
-
за
технических
сложностей
.
Внутрикожная
проба
с
дизентерийным
аллергеном
(
проба
Цуверкалова
)
даёт
часто
неспецифические
положительные
результаты
и
в
настоящее
время
практически
не
используется
.
Важное
диагностическое
значение
имеет
ректороманоскопия
.
Если
заболевание
протекает
типично
,
а
диагноз
дизентерии
не
вызывает
сомнения
,
то
ректороманоскопия
не
показана
.
Ее
проводят
больным
с
кишечными
расстройствами
невыясненной
этиологии
.
Ректороманоскопическое
исследование
лучше
проводить
без
предварительной
постановки
больному
очистительных
клизм
.
При
острой
дизентерии
у
большинства
больных
выявляют
признаки
воспаления
слизистой
оболочки
дистального
отдела
толстой
кишки
.
~ 99 ~
Они
могут
быть
,
как
уже
указывалось
ранее
,
различной
выраженности
:
катаральные
,
катарально
-
геморрагические
,
эрозивные
,
язвенные
,
фибринозные
.
Простым
и
повсеместно
доступным
методом
диагностики
дизентерии
является
копрологическое
исследование
.
При
копроцитоскопии
испражнений
обнаруживается
слизь
,
скопления
лейкоцитов
с
преобладанием
нейтрофилов
(30–50
в
поле
зрения
),
эритроциты
и
различное
количество
измененных
эпителиальных
клеток
.
Подобные
изменения
копрограммы
могут
быть
и
при
других
острых
кишечных
инфекциях
и
это
свидетельствует
о
наличии
воспалительного
процесса
в
толстом
кишечнике
.
Лечение
больных
острой
дизентерией
может
проводиться
как
на
дому
,
так
и
в
стационаре
.
Госпитализация
больных
осуществляется
по
клиническим
или
эпидемиологическим
показаниям
.
В
остром
периоде
болезни
больным
назначается
диета
,
которая
должна
быть
физически
,
химически
и
механически
щадящей
.
Из
этиотропной
терапии
при
легком
и
среднетяжелом
течении
заболевания
назначают
фторхинолоновые
антибиотики
(
ципрофлоксацин
,
офлоксацин
,
цифлокс
,
ципролет
)
по
500
мг
2
раза
в
день
;
препараты
нитрофуранового
ряда
(
фуразолидон
)
по
0,1–0,15
г
4
раза
в
сутки
после
еды
в
течение
5–6
дней
;
бисептол
-480
по
2
табл
.
2
раза
в
день
также
в
течение
5–6
дней
.
Для
лечения
тяжелых
форм
дизентерии
,
а
иногда
и
при
среднетяжелом
течении
болезни
,
сопровождающемся
многократной
рвотой
,
а
также
лицам
пожилого
возраста
с
сопутствующими
заболеваниями
назначают
внутривенно
или
внутримышечно
цефотаксим
по
1–2
г
через
6
ч
или
цефтриаксон
по
1–2
г
через
8–12
ч
;
максипим
по
1–2
г
через
8
ч
;
гентамицин
по
1–1,5
мг
/
кг
через
8
ч
внутримышечно
или
амикацин
по
5–7,5
мг
/
кг
2
раза
в
день
внутримышечно
или
внутривенно
с
одновременным
назначением
per
os
препаратов
фторхинолонового
ряда
.
Больным
с
гипертоксическими
формами
и
детям
до
1
года
показано
назначение
аминогликозидов
(
амикацин
)
в
возрастной
дозировке
.
Антибактериальные
препараты
должны
применяться
с
осторожностью
и
обязательно
с
учетом
чувствительности
,
в
сочетании
с
химиопрепаратами
и
назначением
средств
антигрибкового
действия
(
нистатин
,
дифлюкан
,
низарал
).
Действенным
средством
борьбы
с
интоксикацией
является
инфузионная
терапия
.
При
легкой
форме
дизентерии
достаточно
назначить
внутрь
2–3
л
глюкозо
-
электролитного
раствора
,
~ 100 ~
содержащего
хлорида
натрия
– 3,5
г
,
гидрокарбоната
натрия
– 2,5
г
,
хлорида
калия
– 1,5
г
и
глюкозы
– 20
г
или
раствор
регидрона
,
содержащий
хлорида
натрия
3,5
г
,
калия
хлорида
– 2,5
г
,
натрия
ацетата
– 2,9
г
и
глюкозы
– 10
г
в
1
л
охлажденной
кипяченой
воды
.
При
среднетяжелом
и
тяжелом
течении
болезни
вводят
внутривенно
полиионные
растворы
:
квартасоль
,
трисоль
,
хлосоль
,
лактосоль
.
Объем
и
скорость
введения
зависит
от
степени
обезвоживания
организма
.
У
больных
с
очень
тяжелым
течением
дизентерии
при
угрозе
развития
коллапса
показано
назначение
глюкокортикостероидных
препаратов
.
Лечение
хронической
дизентерии
проводится
с
учетом
устранения
факторов
,
способствующих
развитию
хронизации
патологического
процесса
(
сопутствующие
заболевания
,
сниженная
реактивность
организма
,
дисбактериоз
и
т
.
д
.).
Поэтому
в
первую
очередь
назначаются
средства
,
повышающие
иммунологическую
реактивность
организма
:
метилурацил
(
по
1
г
3
раза
в
день
),
пентоксил
(
по
0,2
г
3
раза
в
день
),
витамины
группы
В
,
С
,
сывороточный
полиглобулин
(3
мл
внутримышечно
№
3),
плазма
,
аутогемотерапия
,
пирогенал
(
начиная
с
50
МПД
)
и
др
.
Эти
препараты
способствуют
выработке
антител
,
ускоряют
репарацию
кишечника
,
повышают
фагоцитарную
активность
лейкоцитов
.
С
целью
усиления
выработки
специфических
антител
назначалась
спиртовая
вакцина
Чернохвостова
–
подкожно
,
начиная
с
0,25
мл
,
постепенно
,
при
малой
выраженности
реакции
доза
повышается
до
2
мл
.
Учитывая
,
что
у
больных
хронической
дизентерией
всегда
развивается
дисбактериоз
,
показано
назначение
биологических
препаратов
,
таких
как
колибактерин
,
бифидумбактерин
,
бификол
,
линекс
по
3–5
доз
3
раза
в
сутки
в
течение
2–3
недель
.
Важное
значение
в
лечении
данной
группы
больных
имеют
ферментные
препараты
,
панкреатин
,
панзинорм
,
фестал
,
мезим
-
форте
,
креон
и
др
.
Ферментные
препараты
назначают
за
10–15
мин
.
до
еды
или
во
время
еды
,
продолжительностью
курса
лечения
30–35
дней
.
Патогенетически
обоснованным
при
дизентерии
является
назначение
антигистаминных
препаратов
.
При
воспалительном
процессе
в
толстом
кишечнике
(
эрозии
,
язвы
)
показана
местная
терапия
т
.
е
.
проводится
орошение
слизистой
(
или
микроклизмы
до
100
мл
)
настоем
ромашки
,
полиглюкином
,
маслом
шиповника
или
облепихи
,
витаминизированным
рыбьим
жиром
.