Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13705
Скачиваний: 2
~ 121 ~
втянут
,
при
пальпации
безболезненный
,
урчание
по
ходу
тонкого
кишечника
,
шум
плеска
жидкости
.
Со
стороны
лабораторных
исследований
крови
физико
-
химические
показатели
не
изменены
.
Потеря
жидкости
составляет
1–3%
массы
тела
(1
степень
дегидратации
).
Через
1–2
дня
наступает
выздоровление
.
Холера
с
дегидратацией
1
степени
встречается
в
50–60%
случаев
.
Если
болезнь
прогрессирует
,
стул
учащается
до
15–20
раз
в
сутки
,
испражнения
обильные
,
водянистые
.
Вскоре
появляется
обильная
повторная
рвота
.
Рвота
,
как
правило
,
начинается
внезапно
,
не
сопровождается
тошнотой
.
Рвотные
массы
содержат
остатки
пищи
,
примесь
желчи
,
однако
вскоре
становятся
обильными
,
водянистыми
и
также
напоминают
по
виду
рисовый
отвар
.
Появление
рвоты
рассматривается
как
переход
в
следующую
фазу
болезни
–
холерный
гастроэнтерит
.
Частый
обильный
стул
и
многократная
рвота
в
течение
нескольких
часов
приводят
к
обезвоживанию
с
потерей
жидкости
до
4–6%
массы
тела
(II
степень
дегидратации
).
Общее
состояние
ухудшается
:
резкая
мышечная
слабость
,
жажда
,
сухость
во
рту
,
легкая
осиплость
голоса
.
Вследствие
тканевой
гипоксии
,
нарушения
водно
-
электролитного
обмена
и
накопления
в
мышцах
молочной
кислоты
иногда
появляются
кратковременные
судороги
пальцев
рук
и
ног
,
икроножных
мышц
,
чувство
стягивания
жевательных
мышц
.
Температура
тела
чаще
всего
остается
нормальной
.
Тургор
тканей
снижен
.
Кожа
сухая
,
как
правило
,
бледная
,
лицо
покрыто
потом
.
Отмечается
нестойкий
цианоз
,
преимущественно
на
дистальных
участках
(
акроцианоз
).
Пульс
учащен
,
лабильный
.
Может
быть
умеренная
гипотония
.
Язык
сухой
,
живот
запавший
.
Появляется
олигурия
.
Признаки
сгущения
крови
минимальные
(
относительная
плотность
крови
1,026–1,029,
при
норме
1,025).
Нарушения
электролитного
состава
непостоянны
.
Чаще
наблюдаются
гипокалиемия
и
гипохлоремия
.
Отмечается
компенсированный
метаболический
ацидоз
.
При
проведении
своевременной
адекватной
терапии
в
течение
2–3
дней
наступает
выздоровление
.
При
отсутствии
рациональной
своевременной
терапии
потеря
жидкости
в
течение
нескольких
часов
достигает
7–9%
массы
тела
(III
степень
дегидратации
).
Выражены
все
симптомы
эксикоза
:
судороги
мышц
конечностей
,
общий
цианоз
,
заострившиеся
черты
лица
,
запавшие
глаза
,
сухость
кожи
и
слизистых
,
снижение
тургора
кожи
,
осиплость
голоса
,
вплоть
до
афонии
,
появляется
симптом
"
руки
прачки
".
Отмечаются
падение
артериального
давления
,
тахикардия
.
Кислородная
недостаточность
в
тканях
усугубляет
ацидоз
и
гипокалиемию
.
В
результате
гиповолемии
,
гипоксии
и
потери
~ 122 ~
электролитов
снижается
клубочковая
фильтрация
в
почках
,
нарастает
олигурия
.
Стул
у
больных
более
10
раз
в
сутки
,
водянистый
,
обильный
.
Рвота
частая
с
первых
часов
болезни
,
обильная
.
Температура
тела
нормальная
или
умеренно
понижена
(35,5–36,0°
С
).
Сгущение
крови
умеренное
.
Относительная
плотность
крови
повышается
до
1,030–1,035;
индекс
гематокрита
находится
на
верхней
границе
нормы
или
умеренно
увеличен
.
Выражены
гипокалиемия
плазмы
и
эритроцитов
,
гипохлоремия
,
отмечается
умеренная
компенсаторная
гипернатриемия
плазмы
и
эритроцитов
,
нарастает
метаболический
ацидоз
.
Данная
степень
дегидратации
отличается
от
I
и
II
степеней
наличием
всех
симптомов
обезвоживания
(
клинических
и
лабораторных
),
однако
при
ней
,
в
отличие
от
IV
степени
дегидратации
,
нет
признаков
вторичного
поражения
отдельных
органов
и
систем
;
относительно
легкая
обратимость
эксикоза
и
электролитных
нарушений
.
Адекватная
терапия
в
течение
3–4
дней
восстанавливает
имеющиеся
нарушения
всех
видов
обмена
.
В
случаях
прогрессирующего
нарастания
тяжести
холеры
в
течение
10–12
часов
от
начала
болезни
потери
жидкости
достигают
10%
массы
тела
и
более
(IV
степень
дегидратации
),
развивается
декомпенсированный
гиповолемический
шок
(
алгид
).
К
этому
времени
рвота
и
понос
вследствие
выраженного
пареза
кишечника
прекращаются
,
но
могут
возникать
вновь
на
фоне
проведения
регидратации
.
Кожные
покровы
холодные
,
покрыты
липким
потом
,
тотальный
цианоз
,
кожа
морщинистая
,
кожная
складка
не
расправляется
, "
руки
прачки
".
Черты
лица
заострены
,
синюшность
вокруг
глаз
(
симптом
«
темных
очков
»),
глазные
яблоки
глубоко
запавшие
,
повернуты
кверху
(
симптом
"
заходящего
солнца
").
Склеры
тусклые
,
на
лице
больного
выражение
страдания
,
мольба
о
помощи
–
facies
с
holerica.
Сознание
сохранено
.
Температура
субфебрильная
.
Вследствие
выраженного
эксикоза
голос
беззвучный
(
афония
).
Судороги
тонического
характера
,
распространяются
на
все
группы
мышц
,
включая
диафрагму
,
что
приводит
к
появлению
мучительной
икоты
.
Пульс
аритмичный
,
прощупывается
с
трудом
.
Артериальное
давление
понижается
ниже
критического
уровня
(80/40 ..... 20/0
мм
рт
.
ст
.),
пульс
перестает
определяться
.
Дыхание
учащено
до
40–60
в
1
минуту
,
аритмичное
,
поверхностное
,
в
акте
дыхания
участвует
вспомогательная
мускулатура
.
Язык
сухой
,
губы
потрескавшиеся
.
Живот
запавший
,
во
время
судорог
болезненный
при
пальпации
.
Развивается
гиповолемический
шок
,
анурия
.
Больные
находятся
в
состоянии
прострации
.
В
периферической
крови
лейкоцитоз
с
палочкоядерным
~ 123 ~
сдвигом
,
выражена
гемоконцентрация
:
относительная
плотность
плазмы
достигает
1,038–1,050,
индекс
гематокрита
– 65–70%.
Уровень
калия
,
натрия
и
хлора
в
плазме
значителъно
снижен
,
отмечаются
декомпенсированный
метаболический
ацидоз
и
респираторный
алкалоз
.
Продолжительность
этой
формы
холеры
–
от
нескольких
часов
до
суток
.
При
отсутствии
немедленной
интенсивной
регидратации
больные
погибают
.
Ранее
считалось
,
что
для
холеры
характерно
постепенное
и
поэтапное
развитие
болезни
и
состояние
алгида
возникает
после
стадий
энтерита
и
гастроэнтерита
.
Однако
у
большинства
больных
тяжелыми
формами
холеры
декомпенсированное
обезвоживание
IV
степени
развивается
в
течение
первых
12
ч
болезни
.
Диагностика
.
Клинико
-
эпидемиологический
метод
позволяет
уточнить
то
,
что
для
типичных
форм
холеры
характерно
острое
или
внезапное
начало
болезни
с
появления
императивных
позывов
на
стул
,
водянистого
обильного
стула
без
запаха
или
с
запахом
рыбы
,
напоминающего
по
внешнему
виду
рисовый
отвар
,
последующее
присоединение
повторной
рвоты
обильным
содержимым
,
отсутствие
болевого
синдрома
и
лихорадочной
реакции
,
быстрое
развитие
обезвоживания
.
Основным
методом
лабораторной
диагностики
холеры
является
бактериологическое
исследование
.
Материалом
для
исследования
служат
рвотные
массы
и
испражнения
,
а
в
случаях
летального
исхода
–
содержимое
тонкого
кишечника
.
У
вибрионосителей
и
реконвалесцентов
холеры
для
контроля
за
санацией
организма
производят
посевы
дуоденального
содержимого
.
Взятие
материала
для
диагностического
исследования
необходимо
производить
до
назначения
антибиотиков
,
а
у
реконвалесцентов
холеры
не
ранее
48
ч
после
их
отмены
.
Первым
этапом
исследования
является
первичная
бактериоскопия
мазков
из
каловых
и
рвотных
масс
,
фиксированных
этанолом
,
смесью
Никифорова
и
окрашенных
по
Граму
или
разведенным
карболовым
фуксином
.
При
микроскопии
холерные
вибрионы
выявляются
скоплениями
в
виде
“
стайки
рыб
”.
На
этом
этапе
мы
получаем
предварительный
результат
исследования
.
Для
ускоренной
диагностики
холеры
используется
метод
иммобилизации
и
микроагглютинации
вибрионов
под
влиянием
противохолерной
О
-
сыворотки
с
использованием
фазо
-
контрастного
микроскопа
,
позволяющий
получить
ответ
через
несколько
минут
.
Метод
макроагглютинации
под
влиянием
специфической
противохолерной
О
-
сыворотки
при
подращивании
нативного
~ 124 ~
материала
на
1%
щелочной
пептонной
воде
позволяет
дать
ответ
через
3–4
часа
.
С
помощью
иммунофлюоресцирующей
сыворотки
холерный
вибрион
может
быть
выявлен
при
люминесцентной
микроскопии
.
Ответ
можно
получить
через
1,5–2
часа
.
Может
быть
использована
реакция
иммобилизации
вибрионов
под
влиянием
специфических
холерных
сывороток
O1
и
O139
серогрупп
(
РИВ
).
Идентификация
культур
может
проводиться
методом
ПЦР
,
а
также
методом
молекулярного
зондирования
на
наличие
гена
холерного
токсина
.
Принципы
лечения
.
Больные
всеми
формами
холеры
подлежат
обязательной
госпитализации
в
специализированные
стационары
(
госпиталь
для
больных
холерой
).
Основными
целями
терапии
при
холере
является
восстановление
объема
циркулирующей
крови
,
электролитного
баланса
и
воздействие
на
возбудителя
.
Впервые
патогенетически
обоснованное
лечение
разработал
Р
.
Филлипс
,
предложив
для
лечения
холеры
растворы
«
Дакка
-1»
и
«
Дакка
-2»,
названные
позже
Филлипс
-1,
Филлипс
-2.
После
него
проводилось
дальнейшее
совершенствование
инфузионных
растворов
,
в
том
числе
и
растворов
,
разработанных
в
СССР
В
.
Малеевым
(«
Ацесоль
»,
«
Лактасоль
»).
Восполнение
дефицита
воды
и
электролитов
осуществляется
в
два
этапа
.
Первый
этап
–
восполнение
уже
имеющихся
потерь
воды
и
электролитов
.
На
втором
этапе
проводится
компенсация
продолжающихся
потерь
.
При
обезвоживании
I–II
степени
используется
метод
оральной
регидратации
с
применением
глюкозо
-
солевых
смесей
"
Регидрон
" (3,5
г
натрия
хлорида
, 2.9
г
натрия
цитрата
, 1,5
г
калия
хлорида
и
20
г
глюкозы
на
1
л
кипяченой
воды
), "
Оралит
" (3,5
г
натрия
хлорида
, 2,5
г
натрия
гидрокарбоната
, 1,5
г
калия
хлорида
, 20
г
глюкозы
на
1
л
кипяченой
воды
).
Глюкозо
-
солевую
смесь
назначают
в
объеме
,
необходимом
для
компенсации
потерь
воды
и
электролитов
,
развившихся
до
поступления
больного
в
стационар
,
дают
пить
часто
,
дробными
порциями
в
течение
2–3
часов
.
При
наличии
рвоты
раствор
рекомендуется
вводить
через
тонкий
зонд
.
Ежечасно
дежурная
медицинская
сестра
измеряет
количество
выделенных
испражнений
и
рвотных
масс
и
делает
отметку
в
листе
назначений
об
объеме
потерянной
и
введенной
жидкости
.
В
последующем
питье
теплого
(40–
45°
С
)
глюкозо
-
солевого
раствора
,
в
количестве
,
в
1,5
раза
превышающем
объем
мочи
и
испражнений
,
продолжают
в
течение
48–
~ 125 ~
72
ч
(
до
полного
прекращения
диареи
).
Такая
форма
водно
-
солевой
терапии
может
быть
назначена
и
больным
,
выведенным
из
алгида
,
но
после
24–36
ч
внутривенной
регидратации
.
Преобладание
объема
мочи
над
объемом
испражнений
позволяет
предсказать
время
нормализации
стула
за
6–12
часов
и
,
следовательно
,
прекратить
внутривенное
введение
солевого
раствора
.
Однако
наличие
у
больного
рвоты
является
прямым
показанием
для
продолжения
интенсивной
терапии
.
Внутривенное
введение
жидкости
целесообразно
со
II
степени
дегидратации
и
особенно
при
появлении
рвоты
.
При
тяжелых
формах
холеры
(
обезвоживание
III-IV
степени
),
сопровождающихся
гиповолемическим
шоком
,
больной
нуждается
в
неотложной
терапии
и
направляется
в
реанимационную
палату
госпиталя
для
больных
холерой
,
минуя
приемное
отделение
и
санпропускник
.
Врач
реанимационной
палаты
(
отделения
)
обязан
взвесить
больного
на
специально
устроенных
весах
и
поместить
его
на
соответственно
оборудованную
"
холерную
койку
".
Затем
быстро
,
в
течение
4-5
минут
,
сосчитать
пульс
,
частоту
дыхания
,
определить
кровяное
давление
и
взять
5
мл
крови
из
вены
для
определения
относительной
плотности
плазмы
,
содержания
солей
калия
,
натрия
,
хлора
;
определить
рН
крови
и
приступить
к
оказанию
медицинской
помощи
.
1
этап
(
реанимационный
)
–
компенсация
потерь
,
развившихся
до
поступления
больного
в
стационар
путем
внутривенного
струйного
введения
подогретых
до
38°
С
солевых
растворов
.
Используется
один
из
солевых
(
кристаллоидных
)
растворов
: "
Трисоль
" (
он
же
Филлипс
-
1) , "
Ацесоль
", "
Лактосоль
", "
Хлосоль
", "
Квартасоль
". "
Дисоль
" (
он
же
Филлипс
-2)
назначается
при
коррекции
возникающей
иногда
гиперкалиемии
.
Наиболее
оптимальным
является
раствор
"
Три
c
оль
",
однако
он
не
c
тойкий
при
хранении
.
Больные
в
со
c
тоянии
гиповолемического
шока
нуждают
c
я
в
немедленном
введении
солевого
раствора
в
количестве
,
равном
10%
массы
их
тела
.
Для
более
точного
расчета
объема
солевого
раствора
,
необходимого
для
первичной
регидратации
,
его
определяют
по
формуле
Филлипса
:
V = 4
х
10
3
(
Д
- 1,025)
х
Р
,
где
V –
объем
необходимого
солевого
раствора
в
мл
,
4
х
10
3
–
коэффициент
,
Д
–
относительная
плотность
плазмы
крови
больного
,
1,025 –
среднее
значение
относительной
плотности
плазмы
крови
в
норме
,
Р
–
масса
тела
больного
в
кг
.