Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13708
Скачиваний: 2
~ 131 ~
тела
до
субфебрильных
цифр
.
К
концу
суток
гипермоторика
желудочно
-
кишечного
тракта
сменяется
стойкой
атонией
,
температура
тела
становится
нормальной
.
Начинают
появляться
основные
неврологические
признаки
болезни
.
В
редких
случаях
между
гастроинтестинальным
и
неврологическим
синдромами
самочувствие
больного
может
оставаться
вполне
удовлетворительным
и
лишь
при
целенаправленном
осмотре
можно
выявить
признаки
поражения
нервной
системы
.
Заболевание
начинается
,
как
правило
,
внезапно
.
Наиболее
типичными
ранними
признаками
ботулизма
являются
проявления
офтальмоплегического
синдрома
:
нарушение
остроты
зрения
, «
туман
в
глазах
», «
сетка
перед
глазами
»,
больные
плохо
различают
близлежащие
предметы
,
не
могут
читать
сначала
обычный
шрифт
,
а
затем
и
крупный
.
Появляется
двоение
в
глазах
.
Развивается
птоз
различной
степени
выраженности
.
Далее
,
иногда
параллельно
,
развивается
дисфонический
синдром
(
афонический
):
изменяются
высота
и
тембр
голоса
,
иногда
отмечается
гнусавость
.
При
прогрессировании
болезни
голос
становится
сиплым
,
охриплость
может
перейти
в
афонию
.
Одним
из
первых
возникает
дисфагический
синдром
,
вплоть
до
афагии
:
появляется
ощущение
инородного
тела
в
глотке
(«
непроглоченная
таблетка
»),
поперхивание
,
затруднение
глотания
вначале
твердой
,
а
затем
и
жидкой
пищи
,
воды
.
В
тяжелых
случаях
наступает
полная
афагия
.
При
попытке
проглотить
воду
последняя
выливается
через
нос
.
В
этом
периоде
возможна
аспирация
пищи
,
воды
,
слюны
с
развитием
аспирационной
пневмонии
,
гнойного
трахеобронхита
.
Все
вышеуказанные
неврологические
симптомы
появляются
в
разных
сочетаниях
,
последовательности
и
степени
выраженности
.
Некоторые
из
них
могут
отсутствовать
.
Однако
обязательным
фоном
для
них
являются
нарушение
саливации
(
сухость
во
рту
),
прогрессирующая
мышечная
слабость
и
стойкий
запор
.
Постепенно
нарастает
мышечная
слабость
–
синдром
тотальной
миоплегии
.
Мышечная
слабость
нарастает
соответственно
тяжести
болезни
.
Вначале
она
наиболее
выражена
в
затылочных
мышцах
,
вследствие
чего
у
таких
пациентов
голова
может
свисать
и
они
вынуждены
поддерживать
ее
руками
.
В
связи
со
слабостью
межреберных
мышц
дыхание
становится
поверхностным
,
едва
заметным
.
При
полном
параличе
межреберных
мышц
больные
ощущают
сжатие
грудной
клетки
«
как
будто
обручем
».
При
осмотре
в
разгаре
заболевания
больные
вялые
,
адинамичные
.
Лицо
маскообразное
,
одно
-
или
чаще
двусторонний
~ 132 ~
птоз
.
Зрачки
расширены
,
вяло
или
совсем
не
реагируют
на
свет
;
возможны
нистагм
,
косоглазие
,
нарушаются
конвергенция
и
аккомодация
.
Высовывание
языка
происходит
с
трудом
,
иногда
толчками
.
Ухудшается
артикуляция
.
Слизистая
ротоглотки
сухая
,
ярко
-
красная
.
В
надгортанном
пространстве
возможно
скопление
густой
,
вязкой
слизи
,
вначале
прозрачной
,
а
затем
мутноватой
.
Отмечается
парез
мягкого
нёба
,
мышц
глотки
и
надгортанника
,
голосовых
связок
,
голосовая
щель
расширена
.
Вследствие
пареза
или
паралича
мышц
диафрагмы
нарушается
отхаркивание
мокроты
,
которая
скапливается
в
подсвязочном
пространстве
.
Густая
,
вязкая
,
слизистая
“
пленка
”
в
над
-
и
подгортанном
пространстве
может
привести
к
асфиксии
.
Больные
малоподвижны
вследствие
слабости
скелетной
мускулатуры
.
Маскообразное
застывшее
лицо
,
закрытые
глаза
,
поверхностное
дыхание
,
афония
могут
наводить
на
мысль
об
утрате
сознания
.
Признаком
тяжелой
формы
ботулизма
является
появление
синдрома
дыхательных
расстройств
.
При
обследовании
органов
дыхания
характерно
поверхностное
дыхание
.
Кашель
отсутствует
,
дыхательные
шумы
ослаблены
,
аускультативные
феномены
пневмонии
могут
не
выявляться
.
Изменения
сердечно
-
сосудистой
системы
обнаруживаются
преимущественно
при
среднетяжелом
и
тяжелом
течении
болезни
:
тахикардия
,
артериальная
гипотензия
,
а
иногда
гипертензия
,
признаки
метаболических
изменений
на
ЭКГ
.
Для
развернутой
клинической
картины
ботулизма
характерны
выраженный
парез
желудочно
-
кишечного
тракта
,
проявляющийся
умеренным
вздутием
живота
,
резким
ослаблением
перистальтических
кишечных
шумов
,
упорными
и
продолжительными
запорами
.
Со
стороны
других
органов
и
систем
каких
-
либо
типичных
для
ботулизма
изменений
не
определяется
.
Иногда
может
быть
задержка
мочевыделения
.
Исследования
периферической
крови
не
выявляют
особых
отклонений
от
нормы
,
за
исключением
моноцитоза
,
который
встречается
тоже
не
всегда
.
Лейкоцитоз
,
нейтрофилез
,
ускоренная
СОЭ
должны
настораживать
в
отношении
возможного
гнойного
осложнения
ботулизма
.
Осложнения
.
Выделяют
две
группы
осложнений
:
специфические
–
за
счет
прямого
действия
токсина
:
ботулиновый
кардит
,
миозит
и
др
.,
и
неспецифические
,
т
.
е
.
вторичные
микробные
осложнения
:
пневмония
,
включая
аспирационную
,
ателектазы
и
др
.
Вторичные
осложнения
:
лекарственная
аллергия
,
сывороточная
болезнь
,
~ 133 ~
дисбактериоз
, «
реанимационные
»
пневмонии
,
постинъекционные
абсцессы
,
циститы
,
пролежни
,
сепсис
.
Ботулизм
грудных
детей
(
до
1
года
),
впервые
описан
в
1976
г
.
(
Пикет
).
Доказательством
явилось
выявление
токсина
и
вегетативных
форм
возбудителя
в
кале
у
детей
.
Его
считают
результатом
проникновения
спор
со
смесями
в
желудочно
-
кишечный
тракт
детей
,
имеющий
особенности
и
отличия
от
взрослого
(
кишечная
микрофлора
,
кислотность
),
а
также
условия
для
анаэробного
размножения
возбудителя
.
Раневой
ботулизм
–
клостридиями
заражено
10–13%
бытовых
ран
,
в
гное
их
нет
.
Возникает
чаще
весной
и
осенью
,
чаще
болеют
мальчики
,
отмечаются
одиночные
случаи
.
В
ране
при
наличии
глубокого
некроза
создаются
условия
для
токсико
-
образования
.
В
пользу
этого
свидетельствует
длительность
инкубационного
периода
–
до
2-
х
недель
.
Диагностика
.
В
диагностике
используются
клинико
-
эпидемиологический
и
лабораторный
методы
.
Клинический
метод
обязательно
должен
учитывать
особенности
манифестации
ботулизма
–
общеинфекционный
и
гастроинтестинальный
синдромы
.
Ошибкой
врачей
является
игнорирование
первых
симптомов
кишечной
инфекции
,
когда
за
основу
принимаются
лишь
явления
паралитического
синдрома
и
больной
направляется
(
обращается
)
к
окулисту
,
ЛОР
-
врачу
,
терапевту
или
невропатологу
.
Специфическая
диагностика
основана
на
выявлении
возбудителя
или
его
токсина
.
Достоверный
признак
:
рост
возбудителя
на
средах
Китта
–
Тароцци
и
Гиблера
,
обнаружение
и
идентификация
токсина
.
Возбудитель
может
быть
обнаружен
в
сыворотке
крови
,
промывных
водах
,
остатках
пищевых
продуктов
,
кале
.
Для
обнаружения
токсина
берут
15–20
мл
крови
для
введения
противоботулической
сыворотки
.
Метод
обнаружения
–
биологическая
проба
и
идентификация
токсина
(
реакция
нейтрализации
на
мышах
).
Смешивают
сыворотку
0,2
мл
и
антитоксическую
сыворотку
и
через
40–45
мин
.
вводят
мышам
.
Методами
выявления
антител
и
антитоксина
являются
реакции
кольцепреципитации
,
РСК
,
РНГА
,
реакция
энзиммеченых
антител
.
Лечение
.
Терапия
при
ботулизме
во
всех
случаях
должна
быть
неотложной
,
а
наблюдение
за
больными
постоянным
,
обеспечивающим
профилактику
осложнений
и
готовность
к
немедленному
переводу
на
ИВЛ
.
Всем
больным
,
независимо
от
сроков
заболевания
,
уже
на
догоспитальном
этапе
показано
промывание
желудка
.
Его
проводят
вначале
кипяченой
водой
,
чтобы
получить
материал
для
~ 134 ~
лабораторного
исследования
,
а
затем
2–5%
раствором
натрия
гидрокарбоната
с
целью
одновременной
нейтрализации
токсина
.
Для
промывания
желудка
используют
толстый
,
а
если
глотание
нарушено
–
тонкий
желудочный
или
назогастральный
зонды
.
Процедуру
продолжают
до
получения
чистых
промывных
вод
.
Если
глотание
не
нарушено
и
сохранен
рвотный
рефлекс
,
то
эвакуации
содержимого
желудка
достигают
вызыванием
рвоты
механическим
способом
.
Всем
больным
осуществляют
постановку
очистительных
клизм
.
Специфическое
лечение
.
Одновременно
с
попытками
механического
удаления
для
нейтрализации
ботулотоксина
вводят
антитоксическую
противоботулиническую
сыворотку
.
Для
специфической
антитоксической
терапии
обычно
используются
гетерологичные
(
лошадиные
)
антитоксические
моновалентные
сыворотки
,
одна
лечебная
доза
которых
составляет
по
10
тыс
ME
антитоксинов
типов
А
,
С
и
Е
, 5
тыс
ME –
типа
В
и
3
тыс
ME –
типа
F.
До
установления
типа
токсина
вводят
смесь
моновалентных
сывороток
(
А
,
В
и
Е
)
по
1
лечебной
дозе
во
всех
случаях
заболевания
,
внутривенно
.
Сыворотка
вводится
строго
по
инструкции
,
приложенной
к
данному
иммунному
препарату
.
Для
снятия
возможных
аллергических
реакций
рекомендуется
прикрытие
десенсибилизирующими
средствами
(
глюкокортикоиды
,
антигистаминные
препараты
).
Имеются
данные
об
эффективности
гипериммунной
(
донорской
)
плазмы
и
гамма
-
глобулина
.
С
целью
неспецифической
дезинтоксикации
назначают
внутрь
энтеросорбенты
(
полифепан
,
энтеродез
,
и
др
.),
осуществляют
инфузионно
-
дезинтоксикационную
терапию
.
Для
этого
ежедневно
внутривенно
вводят
по
400
мл
гемодеза
(
не
более
четырех
суток
),
реополиглюкины
,
лактасоль
,
растворы
глюкозы
с
одновременной
стимуляцией
диуреза
(
фуросемид
,
лазикс
по
20–40
мг
).
С
целью
улучшения
синаптической
проводимости
может
быть
использован
гуанидин
гидрохлорид
по
15–35
мг
/
кг
/
сут
.
Всем
больным
для
подавления
жизнедеятельности
возбудителей
ботулизма
в
желудочно
-
кишечном
тракте
и
возможного
образования
токсина
назначают
ампициллин
по
1,0
г
4
раза
в
сутки
внутримышечно
или
бензилпенициллин
1 000 000
ЕД
4
раза
в
сутки
внутримышечно
.
В
случае
гнойных
осложнений
проводят
соответствующую
антибактериальную
терапию
.
Профилактика
и
мероприятия
в
очаге
.
Профилактика
ботулизма
основана
на
строгом
соблюдении
правил
приготовления
и
хранения
рыбных
и
мясных
полуфабрикатов
,
консервированных
продуктов
,
~ 135 ~
копченостей
и
т
.
п
.
При
выявлении
случаев
заболевания
подозрительные
продукты
подлежат
изъятию
и
лабораторному
контролю
,
а
употреблявшие
их
лица
вместе
с
заболевшими
–
медицинскому
наблюдению
в
течение
10–12
дней
.
Целесообразно
внутримышечное
введение
им
по
2000 ME
антитоксических
противоботулинических
сывороток
А
,
В
и
Е
,
назначение
энтеросорбентов
.
Активная
иммунизация
осуществляется
только
лицам
,
имеющим
или
могущим
иметь
контакт
с
ботулотоксинами
.
Прививки
проводят
полианатоксином
трехкратно
с
интервалами
45
сут
.
между
1-
й
и
2-
й
,
и
60
сут
. –
между
2-
й
и
3-
й
прививками
.
В
профилактике
ботулизма
существенное
значение
имеет
санитарное
просвещение
населения
в
отношении
приготовления
продуктов
питания
,
которые
могут
стать
причиной
отравления
ботулотоксинами
.
Энтеровирусные
болезни
Энтеровирусные
болезни
–
острые
инфекционные
заболевания
,
вызываемые
кишечными
вирусами
из
группы
Коксаки
и
ECHO.
Этиология
.
Возбудители
энтеровирусных
болезней
–
неполиомиелитные
вирусы
.
Кишечные
вирусы
относятся
к
пикорнавирусам
(
семейство
Picornaviridae,
род
Enterovirus),
содержащих
одноцепочечную
геномную
РНК
.
Имеется
23
серотипа
вируса
Коксаки
А
, 6
серотипов
Коксаки
В
, 32
серотипа
вирусов
ECHO
и
еще
5
энтеровирусов
человека
(
энтеровирусы
68–72
типов
).
Энтеровирус
70 –
возбудитель
острого
геморрагического
конъюнктивита
.
Энтеровирус
72
считается
вирусом
гепатита
А
.
Общие
свойства
энтеровирусов
:
а
)
небольшие
размеры
(15–35
нм
);
б
)
содержат
РНК
;
в
)
устойчивы
к
эфиру
, 70%
спирту
, 5%
лизолу
,
к
замораживанию
.
Могут
развиваться
на
различных
первичных
и
перевиваемых
культурах
тканей
.
Вирусы
Коксаки
патогенны
для
новорожденных
мышей
.
Вирус
инактивируется
при
обработке
0,3%
раствором
формалина
,
хлорсодержашими
препаратами
при
содержании
хлора
0,3–0,5
г
/
л
,
а
также
при
нагревании
,
высушивании
,
ультрафиолетовом
облучении
.
Эпидемиология
.
Источником
инфекции
является
только
человек
.
Инфекция
передается
путями
,
характерными
для
воздушно
-
капельного
и
фекально
-
орального
механизмов
.
Заболевание
распространено
повсеместно
.
В
странах
умеренного
климата
характерна
сезонность
с
повышением
заболеваемости
в
конце
лета
и
в
начале
осени
.
Заболевают
преимущественно
дети
и
лица
молодого
возраста
.
Заболевания
наблюдаются
в
виде
спорадических
случаев
,
локальных
вспышек
(
чаще
в
детских
,
особенно
закрытых