Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf

~ 136 ~ 

коллективах

) 

и

в

виде

крупных

эпидемий

, 

поражающих

ряд

стран

. 

Отличительной

особенностью

вспышек

в

закрытых

коллективах

является

полиморфизм

клинических

проявлений

. 

Патогенез

.

Вирусы

проникают

в

организм

через

слизистую

оболочку

верхних

отделов

респираторного

и

пищеварительного

тракта

. 

После

накопления

вируса

в

месте

первичного

внедрения

и

размножения

возбудитель

проникает

в

кровь

  (

вирусемия

) 

и

разносится

по

всему

организму

. 

Энтеровирусы

обладают

тропизмом

к

нервной

ткани

, 

мышцам

и

эпителиальным

клеткам

, 

что

проявляется

и

в

клинической

картине

болезни

, 

морфологических

изменениях

тканей

. 

У

беременных

возможно

внутриутробное

поражение

плода

. 

Перенесенное

энтеровирусное

заболевание

  (

или

инаппарантная

инфекция

) 

оставляет

после

себя

строго

специфический

иммунитет

. 

Клиника

.

Инкубационный

период

продолжается

от

 2 

до

 10 

дней

. 

Энтеровирусные

болезни

характеризуются

многообразием

клинических

проявлений

. 

Герпангина

  (

везикулезный

фарингит

) 

вызывается

вирусами

Коксаки

А

  (

серотипы

 2, 3, 4, 6, 7 

и

 10) 

и

Коксаки

В

-3. 

Заболевание

начинается

остро

, 

быстро

повышается

температура

тела

до

 39–40°

С

, 

однако

общее

состояние

больных

остается

удовлетворительным

. 

Лихорадка

длится

 2–5 

дней

. 

Боли

в

горле

выражены

умеренно

. 

Характерны

изменения

зева

: 

на

фоне

умеренно

гиперемированной

слизистой

оболочки

зева

появляются

единичные

  (

от

 1 

до

 20) 

четко

отграниченные

элементы

, 

которые

иногда

представлены

в

виде

небольших

папул

 (1–2 

мм

в

диаметре

), 

затем

они

превращаются

в

пузырьки

 (

до

 5 

мм

), 

наполненные

прозрачной

жидкостью

. 

Пузырьки

быстро

лопаются

, 

и

на

их

месте

возникают

поверхностные

изъязвления

, 

покрытые

сероватым

налетом

и

окруженные

узким

венчиком

гиперемированной

слизистой

оболочки

. 

Отдельные

язвочки

могут

сливаться

, 

образуя

более

обширные

дефекты

  (

до

 7 

мм

). 

Расположены

они

на

передних

дужках

, 

реже

на

небе

, 

язычке

, 

небных

миндалинах

. 

К

 4–7-

му

дню

болезни

наступает

заживление

дефекта

слизистой

оболочки

без

каких

-

либо

следов

. 

Герпангина

может

сочетаться

с

другими

проявлениями

энтеровирусных

заболеваний

. 

Эпидемическая

миалгия

  (

плевродиния

, 

болезнь

Борнхольма

) 

вызывается

вирусами

Коксаки

В

  (

типы

 1–5), 

Коксаки

А

-9 

и

, 

возможно

, 

некоторыми

вирусами

 ECHO (

типы

 1, 6, 9). 

Заболевание

начинается

внезапно

: 

озноб

, 

повышение

температуры

тела

  (

до

 39–

40°

С

) 

и

почти

одновременно

сильнейшие

мышечные

боли

, 

которые

локализуются

в

мышцах

живота

  (

часто

в

пупочной

области

) 

и

в

нижних

отделах

грудной

клетки

. 

Боль

усиливается

при

движении

, 

~ 137 ~ 

кашле

. 

Приступы

миалгии

продолжаются

 5–10 

мин

. 

и

повторяются

через

 30–60 

мин

. 

Иногда

они

более

длительны

  (

от

нескольких

часов

до

 1–2 

сут

.). 

Лихорадка

чаще

длится

 2–3 

дня

. 

У

половины

больных

отмечается

вторая

волна

лихорадки

с

новым

приступом

болей

. 

У

отдельных

больных

в

это

время

может

развиться

картина

серозного

менингита

  (

на

 5–7-

й

день

болезни

). 

Часто

бывает

гиперемия

слизистой

оболочки

зева

, 

лимфаденопатия

, 

иногда

экзантема

. 

Серозный

менингит

 – 

одна

из

распространенных

форм

энтеровирусных

болезней

, 

вызывается

всеми

группами

энтеровирусов

Коксаки

А

 (

типы

 2, 4, 7, 9), 

Коксаки

В

 (

типы

 1–5), ECHO (

типы

 4, 6, 9, 

11, 16, 30). 

Наблюдается

как

в

виде

спорадических

случаев

, 

так

и

в

виде

эпидемических

вспышек

. 

Начинается

остро

с

повышения

температуры

тела

 (

до

 39–40°

С

) 

и

симптомов

общей

интоксикации

. 

К

концу

 1-

го

или

на

 2-

й

день

болезни

появляются

выраженные

менингеальные

симптомы

  (

сильная

головная

боль

, 

ригидность

затылочных

мышц

, 

симптомы

Кернига

, 

Брудзинского

и

др

.). 

Наблюдаются

другие

симптомы

энтеровирусной

инфекции

 (

миалгия

, 

экзантема

, 

поражение

миокарда

, 

гиперемия

слизистой

оболочки

зева

). 

Цереброспинальная

жидкость

вытекает

под

давлением

, 

прозрачная

, 

цитоз

 200–300 

в

 1 

мкл

, 

нейтрофилов

до

 50%, 

содержание

сахара

и

хлоридов

нормальное

. 

У

некоторых

больных

отмечается

вторая

волна

лихорадки

. 

Миелит

 (

с

параличами

) 

может

вызываться

вирусами

Коксаки

А

(

типы

 4, 7, 10, 14) 

и

В

 (

типы

 1–6), 

а

также

вирусами

 ECHO (

типы

 2, 4, 

6, 7, 9, 11, 16). 

По

симптоматологии

напоминает

паралитические

формы

полиомиелита

. 

Протекает

легче

. 

Парезы

и

параличи

проходят

относительно

быстро

с

восстановлением

двигательных

функций

, 

редко

протекают

тяжело

. 

Энцефаломиокардит

новорожденных

вызывается

вирусами

Коксаки

В

 (

типы

 2–5). 

Характеризуется

тяжелым

течением

и

высокой

летальностью

 (

до

 60–80%). 

Описаны

небольшие

вспышки

. 

Основные

признаки

 – 

лихорадка

, 

расстройство

питания

, 

повышенная

сонливость

, 

судороги

, 

цианоз

, 

желтуха

, 

тахикардия

, 

расширение

границ

сердца

, 

коллапс

, 

геморрагии

, 

увеличение

печени

и

селезенки

, 

понос

. 

Энцефалит

вызывается

вирусами

Коксаки

и

 ECHO. 

Тяжесть

заболевания

широко

варьирует

. 

В

легких

случаях

проявляется

лишь

отдельными

, 

нерезко

выраженными

симптомами

и

изменениями

ЭЭГ

. 

В

тяжелых

случаях

протекает

с

нарушением

сознания

, 

хорееподобными

подергиваниями

мышц

, 

судорогами

, 

нистагмом

, 

параличом

лицевого

нерва

. 

~ 138 ~ 

Перикардиты

и

миокардиты

вызываются

вирусами

Коксаки

В

(

типы

 2–5) 

и

вирусами

 ECHO (

типы

 1, 6, 8, 9, 19). 

Появляются

умеренная

лихорадка

, 

общая

слабость

, 

боли

в

области

сердца

, 

глухость

тонов

, 

шум

трения

перикарда

, 

возможен

выпот

в

полость

перикарда

. 

Выявляются

характерные

для

миокардита

изменения

ЭКГ

. 

Течение

благоприятное

. 

Инфекционная

экзантема

 (

бостонская

экзантема

, 

эпидемическая

экзантема

, 

кореподобная

и

краснухоподобная

экзантемы

) 

чаще

обусловлена

вирусами

 ECHO (

типы

 4, 5, 9, 12, 16, 18), 

реже

вирусами

Коксаки

 (

А

-9, 

А

-16, 

В

-3). 

Начинается

остро

, 

температура

тела

до

 38–

39°

С

, 

симптомы

интоксикации

  (

слабость

, 

головная

боль

, 

мышечные

боли

, 

боли

в

горле

). 

Через

 1–2 

дня

появляется

сыпь

, 

которая

в

выраженных

случаях

захватывает

туловище

, 

конечности

, 

лицо

, 

стопы

. 

По

характеру

экзантема

чаще

пятнистая

, 

реже

узелковая

или

петехиальная

. 

Через

 3–4 

дня

она

исчезает

. 

Лихорадка

длится

 1–7 

дней

. 

У

отдельных

больных

наблюдаются

и

другие

проявления

болезни

 (

серозный

менингит

, 

эпидемическая

миалгия

).  

Малая

болезнь

  (

трехдневная

лихорадка

, 

летний

грипп

, 

неопределенная

лихорадка

, 

Коксаки

- 

и

ЕСНО

-

лихорадка

) 

может

быть

вызвана

всеми

типами

энтеровирусов

. 

Кратковременность

и

легкость

течения

, 

отсутствие

выраженных

изменений

со

стороны

отдельных

органов

и

систем

. 

Проявляется

в

виде

умеренной

кратковременной

лихорадки

 (1–3-

дневная

), 

слабости

, 

разбитости

, 

мышечных

болей

, 

возможны

признаки

других

клинических

форм

  (

нерезко

выраженная

эпидемическая

миалгия

, 

герпангина

без

типичных

изменений

в

зеве

, 

слабые

менингеальные

симптомы

и

пр

.). 

Острый

катар

верхних

дыхательных

путей

вызывается

многими

типами

энтеровирусов

. 

Эта

форма

является

преобладающей

. 

В

отличие

от

малой

болезни

, 

в

таких

случаях

кратковременная

лихорадка

сочетается

с

выраженным

воспалением

слизистой

оболочки

верхних

дыхательных

путей

  (

ринофарингит

, 

ларингит

, 

у

детей

может

возникнуть

синдром

крупа

). 

Энтеровирусная

диарея

может

наблюдаться

не

только

у

детей

, 

но

и

у

взрослых

. 

Понос

может

сочетаться

с

другими

проявлениями

энтеровирусных

болезней

или

быть

основным

признаком

заболевания

. 

У

некоторых

больных

симптомы

энтероколита

сочетаются

с

выраженной

картиной

острого

мезаденита

, 

что

нередко

обусловливает

диагностические

трудности

. 

Эпидемический

геморрагический

конъюнктивит

обусловлен

энтеровирусом

-70. 

Заболевание

начинается

остро

. 

Поражается

один

глаз

, 

через

 1–3 

дня

процесс

захватывает

и

второй

глаз

, 

отмечается

~ 139 ~ 

светобоязнь

, 

слезотечение

, 

ощущение

инородного

тела

. 

Общее

состояние

удовлетворительное

. 

При

осмотре

наблюдается

отек

век

, 

гиперемия

и

припухлость

конъюнктив

, 

кровоизлияния

в

конъюнктиву

, 

чаще

верхнего

века

, 

отделяемое

скудное

, 

слизисто

-

гнойное

или

серозное

. 

Роговая

оболочка

поражается

редко

. 

Нормализация

наступает

через

 10–14 

дней

. 

Диагностика

.

При

ряде

клинических

форм

диагноз

может

быть

установлен

на

основании

характерной

клинической

симптоматики

(

герпангина

, 

эпидемическая

миалгия

, 

серозный

менингит

с

экзантемой

, 

эпидемический

конъюнктивит

), 

особенно

во

время

эпидемических

вспышек

. 

Диагностика

спорадических

энтеровирусных

заболеваний

нередко

вызывает

трудности

. 

Для

лабораторного

подтверждения

диагноза

используют

выделение

вирусов

  (

из

слизи

и

смывов

зева

, 

цереброспинальной

жидкости

, 

испражнений

) 

и

серологические

исследования

. 

Следует

учитывать

, 

что

выделение

вирусов

из

кала

может

наблюдаться

и

у

здоровых

вирусоносителей

. 

Используют

реакцию

нейтрализации

с

эталонными

штаммами

энтеровирусов

  (

на

тканевых

культурах

или

мышатах

-

сосунках

). 

При

выявлении

серологических

маркеров

энтеровирусной

инфекции

наиболее

репрезентативным

является

титр

 IgM, 

который

указывает

на

недавнюю

инфекцию

. 

Поэтому

вирусоспецифические

IgM 

являются

удобными

маркерами

 «

свежего

» 

антигенного

стимула

. 

Для

индикации

 IgM 

применяются

методы

иммунофлуоресценции

и

иммуноферментного

анализа

. 

У

больных

с

острыми

симптомами

  -

заболевания

энтеровирус

-

специфические

 IgM 

определяются

через

 1–7 

дней

от

начала

инфекции

. 

Через

 6 

месяцев

 IgM, 

как

правило

, 

исчезают

. 

Используются

также

иммуногистохимические

методы

, 

позволяющие

в

тканях

выявлять

антигены

энтеровирусов

(

иммунопероксидазный

и

иммунофлюоресцентный

методы

). 

Также

в

диагностике

могу

использоваться

молекулярно

-

биологические

методы

, 

позволяющие

выявить

наличие

генетического

материала

энтеровирусов

. 

Для

вспышки

в

закрытых

коллективах

характерно

одновременное

наличие

разных

вариантов

клиники

при

одном

и

том

же

вирусе

. 

Лечение

. 

Этиотропного

лечения

нет

. 

В

настоящее

время

в

качестве

противовирусных

средств

в

основном

используются

препараты

альфа

-

интерферонов

(

альфа

-2

а

, 

альфа

-2

в

) 

как

естественных

, 

так

и

рекомбинантных

. 

Применяют

интерфероны

местно

и

парентерально

. 

Вторая

группа

препаратов

, 

используемых

для

лечения

ЭВИ

, – 

иммуноглобулины

. 

Показана

их

клиническая

эффективность

у

больных

ЭВИ

на

фоне

иммунодефицитного

~ 140 ~ 

состояния

  (

врожденного

или

приобретенного

), 

а

также

в

неонатальной

практике

у

заболевших

ЭВИ

новорожденных

, 

у

которых

отсутствовали

антитела

к

ЭВИ

  (

с

неонатальным

сепсисом

при

врожденной

ЭВИ

). 

Наиболее

эффективным

оказалось

внутривенное

введение

препарата

, 

широко

применяемое

в

лечении

иммунодефицитных

больных

с

острыми

и

хроническими

менингоэнцефалитами

, 

вызванными

ЭВ

. 

Однако

опыт

применения

иммуноглобулинов

в

данной

ситуации

недостаточно

изучен

. 

Есть

данные

об

успешном

излечении

менингоэнцефалитов

при

внутрижелудочковом

введении

гамма

-

глобулина

. 

Третья

группа

 - 

капсидингибирующие

препараты

. 

Наиболее

эффективным

из

этой

группы

является

плеконарил

. 

Это

наиболее

широко

используемое

этиотропное

средство

, 

которое

прошло

клинические

испытания

. 

Плеконарил

продемонстрировал

широкий

спектр

противовирусной

активности

в

отношении

как

риновирусной

, 

так

и

энтеровирусной

инфекции

, 

отличается

высокой

биодоступностью

 (70%) 

при

энтеральном

приеме

. 

Данный

препарат

может

быть

использован

и

используется

у

новорожденных

детей

при

ЭВИ

-

менингитах

в

дозе

5 

мг

/

кг

энтерально

 3 

раза

в

день

в

течение

 7 

дней

. 

Отмечается

высокий

уровень

плеконарила

в

ЦНС

и

эпителии

носоглотки

. 

При

использовании

плеконарила

в

разных

возрастных

группах

не

отмечалось

побочных

эффектов

. 

Широко

применяется

данный

препарат

для

лечения

менингитов

, 

энцефалитов

, 

респираторных

инфекций

, 

вызванных

ЭВ

. 

При

использовании

плеконарила

в

лечении

менингитов

у

детей

достоверно

отмечено

сокращение

менингеальных

симптомов

на

 2 

дня

. 

Имеются

сообщения

об

эффективности

иммуноглобулина

с

высоким

титром

антител

при

лечении

больных

тяжелыми

формами

энтеровирусного

энцефалита

у

лиц

с

дефицитом

антител

. 

Назначают

общеукрепляющие

и

симптоматические

средства

. 

При

миокардите

, 

инфекционных

экзантемах

и

других

тяжелых

вариантах

течения

эффективно

назначение

преднизолона

, 

начиная

с

 1–2 

мг

/

кг

/

сут

с

последующим

снижением

дозы

. 

Курс

лечения

 5–7 

дней

. 

При

менингитах

показана

дегидратационная

терапия

 – 

глюкоза

 10% 

400 

мл

 + 

инсулин

 8 

ЕД

 + 

раствор

калия

хлорида

 7,5% 10–20 

мл

в

/

в

капельно

 – 2–5 

дней

, 

декстран

 400 

мл

или

маннитол

 20% 500 

мл

, 

или

сормантол

 400 

мл

в

/

в

капельно

 –2–5 

дней

, 

фуросемид

 20–40 

мг

/

сут

в

/

в

или

перорально

 – 2–3 

дня

, 

а

также

дексаметазон

 0,15–0,3 

мг

/

кг

/

сут

в

/

в

– 2 

дня

 (

по

показаниям

) 

и

диазепам

 10–20 

мг

в

/

в

; 

в

/

м

при

судорогах

. 

Прогноз

в

большинстве

случаев

благоприятный

; 

серьезный

при

миелитах

и

энцефалитах

, 

неблагоприятный

при

энцефаломиокардитах