Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13718
Скачиваний: 2
~ 151 ~
желчных
пигментов
в
моче
,
стеркобилина
в
кале
(
при
желтушных
формах
).
3.
Биохимические
показатели
:
повышены
уровни
билирубина
и
его
фракций
(
за
счет
связанной
),
наличие
проявлений
цитолитического
синдрома
–
высокая
активность
печеночных
ферментов
(
АлАТ
,
альдолаз
,
дегидрогеназы
и
др
.);
холестатического
синдрома
–
высокая
активность
ЩФ
,
ГГТП
,
высокое
содержание
холестерина
,
липидов
,
признаки
холемии
;
мезенхимально
-
воспалительного
синдрома
–
признаки
диспротеинемии
(
снижение
альбуминов
,
протробина
,
фибриногена
,
увеличение
глобулинов
за
счет
гамма
-
фракции
).
В
тяжелых
случаях
изменяются
показатели
,
свидетельствующие
о
нарастании
печеночной
и
почечной
недостаточности
,
нарушение
электролитов
,
КЩС
.
Наиболее
часто
гепатиты
А
и
Е
протекают
в
легких
формах
,
когда
доминирует
один
из
синдромов
(
цитолиз
,
холестаз
или
МВС
).
4.
Специфическая
диагностика
(
этиологическая
верификация
диагноза
):
выявление
серологических
маркеров
вирусов
А
и
Е
:
методом
ИФА
определяются
– anti-HAV IgM, anti-H
Е
V IgM,
свидетельствующие
об
острой
фазе
инфекции
;
нахождение
в
крови
только
anti-HAV IgG, anti-HEV IgG,
указывающие
на
завершенный
инфекционный
процесс
(
перенесенный
гепатит
А
или
Е
).
5.
Инструментальное
:
УЗИ
печени
,
желчного
пузыря
,
поджелудочной
железы
,
селезенки
,
проводится
по
показаниям
,
так
как
существенного
значения
для
диагностики
гепатита
не
имеет
.
Оправдано
при
осложнениях
и
сопутствующей
патологии
гепатобилиарной
зоны
.
Лечение
.
Госпитализация
целесообразна
,
хотя
в
некоторых
странах
считают
необязательной
.
Назначение
базисной
терапии
,
включающей
диету
и
дезинтоксикационные
средства
по
показаниям
.
Гепатиты
А
и
Е
являются
самоизлечивающимися
болезнями
.
Диета
.
Больному
острым
гепатитом
в
период
стационарного
лечения
назначается
стол
№
5
а
и
5
по
Певзнеру
.
Содержание
животного
белка
в
суточном
рационе
должно
составлять
1,0–1,5
г
/
кг
и
жиров
до
1,0
г
/
кг
.
Используются
молочный
жир
(
сметана
,
сливочное
масло
,
сливки
)
и
растительный
(
масло
растительное
,
оливковое
).
Количество
калорий
в
сутки
–
до
3000
за
счет
указанного
количества
белков
и
жиров
,
недостающее
количество
калорий
обеспечивается
углеводами
(
сахар
,
мучные
изделия
,
сладости
и
др
.).
Рекомендуется
обильное
питье
(
до
2–2,5
л
в
сутки
в
виде
сладкого
чая
,
фруктовых
~ 152 ~
соков
,
компотов
,
морса
,
щелочной
минеральной
воды
.
При
улучшении
состояния
диета
постепенно
расширяется
.
После
выписки
некоторые
ограничения
в
диете
сохраняются
до
3–6
месяцев
.
Медикаментозная
терапия
.
В
абсолютном
большинстве
активной
медикаментозной
терапии
не
требуется
.
Основные
средства
патогенетической
терапии
,
используемые
в
настоящее
время
для
лечения
больных
,
можно
разделить
на
следующие
группы
:
1.
Средства
дезинтоксикационной
терапии
: 5–10%
растворы
глюкозы
, 10%
раствор
альбумина
,
кристаллоиды
(
трисоль
,
ацесоль
),
гемодез
,
реополиглюкин
.
2.
Метаболическая
терапия
–
средства
,
влияющие
на
обмен
веществ
,
в
частности
,
в
печени
–
рибоксин
,
гептрал
,
хофитоль
и
др
.
3.
Антихолестатические
средства
–
холестирамин
,
урсофальк
,
хенофальк
,
гептрал
,
липостабил
и
др
.
4.
Желчегонные
–
гепатофальк
-
планта
,
фламин
,
аллохол
и
др
.
5.
Противовоспалительные
средства
:
ГКС
(
строгие
показания
),
ингибиторы
протеолиза
(
овомин
,
трасилол
,
контрикал
)
и
др
.
6.
Антиоксиданты
и
гепатопротекторы
(
аскорбиновая
кислота
,
витамин
Е
,
антиоксикапс
,
антиокс
,
карсил
,
липостабил
,
эссенциале
,
и
др
.).
7.
Иммунорегулирующие
средства
и
иммунодепрессанты
–
строго
по
показаниям
(
ГКС
,
делагил
,
азатиоприн
);
иммуностимуляторы
при
склонности
к
затяжному
течению
(
тималин
,
тимоген
,
Т
-
активин
,
нуклеинат
натрия
,
липополисахариды
и
др
.).
8.
Средства
корригирующей
терапии
(
диуретики
,
кристаллоиды
,
препараты
направленного
действия
(
гидрокарбонат
натрия
,
трисамин
).
9.
Гемостатическая
терапия
(
свежезамороженная
плазма
,
аминокапроновая
кислота
,
викасол
,
контрикал
и
др
).
10.
Витаминотерапия
(
аскорбиновая
кислота
,
группа
В
,
препараты
никотиновой
кислоты
(
кордиамин
,
никотинамид
),
витамины
А
и
Е
–
по
показаниям
,
при
отсутствии
синдрома
холестаза
).
11.
Стимуляторы
регенерации
-
урсофальк
,
препараты
солянки
холмовой
(
лохеин
,
сплатохолм
).
12.
Экстракорпоральная
детоксикация
(
плазмаферез
,
гемосорбция
),
по
показаниям
.
Профилактика
.
Специфическая
иммунопрофилактика
гепатита
А
проводится
по
эпидпоказаниям
вакцинами
Н
AVRIX
или
инактивированной
вакциной
“
АВАКСИМ
”
в
регионах
с
высоким
уровнем
заболеваемости
.
~ 153 ~
Иерсиниозы
(
псевдотуберкулез
и
кишечный
иерсиниоз
)
Псевдотуберкулез
и
кишечный
иерсиниоз
–
острые
инфекционные
болезни
с
циклическим
,
склонным
к
рецидивам
течением
,
полиморфизмом
симптомов
,
преимущественным
поражением
желудочно
-
кишечного
тракта
,
печени
,
опорно
-
двигательного
аппарата
и
кожи
.
Характеристика
возбудителей
.
Возбудитель
– Yersinia
pseudotuberculosis,
по
своим
биологическим
свойствам
имеет
сходство
с
возбудителем
чумы
.
Оба
эти
возбудителя
относятся
к
одному
роду
иерсиний
.
К
этому
же
роду
относятся
и
кишечные
иерсинии
– Y.enterocoliti
с
a –
грамотрицательные
палочки
с
закругленными
краями
,
форма
их
близка
к
овоидной
,
длиною
0,8–
2
мкм
и
шириной
0,4–0,8
мкм
.
Окрашивается
всеми
анилиновыми
красками
.
В
мазках
из
бульонных
культур
красится
биполярно
,
располагается
цепочками
.
Спор
не
образует
,
подвижная
только
при
18–20°
С
.
Возбудитель
растет
не
только
на
обычных
питательных
средах
,
но
и
на
обедненных
питательными
веществами
.
Наиболее
благоприятной
для
роста
является
температура
22–28°
С
.
При
нагревании
до
100°
С
микроорганизмы
погибают
через
одну
минуту
.
При
температуре
15-25°
С
жизнеспособны
.
Иерсинии
устойчивы
во
внешней
среде
благодаря
психрофильным
свойствам
.
Кипячение
,
прямой
солнечный
свет
,
дезинфицирующие
средства
убивают
иерсиний
в
течение
нескольких
минут
.
В
воде
при
температуре
18–20°
С
они
выживают
в
течение
1,5
мес
.,
при
4°
С
–
до
8
месяцев
,
в
кале
при
комнатной
температуре
–
7
дней
,
а
в
замороженном
состоянии
–
до
3
месяцев
.
Размножаются
в
колодезной
воде
при
3–4°
С
,
быстро
накапливаются
в
молоке
,
сохраняясь
при
18–20°
С
до
3-
х
недель
,
в
масле
выживают
до
5
месяцев
.
В
стерильной
влажной
почве
при
4–6°
С
размножаются
,
сохраняясь
до
283
дней
.
Установлена
высокая
устойчивость
иерсиний
к
неоднократному
(
до
52
раз
)
замораживанию
.
На
свежей
капусте
при
температуре
5–10°
С
микроб
может
выживать
до
55
сут
.,
на
огурцах
и
редиске
при
8–14°
С
высевается
в
течение
2–3
недель
с
момента
контаминации
.
На
яблоках
,
моркови
,
репчатом
луке
иерсинии
могут
выживать
в
течение
2
месяцев
.
На
хлебе
при
комнатной
температуре
они
сохраняются
от
16
до
24
дней
,
в
сахаре
–
до
3-
х
недель
.
Иерсинии
содержат
соматический
О
-
антиген
и
жгутиковый
Н
-
антиген
.
При
разрушении
микробной
клетки
выделяется
эндотоксин
.
У
некоторых
штаммов
обнаружена
способность
к
продукции
экзотоксинов
.
Серовары
различаются
по
О
-
антигенам
.
~ 154 ~
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Y.pseudotuberculosis
и
Y.enter
с
olitic
а
–
факультативные
паразиты
,
способные
обитать
и
размножаться
как
в
организме
теплокровных
животных
и
человека
,
так
и
на
объектах
окружающей
среды
–
почва
,
вода
,
растительные
субстраты
.
Основным
источником
и
резервуаром
инфекции
являются
мышевидные
грызуны
,
дикие
и
синантропные
,
домашние
и
дикие
животные
(170
видов
млекопитающих
и
124
вида
рыб
и
птиц
),
которые
,
выделяя
иерсинии
во
внешнюю
среду
с
испражнениями
и
мочой
,
обсеменяют
почву
и
воду
.
Почва
является
благоприятной
средой
для
длительного
существования
возбудителя
вне
организма
в
сапрофитической
форме
.
Ведущий
путь
передачи
инфекции
–
пищевой
.
Факторами
передачи
псевдотуберкулеза
могут
быть
различные
пищевые
продукты
и
вода
,
употребляемые
в
пищу
без
термической
обработки
(
овощные
салаты
,
молочные
продукты
,
хлебобулочные
изделия
,
кондитерские
изделия
,
сухофрукты
и
др
.)
Анализ
вспышек
псевдотуберкулеза
показывает
,
что
чаще
всего
заражение
людей
происходит
при
употреблении
салатов
из
свежей
капусты
,
моркови
,
зеленого
лука
,
помидоров
,
огурцов
(
столовые
).
Обсеменение
овощей
и
корнеплодов
происходит
во
время
их
выращивания
и
при
длительном
хранении
в
овощехранилищах
при
доступе
к
ним
грызунов
.
Кроме
свежих
овощей
,
факторами
передачи
инфекции
могут
быть
и
различные
соления
:
квашеная
капуста
,
помидоры
и
огурцы
.
При
бактериологическом
обследовании
грызунов
положительные
результаты
получены
в
2%,
а
в
отдельных
регионах
–
от
5
до
8,8% (
Гродненская
,
Брестская
,
Минская
области
).
Показатель
обсемененности
овощей
в
среднем
по
Республике
составил
1,5%,
воды
открытых
водоемов
– 1,2%,
смывов
с
тары
,
оборудования
овощных
складов
,
магазинов
,
мясокомбинатов
– 1,3%.
Роль
человека
,
как
источника
инфекции
,
незначительна
.
К
иерсиниозам
восприимчивы
взрослые
и
дети
,
но
у
последних
и
юношей
он
регистрируется
чаще
.
Это
во
многом
связано
с
тем
,
что
большая
часть
детей
находится
в
коллективах
с
общим
пищеблоком
.
Для
иерсиниозов
характерна
выраженная
сезонность
с
двумя
подъемами
(
март
-
май
и
август
-
сентябрь
).
Спорадические
случаи
встречаются
круглый
год
.
Патоморфогенез
.
Возбудитель
попадает
в
организм
человека
через
рот
с
контаминированными
продуктами
и
водой
.
Преодолев
защитный
барьер
желудка
,
микробы
в
кишечнике
фиксируются
в
его
~ 155 ~
лимфатическом
аппарате
,
развивается
энтеральная
фаза
.
Анатомически
это
терминальный
илеит
,
аппендицит
,
но
иногда
эти
изменения
в
месте
фиксации
выражены
слабо
или
отсутствуют
макроскопически
.
По
лимфатическим
сосудам
кишечника
возбудитель
достигает
регионарных
лимфатических
узлов
–
наступает
фаза
лимфангита
и
регионарного
лимфаденита
.
Часть
микробов
погибает
,
выделяя
эндотоксин
–
развивается
интоксикационный
синдром
.
В
этой
фазе
инфекционный
процесс
,
приобретая
черты
локализованной
формы
,
может
завершиться
.
При
прорыве
лимфатического
барьера
развивается
фаза
генерализации
инфекции
.
Она
включает
три
этапа
:
инвазию
микробов
в
ткани
,
органы
,
размножение
их
там
,
органные
и
системные
нарушения
,
аллергизацию
макроорганизма
,
вызванную
токсинами
,
токсическими
и
аллергенными
комплексами
бактериальной
клетки
(
энтеротоксины
,
цитотоксин
,
летальный
токсин
,
факторы
,
нарушающие
проницаемость
сосудов
,
а
также
липополисахарид
,
липополисахаридбелковый
комплекс
,
белок
наружной
мембраны
).
Эти
факторы
обусловливают
развитие
генерализованных
форм
болезни
и
объясняют
полиморфизм
клиники
.
Фаза
реконвалесценции
-
это
освобождение
организма
от
возбудителя
под
влиянием
лихорадки
,
лизоцима
,
системы
антитело
-
комплемент
,
фагоцитоза
.
Иммунитет
при
псевдотуберкулёзе
развивается
медленно
,
этим
во
многом
объясняется
возможность
возникновения
рецидивов
болезни
.
Патоморфологические
изменения
внутренних
органов
изучены
недостаточно
полно
,
что
обусловлено
низкой
летальностью
.
Поражаются
все
органы
и
системы
.
Характерным
морфологическим
признаком
считается
формирование
гранулем
в
лимфатических
узлах
,
печени
,
селезенке
,
стенке
кишечника
,
легких
,
головном
мозге
(
т
.
е
.
в
органах
,
богатых
макрофагальными
элементами
).
Классификация
.
Клиника
.
Характеризуется
полиморфизмом
и
выраженной
цикличностью
.
Инкубационный
период
– 3–18
дней
,
в
среднем
– 10–11
дней
.
Острое
начало
– 87,6%,
подострое
– 10%,
постепенное
– 1,5%.
Классификация
Локализованные
формы
(
гастроэнтероколит
,
гастроэнтерит
,
энтероколит
,
энтерит
,
острый
терминальный
илеит
,
мезаденит
,
аппендицит
).
Генерализованные
формы
(
скарлатиноподобная
,
артралгическая
,
желтушная
,
катаральная
,
септическая
).
По
тяжести
:
легкая
,
среднетяжелая
и
тяжелая
.
По
течению
:
с
рецидивами
и
без
рецидивов
.