Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13720
Скачиваний: 2
~ 156 ~
По
длительности
:
острое
,
затяжное
и
хроническое
течение
и
клиника
последствий
(
резидуальная
фаза
).
Имеются
данные
о
различной
встречаемости
этих
форм
при
псевдотуберкулезе
и
кишечном
иерсиниозе
.
Генерализованная
форма
.
Начальный
период
– 1–3
дня
.
Симптомы
общей
интоксикации
:
головная
боль
,
лихорадка
,
слабость
,
могут
быть
катаральные
явления
,
боль
в
горле
,
миалгии
.
У
части
больных
в
этом
периоде
отмечаются
изменения
со
стороны
органов
пищеварения
–
снижение
аппетита
,
тошнота
,
рвота
,
боли
в
животе
,
жидкий
стул
.
При
объективном
осмотре
выявляются
симптомы
«
капюшона
» (
гиперемия
лица
и
шеи
), «
перчаток
и
носков
»
(
ограниченная
гиперемия
кистей
и
стоп
).
Период
высыпаний
соответствует
разгару
болезни
.
Сохраняется
высокая
температура
,
более
выраженными
становятся
симптомы
интоксикации
и
появляется
скарлатиноподобная
сыпь
.
Длительность
этого
периода
от
1
до
11
дней
.
Лихорадка
в
этот
период
болезни
носит
ремиттирующий
или
интермиттирующий
характер
.
При
легкой
форме
может
быть
субфебрилитет
.
Наиболее
яркий
симптом
этого
периода
–
сыпь
.
Сыпь
появляется
на
гиперемированном
или
нормальном
фоне
кожи
в
разные
сроки
,
чаще
на
2–3
сутки
.
У
большинства
больных
сыпь
обильная
,
розовая
,
точечная
,
реже
она
носит
характер
папулезной
,
пятнистой
,
а
при
тяжелом
течении
–
геморрагической
.
Сыпь
чаще
всего
локализуется
на
коже
груди
,
живота
,
боковых
поверхностях
туловища
,
руках
,
вокруг
суставов
(
локтевых
,
лучезапястных
,
коленных
,
голеностопных
).
Сыпе
нередко
отсутствует
на
носогубном
треугольнике
,
что
в
свое
время
послужило
основанием
диагноза
«
скарлатиноподобная
лихорадка
».
У
части
больных
после
исчезновения
сыпи
появляется
шелушение
кожи
.
Изменения
со
стороны
ЖКТ
:
гастрит
,
гастроэнтерит
,
энтерит
,
терминальный
илеит
,
мезаденит
.
При
операции
у
этих
больных
обнаруживаются
малоизмененный
червеобразный
отросток
,
гиперемия
и
инъекция
подвздошной
кишки
в
дистальном
отделе
и
увеличенные
мезентериальные
лимфоузлы
.
У
30%
больных
обнаруживается
увеличенная
печень
,
нарушенная
ее
функция
и
даже
желтуха
,
спленомегалия
.
Поражение
суставов
в
разгаре
болезни
выявляется
более
чем
у
половины
больных
,
чаще
в
виде
артралгий
и
реже
–
острых
полиартритов
.
В
почках
симптомы
очагового
нефрита
.
В
крови
–
лейкоцитоз
,
нейтрофилез
,
палочкоядерный
сдвиг
,
часто
эозинофилия
,
ускоренная
СОЭ
до
50
мм
в
час
.
Период
ремиссии
наступает
после
исчезновения
сыпи
и
~ 157 ~
нормализации
температуры
.
У
половины
больных
период
ремиссии
заканчивается
выздоровлением
.
У
остальных
после
периода
ремиссии
(
который
длится
1–27
дней
)
вновь
наступает
ухудшение
,
которое
соответствует
периоду
рецидивов
или
обострений
.
В
этот
период
на
первый
план
выступают
локальные
поражения
,
а
симптомы
интоксикации
и
лихорадки
не
являются
обязательными
.
Начало
рецидива
обычно
постепенное
,
но
иногда
отмечается
более
бурное
–
с
озноба
,
высокой
температуры
с
последующим
присоединением
локальных
поражений
.
При
генерализованной
форме
,
изложенной
выше
,
различают
по
преобладанию
семиотики
следующие
клинические
варианты
:
скарлатиноподобная
,
артралгическая
,
желтушная
,
септическая
.
Локализованные
формы
(20–40%)
протекают
в
виде
:
гастроэнтероколита
,
гастроэнтерита
,
энтероколита
,
энтерита
.
Для
этих
форм
характерна
умеренная
лихорадка
,
болевой
синдром
с
преимущественной
локализацией
в
правой
половине
живота
и
умеренно
выраженный
диарейный
синдром
.
Мезаденит
–
острое
начало
,
лихорадка
,
постоянные
боли
в
правой
подвздошной
области
,
тошнота
,
рвота
,
жидкий
стул
3–5
раз
в
сутки
.
В
дальнейшем
медленно
развиваются
перитонеальные
симптомы
и
образуется
инфильтрат
в
илеоцекальной
области
,
представляющий
собой
группу
увеличенных
мезентериальных
узлов
.
Положительный
симптом
Падалки
.
Аппендицит
–
те
же
симптомы
,
что
и
при
мезадените
,
только
более
быстрое
развитие
симптомов
раздражения
брюшины
.
На
Дальнем
Востоке
10%
всех
аппендицитов
имеют
псевдотуберкулезную
этиологию
,
в
Санк
-
Петербурге
– 8%.
Этим
вариантам
свойственна
и
внеабдоминальная
симптоматика
-
артралгии
,
экзантема
,
гиперемия
мягкого
неба
, «
малиновый
»
язык
,
инъекция
сосудов
склер
и
конъюнктивы
.
Катаральная
форма
–
субфебрилитет
,
недомогание
,
головная
боль
,
катаральное
воспаление
слизистой
рта
и
носоглотки
.
Клинически
эту
форму
можно
диагностировать
только
во
время
вспышек
псевдотуберкулёза
.
Осложнения
: (
при
тяжелом
и
среднетяжелом
течении
) –
миокардит
,
гепатит
,
холецистит
,
холангит
,
панкреатит
,
аппендицит
,
перфорация
кишечника
,
спаечная
непроходимсть
,
перитонит
,
очаговый
гломерулонефрит
,
менингоэнцефалит
.
Диагностика
.
Во
время
эпидемических
вспышек
клиническая
диагностика
этих
иерсиниозов
не
трудна
.
Труднее
диагностировать
первые
случаи
в
период
вспышек
и
спорадические
заболевания
.
~ 158 ~
Волнообразная
лихорадка
,
симптомы
общей
интоксикации
,
катаральное
воспаление
слизистых
оболочек
рото
-
и
носоглотки
,
скарлатиноподобная
сыпь
,
симптомы
поражения
ЖКТ
,
печени
и
суставов
,
изменения
со
стороны
периферической
крови
(
лейкоцитоз
нейтрофильный
,
эозинофилия
,
ускорение
СОЭ
),
тщательно
собранный
эпиданамнез
(
жилищные
условия
,
характер
питания
,
хранение
продуктов
,
наличие
грызунов
) -
позволяют
в
ряде
случаев
поставить
правильный
диагноз
.
Лабораторная
диагностика
осуществляется
при
помощи
бактериологического
и
серологического
методов
,
они
взаимно
дополняют
друг
друга
.
Для
бакисследования
используют
:
кал
,
мочу
,
мокроту
,
ликвор
,
носоглоточные
смывы
,
содержимое
удаленного
аппендикса
,
а
при
летальных
исходах
посевы
производятся
из
мезентериальных
узлов
,
абсцессов
.
Серологические
методы
–
РА
и
РНГА
.
Забор
крови
дважды
:
в
начале
болезни
(
не
позднее
3–6-
го
дня
),
в
конце
2-
й
,
начале
3-
й
недели
(
парные
сыворотки
).
Диагностический
титр
1:200–1:400.
Максимальный
уровень
антител
–
к
3-
й
неделе
с
последующим
снижением
через
6–12
месяцев
.
Серологически
диагноз
верифицируется
у
65–82%
больных
.
В
последние
годы
предложен
экспресс
-
метод
коагглютинации
(
КОА
),
основанный
на
способности
штамма
золотистого
стафилококка
извлекать
из
сыворотки
и
адсорбировать
на
своей
поверхности
сорбенты
IgG-
антигена
.
Могут
быть
использованы
также
методы
МФА
,
ИФА
и
др
.
Лечение
–
комплексное
.
Основные
задачи
:
купирование
острых
проявлений
;
устранение
патологических
изменений
в
разных
органах
;
профилактика
обострений
и
рецидивов
.
Этиотропное
лечение
.
Изучение
выделенных
от
больных
культур
иерсиний
в
Республике
Беларусь
показало
их
высокую
чувствительность
к
аминогликозидам
,
цефалоспоринам
третьего
поколения
,
фторхинолонам
,
имипененам
,
реже
к
левомицетину
,
ампициллину
.
Курс
антибиотикотерапии
– 10–12
дней
.
Дезинтоксикационная
терапия
–
глюкоза
,
гемодез
,
солевые
растворы
,
реополиглюкин
,
альбумин
в
/
венно
капельно
.
Метод
энтеросорбции
(“
Белосорб
” -
по
15
г
внутрь
2
раза
в
день
за
2–2,5
ч
до
еды
в
течение
3
дн
.)
позволяет
сократить
длительность
интоксикации
,
лихорадки
и
кишечной
дисфункции
.
По
показаниям
больным
назначают
диуретики
,
оксигенотерапию
,
кардиотонические
средства
,
десенсибилизирующие
препараты
.
При
очень
тяжелой
форме
и
упорной
узловатой
эритеме
–
глюкокортикостероиды
,
нестероидные
противовосполительные
препараты
(
вольтарен
,
индометацин
).
~ 159 ~
Ответственен
подход
к
лечению
больных
абдоминальной
формой
иерсиниозов
.
При
развитии
симптомокомплекса
“
острый
живот
” –
консультация
хирургом
и
при
необходимости
–
операция
.
До
и
после
операции
,
вплоть
до
полного
выздоровления
, –
в
полном
объеме
соответствующая
этиотропная
и
патогенетическая
терапия
.
Для
предупреждения
рецидивов
и
обострений
имеется
опыт
использования
иммуностимуляторов
:
пентоксил
,
метилурацил
,
тималин
,
Т
-
активин
,
тимоген
.
Профилактика
:
борьба
с
грызунами
,
постоянный
санитарный
надзор
за
питанием
и
водоснабжением
,
строительство
благоустроенных
овощехранилищ
,
правильная
закладка
овощей
(
цельные
,
здоровые
,
хорошо
просушенные
).
Меры
специфической
профилактики
не
разработаны
.
Лептоспироз
Лептоспироз
(
синонимы
:
болезнь
Васильева
-
Вейля
,
инфекционная
желтуха
,
нанукаями
,
японская
7-
дневная
лихорадка
,
водная
лихорадка
,
иловая
лихорадка
,
покосно
-
луговая
лихорадка
,
собачья
лихорадка
) –
острая
инфекционная
болезнь
,
вызываемая
различными
серотипами
лептоспир
,
характеризуется
лихорадкой
,
симптомами
общей
интоксикации
,
поражением
почек
,
печени
,
нервной
системы
.
Характеристика
возбудителей
.
Возбудитель
относится
к
роду
Leptospira,
который
включает
в
себя
только
один
вид
Leptospira
interrogans.
Лептоспиры
имеют
спиралевидную
форму
,
обладают
прямолинейной
и
ротационной
подвижностью
.
Длина
лептоспир
6–20
мкм
,
а
поперечник
0,1–0,15
мкм
.
Количество
завитков
зависит
от
длины
(
в
среднем
около
20).
Лептоспиры
культивируются
на
средах
,
содержащих
сыворотку
крови
.
Лептоспиры
относятся
к
гидрофилам
.
Важным
условием
для
их
выживания
во
внешней
среде
является
повышенная
влажность
и
рН
в
пределах
7,0–7,4,
оптимальный
рост
лептоспир
наблюдается
при
температуре
28–30°
С
.
Растут
лептоспиры
медленно
,
рост
их
обнаруживается
на
5–7-
й
день
.
Отличительным
признаком
сапрофитических
штаммов
лептоспир
является
их
рост
при
13°
С
.
Выделены
лептоспиры
13
серологических
групп
, 27
серотипов
.
В
частности
,
наиболее
патогенны
для
человека
следующие
серогруппы
:
Ротопа
, hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi
и
др
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Лептоспироз
считается
распространенным
зоонозом
в
мире
.
Источниками
инфекции
являются
различные
животные
(
лесные
мыши
,
полевки
,
водяные
крысы
,
землеройки
,
крысы
,
собаки
,
свиньи
,
крупный
~ 160 ~
рогатый
скот
и
др
.).
Человек
,
больной
лептоспирозом
,
источником
инфекции
не
является
.
Передача
инфекции
у
животных
происходит
через
воду
и
корм
.
Заражение
человека
чаще
всего
происходит
при
контакте
поврежденной
кожи
и
слизистых
оболочек
с
водой
,
загрязненной
выделениями
животных
.
Имеет
значение
контакт
с
влажной
почвой
,
а
при
убое
больных
животных
процесс
разделки
туши
.
Возможно
заражение
при
употреблении
некоторых
продуктов
(
молоко
и
др
.),
загрязненных
выделениями
инфицированных
грызунов
.
Заболевания
часто
имеют
профессиональный
характер
.
Чаще
заболевают
дератизаторы
;
лица
,
работающие
на
заболоченных
лугах
,
работники
животноводческих
ферм
,
боен
,
доярки
,
пастухи
,
ветеринары
.
Для
лептоспироза
характерна
выраженная
сезонность
с
максимумом
заболеваемости
в
августе
.
Клиника
.
Инкубационный
период
продолжается
от
4
до
14
дней
(
чаще
7–9
дней
).
Болезнь
начинается
остро
,
среди
полного
здоровья
,
без
каких
-
либо
предвестников
(
продромальных
явлений
).
Появляется
озноб
,
нередко
сильный
,
температура
тела
быстро
достигает
высоких
цифр
(39–40°
С
).
Больные
жалуются
на
сильную
головную
боль
,
бессоницу
,
отсутствие
аппетита
,
жажду
.
Характерным
признаком
являются
сильные
боли
в
мышцах
,
особенно
в
икроножных
,
бедренных
и
поясничной
области
,
пальпация
их
болезненна
.
У
части
больных
миалгия
сопровождается
резко
выраженной
гиперестезией
кожи
(
сильная
жгучая
боль
).
Мышечные
боли
настолько
сильные
,
что
больные
с
трудом
передвигаются
или
не
могут
двигаться
вовсе
(
при
тяжелых
формах
).
При
объективном
обследовании
можно
обнаружить
гиперемию
и
одутловатость
лица
,
гиперемию
шеи
и
верхних
отделов
грудной
клетки
(«
симптом
капюшона
»).
Отмечается
также
инъекция
сосудов
склер
,
однако
нет
явных
признаков
конъюнктивита
.
Температура
тела
держится
на
высоком
уровне
(
лихорадка
обычно
постоянного
типа
)
в
течение
5–10
дней
,
затем
снижается
коротким
лизисом
.
У
части
больных
,
особенно
если
не
назначались
антибиотики
,
через
3–12
дней
наблюдается
вторая
волна
лихорадки
,
которая
обычно
короче
первой
.
Очень
редко
наблюдается
2–3
рецидива
.
У
некоторых
больных
после
снижения
температуры
тела
длительно
сохраняется
субфебрилитет
.
При
более
тяжелом
течении
лептоспироза
с
3–5-
го
дня
болезни
появляется
иктеричность
склер
,
а
затем
и
желтушное
окрашивание
кожи
,
выраженность
которого
изменяется
в
широких
пределах
(
билирубин
сыворотки
крови
может
достигать
200
мкмоль
/
л
и
более
).
В
это
же
время
у
20–50%
больных
появляется
экзантема
.
Элементы
сыпи
полиморфны
,
располагаются
на
коже
туловища
и
конечностей
.