Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13721
Скачиваний: 2
~ 161 ~
Сыпь
может
иметь
кореподобный
,
краснухоподобный
,
реже
скарлатиноподобный
характер
.
Нередко
появляются
герпетические
высыпания
на
губах
,
крыльях
носа
.
Тромбогеморрагический
синдром
проявляется
,
помимо
петехиальной
сыпи
,
кровоизлияниями
в
склеры
,
в
местах
инъекций
,
носовыми
кровотечениями
.
Со
стороны
сердечно
-
сосудистой
системы
наблюдается
брадикардия
,
гипотония
,
приглушение
тонов
сердца
,
на
ЭКГ
–
признаки
миокардита
.
У
части
больных
развиваются
умеренно
выраженные
изменения
слизистой
оболочки
верхних
дыхательных
путей
,
чаще
в
виде
ринофарингита
.
Специфическая
лептоспирозная
пневмония
наблюдается
редко
.
Почти
у
всех
больных
к
4–5-
му
дню
болезни
отмечается
увеличение
печени
,
у
половины
больных
увеличивается
селезенка
.
Печень
умеренно
болезненна
при
пальпации
,
увеличивается
уровень
билирубина
,
активность
ферментов
.
У
большинства
больных
выявляются
признаки
поражения
почек
.
Резко
снижается
количество
мочи
(
до
анурии
).
В
моче
появляется
белок
(1
г
/
л
и
более
),
при
микроскопии
можно
обнаружить
гиалиновые
и
зернистые
цилиндры
,
клетки
почечного
эпителия
.
В
крови
увеличивается
содержание
остаточного
азота
,
мочевины
,
креатинина
.
При
тяжелом
течении
болезни
нарастает
токсикоз
,
могут
появиться
признаки
уремии
.
Острая
почечная
недостаточность
и
гепатаргия
являются
основными
причинами
смерти
больных
лептоспирозом
.
В
последние
годы
участились
(
с
10–12
до
30–35%)
признаки
поражения
центральной
нервной
системы
в
виде
выраженного
менингеального
синдрома
(
ригидность
затылочных
мышц
,
симптомы
Кернига
,
Брудзинского
и
др
.).
При
исследовании
спинномозговой
жидкости
отмечается
цитоз
(
чаще
в
пределах
400–500
клеток
в
1
мкл
)
с
преобладанием
нейтрофилов
.
В
некоторых
случаях
спинномозговая
жидкость
изменяется
как
при
гнойном
менингите
с
цитозом
до
3–4
тыс
.
в
1
мкл
и
более
и
с
преобладанием
нейтрофилов
.
По
клиническому
течению
различают
легкие
,
среднетяжелые
и
тяжелые
формы
лептоспироза
.
Проявлениями
,
характерными
для
тяжелых
форм
лептоспироза
,
служат
развитие
желтухи
,
появление
признаков
тромбогеморрагического
синдрома
,
острая
почечная
недостаточность
,
лептоспирозный
менингит
.
При
исследовании
периферической
крови
в
острый
период
заболевания
наблюдается
нейтрофильный
лейкоцитоз
(12–20*10
9
/
л
),
повышение
СОЭ
(
до
40–60
мм
/
ч
).
Диагностика
.
При
распознавании
лептоспироза
необходимо
~ 162 ~
учитывать
эпидемиологические
предпосылки
(
профессия
,
сезонность
,
контакт
с
грызунами
и
др
.)
и
характерную
симптоматику
.
Для
лабораторного
подтверждения
диагноза
имеют
значение
данные
обычных
лабораторных
исследований
(
нейтрофильный
лейкоцитоз
,
повышение
СОЭ
,
изменения
мочи
,
повышение
содержания
мочевины
,
креатинина
и
билирубина
крови
).
Наиболее
информативными
являются
специфические
методы
.
Лептоспиры
в
первые
дни
болезни
можно
обнаружить
в
крови
с
помощью
прямой
микроскопии
в
темном
поле
,
с
7–8
дня
можно
микроскопировать
осадок
мочи
,
а
при
появлении
менингеальных
симптомов
и
спинномозговую
жидкость
.
Однако
этот
метод
часто
дает
отрицательные
результаты
(
особенно
,
если
больной
уже
получал
антибиотики
).
Лучшие
результаты
дает
посев
крови
,
мочи
,
спинномозговой
жидкости
.
В
качестве
среды
можно
использовать
5
мл
воды
с
добавлением
0,5
мл
сыворотки
кролика
.
Можно
использовать
заражение
животных
(
хомяков
,
морских
свинок
).
Наибольшее
распространение
получили
серологические
методы
(
РСК
,
РАЛ
).
Для
исследования
берут
парные
сыворотки
(
первая
до
5–
7-
го
дня
болезни
,
вторая
–
через
7–10
дней
).
Положительными
считаются
титры
1:10–1:20
и
выше
.
Более
достоверным
является
нарастание
титров
антител
в
4
раза
и
выше
.
Лечение
.
Основными
методами
терапии
является
назначение
антибиотиков
и
введение
специфического
иммуноглобулина
.
Для
лечения
больных
тяжелыми
формами
лептоспироза
,
осложненными
острой
почечной
недостаточностью
,
большое
значение
приобретает
патогенетическая
терапия
.
Наиболее
эффективным
антибиотиком
является
пенициллин
,
при
непереносимости
его
можно
использовать
антибиотики
тетрациклиновой
группы
.
Наиболее
эффективно
лечение
,
начатое
в
начальном
периоде
(
до
4-
го
дня
болезни
).
Назначают
пенициллин
в
дозе
6–12
млн
ЕД
/
сут
,
при
тяжелых
формах
,
протекающих
с
менингеальным
синдромом
,
дозу
увеличивают
до
16–
20
млн
ЕД
/
сут
.
При
начале
лечения
пенициллином
в
течение
первых
4–6
ч
может
развиться
реакция
Яриша
-
Герксгеймера
.
Используют
также
цефтриаксон
в
дозе
2
г
/
сут
в
/
в
в
течение
7
дней
.
Из
тетрациклинов
наиболее
эффективным
является
доксициклин
(
в
дозе
по
0,1
г
2
раза
в
день
в
течение
7
дней
).
При
выраженной
общей
интоксикации
и
геморрагическом
синдроме
антибиотики
комбинируют
с
кортикостероидными
пре
-
паратами
(
преднизолон
по
40–60
мг
с
постепенным
снижением
дозы
в
течение
8–10
дней
).
Противолептоспирозный
иммуноглобулин
(
гамма
-
глобулин
)
вводят
после
предварительной
десенсибилизации
~ 163 ~
строго
по
прилагаемой
инструкции
.
Назначается
комплекс
витаминов
,
симптоматическое
лечение
.
При
развитии
острой
почечной
недостаточности
проводят
комплекс
соответствующих
лечебных
мероприятий
.
Профилактика
.
Охрана
источников
водоснабжения
от
загрязнения
.
Защита
продуктов
от
грызунов
.
Вакцинация
животных
.
По
эпидемическим
показаниям
может
проводиться
вакцинация
людей
.
Больные
люди
опасности
для
окружающих
не
представляют
.
Бруцеллез
Бруцеллез
–
инфекционно
-
аллергическое
заболевание
,
имеющее
наклонность
к
хроническому
течению
,
характеризуется
длительной
лихорадкой
,
поражением
опорно
-
двигательной
,
нервной
,
сердечно
-
сосудистой
,
мочеполовой
и
других
систем
организма
с
исходом
в
инвалидность
.
Характеристика
возбудителей
.
В
настоящее
время
известны
шесть
основных
видов
возбудителей
бруцеллеза
:
В
. melitensis, B.
abortus bovis, B. abortus suis, B. neotomae, B. canis,
В
. ovis.
Основными
носителями
Br. melitensis,
патогенной
для
человека
,
являются
овцы
и
козы
.
В
морфологическом
отношении
виды
бруцелл
не
отличаются
друг
от
друга
.
Микробы
имеют
шаровидную
или
овоидную
форму
;
размеры
их
0 3–0,6
мкм
,
грамотрицательны
,
могут
расти
на
обычных
питательных
средах
В
первых
генерациях
при
высеве
из
организма
бруцеллы
растут
медленно
(2–4
нед
.),
при
пересевах
их
рост
ускоряется
.
Под
влиянием
антибиотиков
бактерии
способны
трансформироваться
в
L-
формы
.
При
их
разрушении
выделяется
эндотоксин
.
Бруцеллы
неустойчивы
к
высокой
температуре
:
при
60°
С
они
погибают
в
течение
30
мин
.;
кипячение
моментально
губит
бактерии
.
При
низких
температурах
они
могут
сохраняться
длительное
время
.
Бруцеллы
быстро
погибают
под
воздействием
солнечных
лучей
и
обычных
дезинфицирующих
веществ
в
рабочих
концентрациях
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Источниками
бруцеллезной
инфекции
для
людей
являются
мелкий
и
крупный
рогатый
скот
;
свиньи
,
а
в
некоторых
местностях
и
северные
олени
.
Наиболее
важное
эпидемиологическое
значение
принадлежит
мелкому
рогатому
скоту
вследствие
высокой
патогенности
для
человека
Br. melitensis.
Спорадические
случаи
заболевания
бруцеллезом
людей
наблюдаются
при
инфицировании
их
от
больных
лошадей
,
верблюдов
,
мулов
,
яков
,
собак
,
кошек
.
Больной
человек
не
является
источником
инфекции
.
Заболевание
бруцеллезом
животных
~ 164 ~
в
период
беременности
в
большинстве
случаев
влечет
за
собой
аборт
.
В
абортированном
плоде
,
оболочках
,
околоплодной
жидкости
,
плаценте
возбудитель
содержится
в
большом
количестве
.
В
передаче
инфекции
от
животных
к
человеку
большое
эпидемиологическое
значение
имеют
мясо
и
сырые
молочные
продукты
:
брынза
,
сыр
,
молоко
,
мясо
.
В
сырых
молочных
продуктах
бруцеллы
сохраняются
15–60
дней
,
в
мясе
–
до
20
дней
.
Возможен
и
аэрозольный
механизм
заражения
,
обусловленный
проникновением
микробов
через
верхние
дыхательные
пути
с
пылевыми
частицами
шерсти
,
навоза
,
подстилки
,
земли
.
В
интенсивных
очагах
,
особенно
овечьего
и
свиного
бруцеллеза
,
основным
является
контактный
путь
заражения
человека
.
В
Беларуси
возможны
случаи
заражения
при
поступлении
скота
из
других
стран
,
где
распространена
эта
инфекция
.
Связь
заболеваний
бруцеллезом
с
больными
животными
и
про
-
дуктами
животноводства
обусловливает
выраженный
профессиональный
характер
больных
.
Основной
контингент
больных
–
работники
животноводческой
отрасли
(
оказание
помощи
при
окоте
,
абортировании
),
и
предприятий
,
перерабатывающих
продукты
живот
-
новодства
.
Иммунитет
при
бруцеллезе
ненапряженный
и
непродолжительный
,
в
среднем
он
длится
6–9
мес
.
Иммунитет
не
является
строго
специфическим
.
Это
дает
возможность
вакцинировать
людей
маловирулентным
штаммом
коровьего
типа
(Br. bovis),
создавая
иммунитет
и
к
овечьему
типу
(Br. melitensis).
Патоморфогенез
.
Поступление
возбудителя
по
лимфатическим
путям
в
регионарные
лимфатические
узлы
–
первая
фаза
патогенеза
(
фаза
лимфогенного
заноса
и
лимфорецепторных
раздражений
)
соответствует
инкубационному
периоду
.
Бруцеллы
могут
длительно
сохраняться
в
лимфатических
узлах
,
обусловливая
иммунологическую
перестройку
организма
без
каких
-
либо
клинических
проявлений
(
первичная
латенция
).
При
значительном
накоплении
возбудителя
бруцеллы
могут
поступать
в
кровь
и
распространяться
по
всему
организму
–
фаза
гематогенного
заноса
,
первичной
генерализации
.
Клинически
это
соответствует
острому
периоду
болезни
,
характеризующемуся
лихорадкой
,
ознобами
,
потами
,
микрополиаденитом
и
другими
симптомами
.
Из
крови
возбудитель
захватывается
клетками
системы
мононуклеарных
фагоцитов
различных
органов
(
печень
,
селезенка
,
костный
мозг
и
др
.)
с
формированием
в
них
метастатических
очагов
инфекции
-
фаза
по
-
лиочаговых
локализаций
.
С
началом
генерализации
инфекции
и
формированием
метастатических
очагов
происходит
иммуноаллергическая
перестройка
организма
,
определяющая
~ 165 ~
особенности
патогенеза
и
патоморфологической
картины
заболевания
.
Бруцеллы
длительно
сохраняются
в
метастатических
очагах
,
из
них
происходит
повторная
,
многократная
генерализация
возбудителя
с
развитием
реактивно
-
аллергических
изменений
–
фаза
экзоочаговых
обсеменений
и
реактивно
-
аллергических
изменений
.
Хроническое
течение
болезни
,
сопровождающееся
многократной
и
повторной
генерализацией
возбудителя
из
метастатических
очагов
,
придает
заболеванию
характер
хрониосепсиса
.
Следующая
фаза
–
фаза
резидуального
метаморфоза
–
соответствует
исходам
бруцеллеза
,
завершающегося
либо
полным
рассасыванием
воспалительных
образований
,
либо
формированием
стойких
необратимых
рубцовых
изменений
в
пораженных
органах
и
тканях
.
Клиника
.
Инкубационный
период
при
бруцеллезе
длится
от
7
до
30
дней
.
Клинически
выраженные
формы
бруцеллеза
проявляются
длительной
лихорадкой
,
ознобами
,
повышенной
потливостью
,
гепатоспленомегалией
,
поражением
опорно
-
двигательного
аппарата
,
нервной
,
сердечно
-
сосудистой
,
урогенитальной
и
других
систем
организма
.
Классификация
.
Наиболее
приемлема
классификация
Руднева
Г
.
П
. (1955).
Согласно
этой
классификации
,
выделяют
острую
(
до
3
мес
.),
подострую
(
до
6
мес
.),
хроническую
(
более
6
мес
.)
и
резидуальную
(
клиника
последствий
)
формы
бруцеллеза
.
В
данной
классификации
учитывается
не
только
длительность
течения
болезни
,
но
и
степень
тяжести
(
легкая
,
средней
тяжести
,
тяжелая
форма
),
а
также
фазы
–
компенсации
,
субкомпенсации
и
декомпенсации
процесса
в
каждом
отдельном
случае
заболевания
.
Острая
и
подострая
формы
бруцеллеза
.
В
начале
заболевания
нередко
имеет
место
продромальный
период
длительностью
3–5
дней
,
проявляющийся
недомоганием
,
слабостью
,
подавленным
настроением
,
быстрой
умственной
и
физической
утомляемостью
,
головной
болью
,
понижением
аппетита
.
К
концу
продромального
периода
признаки
интоксикации
нарастают
.
Развиваются
основные
клинические
проявления
заболевания
,
среди
которых
кардинальными
являются
:
гипертермия
,
сопровождающаяся
ознобами
и
проливными
потами
,
и
гепатоспленомегалия
.
Лихорадка
длительная
,
в
разгар
заболевания
температура
ремиттирующего
типа
с
подъемом
во
второй
половине
дня
или
в
вечерние
часы
.
Может
быть
ундулирующий
(
волнообразный
)
и
интермиттирующий
тип
температурной
кривой
или
длительный
субфебрилитет
.
Несмотря
на
выраженную
лихорадку
,
состояние
больных
мало
нарушено
;
часто
отмечаются
словоохотливость
и
эйфория
.
В
течение
одного
и
того
же