Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13724
Скачиваний: 2
~ 166 ~
дня
у
больных
наблюдаются
однократные
и
многократные
познабливания
,
иногда
потрясающий
озноб
.
В
начале
озноба
температура
тела
иногда
снижается
ниже
нормы
,
затем
возникают
жар
,
сухость
во
рту
,
постепенно
повышается
температура
.
Каждый
раз
озноб
и
повышение
температуры
завершаются
профузным
пото
-
отделением
.
Лимфатические
узлы
,
особенно
шейные
и
подмышечные
,
увеличены
до
размеров
фасоли
,
безболезненны
и
не
спаяны
с
окружающей
тканью
.
Иногда
в
процесс
вовлекаются
мезентериальные
лимфатические
узлы
.
В
подкожной
клетчатке
,
в
области
сухожилий
и
мышц
образуются
плотные
,
болезненные
узелки
–
фиброзиты
и
целлюлиты
.
У
большинства
больных
обнаруживаются
умеренное
расширение
границ
сердца
,
приглушенность
тонов
,
систолический
шум
на
верхушке
;
в
тяжелых
случаях
могут
развиться
миокардит
,
эндокардит
,
перикардит
.
При
острой
форме
заболевания
,
по
мере
развития
токсикосептического
процесса
,
выявляются
изменения
со
стороны
органов
дыхания
в
виде
трахеитов
,
бронхитов
,
бронхопневмоний
,
бронхоаденитов
.
Печень
и
селезенка
увеличены
,
мягкие
,
болезненные
при
пальпации
.
При
поражении
печени
часто
отмечаются
ноющие
боли
в
правом
подреберье
,
редко
–
небольшая
желтуха
.
О
поражении
нервной
системы
в
разгаре
острой
формы
заболевания
свидетельствуют
головные
боли
,
раздражительность
,
эмоциональная
неустойчивость
,
чрезмерно
быстрая
утомляемость
,
нарушение
сна
.
В
тяжелых
случаях
бруцеллезной
инфекции
наблюдаются
расстройства
психики
,
явления
менингизма
и
менингита
.
Течение
менингита
обычно
вялое
,
без
четко
выраженных
общемозговых
и
менингеальных
симптомов
.
Лишь
в
отдельных
случаях
менингит
протекает
с
яркой
симптоматикой
.
Бруцеллезный
менингит
имеет
обычно
серозный
характер
.
Опорно
-
двигательный
аппарат
при
остром
бруцеллезе
поражается
лишь
у
части
больных
.
Боли
в
суставах
кратковременны
,
исчезают
по
мере
уменьшения
признаков
интоксикации
.
Необходимо
помнить
,
что
у
значительной
части
больных
заболевание
характеризуется
наклонностью
к
затяжному
течению
с
переходом
его
в
подострую
и
хроническую
формы
.
Этому
также
способствует
несвоевременная
диагностика
и
поздно
начатое
лечение
.
В
данном
случае
после
проведенной
этиотропной
терапии
в
организме
больных
даже
при
полном
отсутствии
клинических
симптомов
могут
сохраняться
бруцеллы
.
Они
располагаются
внутриклеточно
в
системе
мононуклеарных
~ 167 ~
фагоцитов
внутренних
органов
.
Рецидивы
могут
возникать
через
1–2
месяца
после
выздоровления
и
в
более
поздние
сроки
.
Обычно
рецидивы
бруцеллеза
протекают
с
ознобами
,
повышением
температуры
,
усилением
потоотделения
.
С
первых
же
дней
рецидива
развивается
очаговое
поражение
отдельных
органов
и
систем
,
чаще
всего
поражается
опорно
-
двигательный
аппарат
.
Хронический
бруцеллез
развивается
чаще
всего
вследствие
ранее
перенесенных
острой
и
подострой
форм
инфекции
и
ее
рецидивов
.
Однако
допускается
возможность
его
развития
непосредственно
после
периода
первичной
латенции
(
первично
-
хронический
бруцеллез
).
Руднев
Г
.
П
. (1966),
исходя
из
полиморфизма
клинической
картины
,
предложил
клиническую
классификацию
хронического
бруцеллеза
.
Висцеральная
форма
:
сердечно
-
сосудистая
;
легочная
;
гепатолиенальная
.
Костно
-
суставная
(
локомоторная
)
форма
:
поражение
суставов
;
поражение
костей
;
поражение
мягкого
скелета
;
ком
-
бинированная
.
Нервная
форма
(
нейробруцеллез
):
поражение
периферической
нервной
системы
;
поражение
ЦНС
;
психобруцеллез
.
Урогенитальная
форма
.
Клинически
комбинированная
форма
.
Хронический
бруцеллез
-
микст
:
бруцеллез
в
сочетании
с
ма
-
лярией
;
бруцеллез
в
сочетании
с
туберкулезом
;
бруцеллез
в
со
-
четании
с
сифилисом
и
другими
инфекциями
.
Наиболее
часто
при
хронической
форме
бруцеллеза
наблюдаются
поражения
опорно
-
двигательного
аппарата
в
виде
артритов
,
бурситов
,
тендовагинитов
,
периоститов
,
перихондритов
.
Характерны
полиартриты
с
вовлечением
в
патологический
процесс
крупных
суставов
.
Поражение
периферической
нервной
системы
при
хроническом
бруцеллезе
проявляется
радикулитами
,
плекситами
,
межреберными
и
другими
видами
невралгий
,
расстройством
чувствительности
,
парезами
,
невритами
слухового
и
зрительного
нервов
со
значительным
снижением
слуха
и
зрения
.
Менингиты
и
менингоэнцефалиты
при
хронической
форме
бруцеллеза
отличаются
вялым
течением
и
слабо
выраженными
клиническими
симптомами
.
Хроническая
интоксикация
ЦНС
,
особенно
коры
большого
мозга
,
в
~ 168 ~
случаях
длительного
течения
инфекции
приводит
к
глубоким
неврозам
,
реактивным
состояниям
,
ипохондрии
,
психозам
.
Наблюдаются
кратковременные
психосенсорные
расстройства
,
оптико
-
вестибулярные
и
рецепторные
нарушения
.
Более
стойкими
бывают
расстройства
психики
с
астеническим
,
ипохондрическим
синдромами
,
ослабление
памяти
,
понижение
или
повышение
эмоциональной
возбудимости
.
При
хроническом
бруцеллезе
нередко
поражается
урогенитальная
система
:
возникают
орхит
,
эпидидимит
,
оофорит
,
сальпингит
,
эндометрит
,
расстройство
менструального
цикла
и
прерывание
беременности
,
бесплодие
.
Картина
крови
изменена
:
лейкопения
,
лимфоцитоз
,
моноцитоз
,
эозинопения
,
тромбоцитопения
.
У
лиц
,
перенесших
бруцеллез
(
резидуальная
фаза
бруцеллеза
),
нередко
наблюдаются
те
или
иные
остаточные
явления
,
в
основном
функционального
характера
,
обусловленные
иммуноаллергической
перестройкой
организма
и
расстройствами
вегетативной
нервной
системы
.
У
таких
больных
отмечаются
повышенная
потливость
,
раздражительность
,
изменения
со
стороны
нервно
-
психической
сферы
;
нередко
имеются
артралгии
.
Боли
в
суставах
чаще
непостоянного
характера
,
при
этом
видимых
изменений
в
суставах
не
выявляется
.
Эти
боли
усиливаются
при
выполнении
физической
работы
и
в
связи
с
переменой
погоды
.
Температура
тела
у
больного
обычно
нормальная
,
реже
субфебрильная
.
Иногда
у
перенесших
бруцеллез
наблюдаются
органические
изменения
опорно
-
двигательного
аппарата
с
деформацией
суставов
за
счет
разрастания
околосуставной
ткани
,
что
выявляется
при
клиническом
наблюдении
и
рентгенологическом
обследовании
.
Прогноз
для
жизни
,
как
правило
,
благоприятный
.
Летальность
крайне
низка
.
Прогноз
в
отношении
трудоспособности
и
здоровья
далеко
не
всегда
удовлетворителен
: «
Бруцеллёз
несчастье
для
больного
и
позор
для
врача
».
Диагностика
.
В
диагностике
бруцеллеза
учитывают
клинические
данные
,
эпидемиологический
анамнез
и
результаты
лабораторного
исследования
.
Эпидемиологический
анамнез
,
указывающий
на
возможность
профессионального
или
бытового
заражения
,
в
диагностике
бруцеллеза
имеет
очень
большое
значение
.
Каждый
случай
заболевания
,
подозрительный
на
бруцеллез
,
обязательно
должен
быть
лабораторно
подтвержден
.
Для
этого
обычно
используются
бактериологический
,
биологический
,
серологический
и
аллергологический
методы
исследования
.
~ 169 ~
Возбудитель
может
быть
выделен
с
использованием
спе
-
циальных
сред
из
крови
,
костного
мозга
,
желчи
,
мочи
,
лимфатических
узлов
,
цереброспинальной
жидкости
,
синовиальной
жидкости
(
при
артритах
),
влагалищного
отделяемого
,
пунктата
селезенки
.
Рост
бруцелл
происходит
медленно
,
в
течение
месяца
.
Бактериологические
методы
ввиду
их
сложности
и
необходимости
соблюдения
мер
предосторожности
проводят
в
специальных
лабораториях
.
В
последние
годы
нередко
удается
выделять
L-
формы
бруцелл
.
В
практике
лабораторной
диагностики
бруцеллеза
нашел
применение
метод
иммунофлюоресценции
,
позволяющий
выявить
бруцелл
в
различных
исследуемых
материалах
,
даже
обсемененных
сопутствующей
микрофлорой
.
Среди
серологических
методов
диагностики
бруцеллезной
инфекции
большая
роль
принадлежит
реакции
агглютинации
Райта
.
Она
часто
бывает
положительной
с
первых
дней
заболевания
.
Диагностически
достоверным
считается
титр
агглютининов
в
исследуемой
сыворотке
не
менее
чем
1:200.
Для
ускоренной
серодиагностики
бруцеллеза
используется
пластинчатая
реакция
агглютинации
Хеддльсона
с
цельной
сывороткой
и
концентрированным
антигеном
.
РСК
,
РНГА
и
реакция
Кумбса
также
имеют
диагностическую
ценность
при
бруцеллезной
инфекции
.
Они
отличаются
более
высокой
чувствительностью
,
чем
другие
серологические
тесты
.
Чувствительность
РСК
можно
повысить
путем
длительного
связывания
комплемента
(
РДСК
)
в
течение
18
часов
,
а
также
постановкой
с
L-
формами
бруцелл
.
Из
аллергологических
методов
диагностики
бруцеллеза
используют
пробу
Бюрне
путем
внутрикожного
введения
бруцеллина
–
фильтрата
бульонной
культуры
бруцелл
.
Эта
реакция
основана
на
способности
организма
,
сенсибилизированного
бруцеллезным
антигеном
,
специфически
отвечать
развитием
местного
процесса
в
виде
покраснения
кожи
и
отечности
.
Реакцию
учитывают
по
величине
отека
:
при
отеке
диаметром
до
1
см
ее
считают
сомнительной
;
от
1
до
3
см
–
слабоположительной
;
от
3
до
6
см
–
положительной
;
более
6
см
–
резко
положительной
.
Лечение
.
Терапия
бруцеллеза
зависит
от
фазы
болезни
,
степени
компенсации
патологического
процесса
и
характера
иммуноаллергической
перестройки
организма
.
Лечение
острых
и
подострых
форм
бруцеллеза
начинают
с
назначения
антибиотиков
,
которые
оказывают
антибактериальное
действие
,
приводят
к
снижению
температуры
,
уменьшению
интоксикации
и
потоотделения
.
Левомицетин
назначают
по
0,5
г
~ 170 ~
каждые
4
ч
(3
г
в
сутки
)
до
установления
нормальной
температуры
,
затем
по
0,5
г
через
каждые
6
ч
.
Высокоэффективено
при
бруцеллезе
назначение
доксициклина
200
мг
/
сут
до
6-
ти
недель
совместно
с
рифампицином
600–900
мг
/
сут
внутрь
,
или
доксициклина
200
мг
/
сут
до
6-
ти
недель
совместно
с
гентамицином
4
мг
/
кг
2–3
раза
/
сут
в
/
м
.
Длительность
курса
лечения
14
и
более
дней
.
Второй
и
последующие
курсы
лечения
проводят
через
10-14
дней
.
При
хроническом
бруцеллезе
антибиотики
применяют
лишь
в
случае
обострения
с
клинически
выраженными
признаками
заболевания
,
но
курс
терапии
продлевают
до
30
дней
.
При
хроническом
бруцеллезе
выраженный
терапевтический
эффект
дает
использование
бруцеллезной
лечебной
(
убитой
)
вакцины
,
дозируемой
количеством
микробных
клеток
в
1
мл
.
Вакцину
чаще
вводят
внутривенно
двухэтапно
по
Рудневу
Г
.
П
.
или
внутрикожно
по
П
.
А
.
Алисову
.
Лицам
,
ослабленным
или
дающим
бурную
реакцию
на
внутривенное
введение
вакцины
,
целесообразно
вводить
ее
внутрикожно
.
Внутрикожно
вакцина
вводится
повторно
с
повышением
дозы
в
каждый
последующий
раз
.
В
одно
место
можно
вводить
0,1
мл
(25
млн
.
микробных
тел
)
вакцины
,
с
повышением
дозы
вакцина
вводится
в
несколько
мест
одновременно
(0,1
мл
– 1
место
,
0,2
мл
– 2
места
и
т
.
д
.)
до
10
мест
в
последний
день
вакцинотерапии
.
Промежутки
между
введениями
вакцины
2–3
дня
.
Для
предупреждения
рецидивов
бруцеллеза
был
предложен
противобруцеллезный
гамма
-
глобулин
.
При
тяжелом
течении
острого
бруцеллеза
,
а
также
иногда
при
подострой
и
хронической
формах
болезни
применяют
кортикостероиды
.
Среди
средств
иммунокорригирующей
терапии
при
бруцеллезе
используется
делагил
,
пирогенал
,
продигиозан
.
При
артритах
и
периартритах
эффективно
внутрисуставное
и
периартикулярное
введение
гидрокортизона
.
При
подостром
и
хроническом
бруцеллезе
с
преимущественным
поражением
опорно
-
двигательного
аппарата
и
периферической
нервной
системы
назначают
нестероидные
противовоспалительные
средства
с
аналгезирующим
действием
:
бутадион
,
аспирин
,
реопирин
,
индометацин
,
вольтарен
,
бруфен
и
др
.
Широко
используют
для
лечения
больных
бруцеллезом
стимулирующую
и
десенсибилизирующую
терапию
.
Положительное
действие
на
больных
с
поражением
опорно
-
двигательного
аппарата
оказывают
физиотерапия
(
диатермия
,
УВЧ
и
др
.),
лечебная
гимнастика
и
массаж
.
Больным
хроническим
бруцеллезом
в
стадии
компенсации
или
с
резидуальными
явлениями
показано
санаторно
-
курортное
лечение
.