Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13728
Скачиваний: 2
~ 176 ~
токсоплазмозом
.
При
заражении
плода
в
более
ранние
сроки
ребенок
рождается
уже
с
хроническим
врожденным
токсоплазмозом
,
зачастую
с
необратимыми
изменениями
в
различных
органах
.
В
этом
случае
характерна
классическая
триада
:
гидроцефалия
,
судорожный
синдром
,
наличие
кальцификатов
в
головном
мозге
,
хориоретинит
.
Иногда
врожденная
инфекция
может
протекать
бессимптомно
(
субклинически
)
и
проявляться
через
несколько
лет
после
рождения
олигофренией
,
эпилептиформным
синдромом
,
хориоретинитом
.
Большая
часть
детей
с
клинически
выраженной
подострой
стадией
врожденного
токсоплазмоза
погибает
на
первом
году
жизни
,
выжившие
имеют
тяжелые
поражения
мозга
и
становятся
инвалидами
.
Токсоплазмоз
у
ВИЧ
-
инфицированных
.
Наиболее
распространенным
проявлением
токсоплазмоза
у
ВИЧ
-
инфицированных
является
энцефалит
,
который
встречается
у
пациентов
при
уровне
С
D4+
лимфоцитов
менее
50
кл
/
мкл
и
практически
не
встречается
при
уровне
С
D4+
лимфоцитов
более
200
кл
/
мкл
.
Для
клиники
токсоплазмозного
энцефалита
у
больных
СПИДом
характерно
:
головные
боли
(
у
45%
больных
);
изменения
психического
статуса
(
у
70%
больных
);
нарушение
координации
(
у
21%
больных
);
судороги
(
у
24%
больных
);
гемипарезы
(
у
38%
больных
);
признаки
очаговых
поражений
(
афазия
,
атаксия
,
алексия
);
менингеальные
симптомы
(
у
11%
больных
);
спутанность
сознания
,
психозы
,
коматозные
состояния
(
у
10–
30%
больных
);
лихорадка
(
у
75%
больных
).
Редко
у
больных
с
диссеминацией
возбудителя
могут
определяться
хориоретинит
,
пневмония
,
поражения
других
органов
и
систем
.
Диагностика
.
Токсоплазмоз
следует
дифференцировать
с
ревматизмом
,
туберкулезом
,
некоторыми
коллагенозами
,
инфекционном
мононуклеозом
,
доброкачественным
лимфоретикулезом
,
хроническими
формами
бруцеллеза
,
туляремией
,
листериозом
,
микоплазмозом
,
хламидиозом
.
Наиболее
доступный
диагностический
тест
–
определение
антител
к
токсоплазме
(Ig G), Ig
М
–
редко
выявляются
у
ВИЧ
-
~ 177 ~
инфицированных
пациентов
,
титр
антител
также
не
имеет
диагностического
значения
.
Лабораторные
методы
диагностики
:
для
лабораторной
диагностики
токсоплазмоза
чаще
всего
применяют
серологические
методы
для
определения
антител
к
токсоплазме
(Ig G, Ig
М
),
такие
как
реакцию
связывания
комплемента
(
РСК
),
реакцию
непрямой
иммунофлюоресценции
(
РНИФ
),
иммуноферментный
анализ
(
ИФА
).
Следует
отметить
,
что
РНИФ
становится
положительной
с
первой
недели
заболевания
,
максимальный
титр
1:1280–1:5120
обычно
достигается
к
2–4
месяцу
болезни
и
в
титрах
1:10–1:40
может
сохра
-
няться
годами
(10–15
лет
и
более
).
РСК
становится
положительной
со
второй
недели
заболевания
,
своих
максимальных
значений
1:160–
1:320
достигает
также
ко
2–4-
му
месяцу
болезни
,
но
уже
через
1–3
года
либо
становится
негативной
,
либо
сохраняется
в
титрах
1:5–1:10.
Результаты
ИФА
более
объективные
и
ценные
,
так
как
позволяют
определять
класс
IgM
и
IgG (
низкоавидные
),
что
дает
возможность
дифференцировать
острый
,
подострый
и
хронический
токсоплазмоз
.
Внедрена
и
ПЦР
диагностика
.
Дополнительным
методом
диагностики
токсоплазмоза
является
аллергическая
кожная
проба
(
КП
)
с
токсоплазмином
,
которая
ста
-
новится
положительной
после
4–6
недель
с
момента
инфицирования
и
может
сохраняться
пожизненно
.
КП
позволяет
оценивать
активность
патологического
процесса
при
хроническом
токсоплазмозе
,
для
этого
необходимо
учитывать
: 1)
местную
кожную
реакцию
(
размеры
па
-
пулы
,
зоны
гиперемии
); 2)
очаговую
реакцию
(
увеличение
и
болез
-
ненность
регионарных
лимфоузлов
,
усиление
болезненности
мышц
при
пальпации
,
очаговых
реакций
на
глазном
дне
); 3)
общую
реакцию
(
усиление
головной
боли
,
слабости
,
повышение
температуры
тела
).
КП
считается
положительной
,
если
через
24
часа
после
инъекции
диаметр
участка
покраснения
и
инфильтрата
кожи
составляет
не
менее
10
мм
и
через
48
часов
не
уменьшается
и
не
исчезает
.
При
постановке
титрационной
КП
достаточно
следующих
разведений
:
1:10; 1:100; 1:1000; 1:10000; 1:100000
для
суждения
о
степени
или
выраженности
иммунного
ответа
.
Определенное
диагностическое
значение
имеет
общий
анализ
крови
.
Для
токсоплазмоза
характерны
лейкопения
или
нормоцитоз
с
относительным
лимфоцитозом
,
СОЭ
,
как
правило
,
нормальная
.
Среди
инструментальных
методов
диагностики
ценным
является
рентгенологическое
обследование
больного
.
Важно
выявление
внутримозговых
кальцификатов
,
которые
чаще
локализуются
в
теменной
и
лобной
областях
головного
мозга
,
реже
в
затылочной
и
~ 178 ~
височной
областях
.
При
выраженных
клинических
проявлениях
миозита
рентгенологически
кальцификаты
обнаруживаются
и
в
мышцах
.
Важным
диагностическим
методом
является
осмотр
глазного
дна
,
который
нужно
проводить
даже
при
отсутствии
жалоб
больного
на
расстройство
зрения
.
Признаки
хориоретинита
(
свежие
очаги
или
рубцовые
изменения
)
выявляются
у
больных
токсоплазмозом
довольно
часто
.
Биопсия
лимфатических
узлов
имеет
важное
диагностическое
значение
при
дифференцировании
токсоплазмоза
от
других
заболеваний
,
сопровождающихся
поражением
лимфатических
узлов
(
лимфогранулематоз
,
лимфосаркома
и
пр
.).
Лечение
.
Лечение
токсоплазмоза
,
как
и
любого
инфекционного
заболевания
,
склонного
к
хроническому
течению
,
представляет
значительные
трудности
.
При
хроническом
токсоплазмозе
назначение
этиотропных
препаратов
целесообразно
только
в
начальной
стадии
обострения
.
Базовым
препаратом
является
пириметамин
(
хлоридин
,
тиндурин
,
дараприм
)
или
его
комбинации
с
сульфаниламидами
(
фансидар
,
метакельфин
).
Пириметамин
назначают
по
100–200
мг
(
в
зависимости
от
формы
и
тяжести
состояния
)
внутрь
первые
два
деня
,
далее
50–75
мг
1
раз
/
сут
в
течении
1–2
недели
совместно
с
препаратом
кальция
фолинат
10
мг
внутрь
1
раз
/
сут
.
Курс
лечения
– 2
недели
.
Более
ранние
схемы
лечения
предусматривали
назначение
пириметамина
по
25
мг
2
раза
в
день
–
цикл
5
дней
,
перерыв
между
циклами
7–10
дней
.
Курс
лечения
– 3
цикла
.
Пириметамин
можно
назначать
в
комбинации
с
линкомицином
по
0,5
г
4
раза
в
день
внутрь
–
курс
10
дней
или
с
метациклином
по
0,3
г
1
раз
в
день
–
курс
10
дней
.
Хороший
эффект
достигался
и
при
применении
бисептола
(0,48
г
)
по
2
табл
. 2
раза
в
день
–
курс
10
дней
и
трихопола
по
0,25
г
3
раза
в
день
–
курс
10
дней
.
После
завершения
курса
этиотропного
лечения
больным
хроническим
токсоплазмозом
назначается
иммунотерапия
токсоплазмином
,
который
содержит
комплекс
всех
антигенов
токсоплазмы
.
Эффективность
вакцинотерапии
зависит
от
правильно
подобранной
дозы
.
Рабочее
разведение
токсоплазмина
подбирается
с
помощью
титрационной
пробы
.
Немаловажную
роль
при
лечении
хронического
токсоплазмоза
играет
общеукрепляющая
,
десенсибилизирующая
витаминотерапия
,
назначение
малых
транквилизаторов
,
психотерапия
.
С
целью
дезинтоксикации
и
десенсибилизации
,
особенно
при
развитии
менингоэнцефалита
,
показаны
глюкокортикостероиды
.
После
~ 179 ~
нормализации
температуры
тела
и
отмены
этиотропных
препаратов
проводится
общеукрепляющая
терапия
.
Лечение
беременных
должно
проводиться
в
строгом
соответствии
с
показаниями
,
но
не
ранее
12–16
недель
беременности
(
со
2-
го
триместра
).
Профилактика
.
Многие
вопросы
профилактики
до
настоящего
времени
не
решены
.
Трудности
ее
обусловлены
зоонозным
характером
заболевания
,
особенностями
развития
паразита
,
возможностью
внутриутробного
заражения
,
характерными
механизмами
иммунного
ответа
.
Профилактика
приобретенного
токсоплазмоза
основывается
на
прерывании
путей
передачи
инфекции
и
включает
в
себя
следующие
мероприятия
:
1.
Соблюдение
правил
личной
гигиены
,
особенно
при
контакте
с
больными
кошками
или
другими
больными
животными
.
2.
Употребление
в
пищу
только
хорошо
термически
обработан
-
ных
мясных
продуктов
,
чисто
вымытых
овощей
и
т
.
п
.
3.
Исключение
привычки
дегустации
сырого
мясного
фарша
.
4.
Осуществление
в
комплексе
с
ветеринарными
работниками
ветеринарного
надзора
за
домашними
животными
и
санитарного
контроля
за
пищевыми
продуктами
животного
происхождения
.
5.
Организация
мероприятий
,
препятствующих
заражению
токсоплазмозом
работников
животноводческих
ферм
,
боен
и
мясокомбинатов
,
охотников
.
Профилактика
врожденного
токсоплазмоза
требует
обследования
беременных
женщин
.
Все
беременные
,
впервые
обратившиеся
в
женскую
консультацию
,
обследуются
с
помощью
ИФА
(IgM, IgG)
или
серологических
реакций
(
РСК
и
РНИФ
),
постановки
КП
.
Рекомендации
зависят
от
варианта
ситуации
.
Например
:
1.
У
беременной
женщины
нет
клинических
признаков
токсоплаз
-
моза
.
КП
и
серореакции
отрицательные
,
т
.
е
.
она
не
инфицирована
и
нуждается
в
целенаправленном
санитарном
просвещении
,
которое
позволит
ей
избежать
заражения
во
время
беременности
.
Ей
реко
-
мендуется
удалить
кошку
;
мыть
тщательно
руки
после
контакта
с
сырым
мясом
и
исключить
дегустацию
сырого
фарша
;
исключить
из
пищи
сырое
или
недоваренное
мясо
;
мыть
руки
после
контакта
с
землей
;
тщательно
мыть
овощи
,
ягоды
,
огородную
зелень
.
Эту
женщину
надо
в
процессе
беременности
обследовать
по
возможности
1
раз
в
1–2
месяца
,
как
минимум
,
для
своевременной
диагностики
свежего
заражения
.
~ 180 ~
2.
На
фоне
беременности
клинических
проявлений
токсоплазмоза
нет
,
но
КП
и
серореакции
положительные
в
низких
и
средних
титрах
без
динамики
роста
.
Беременность
сохраняется
.
Диагноз
:
Токсоплазменное
носительство
.
Беременные
женщины
в
этом
случае
лечению
и
дальнейшему
обследованию
не
подлежат
.
3.
Клинических
проявлений
нет
.
КП
отрицательная
,
серореакции
в
низких
и
средних
титрах
в
динамике
через
3–4
недели
достоверно
возросли
,
в
сыворотке
выявляются
антитела
класса
Ig
М
.
Диагноз
:
Токсоплазмоз
,
латентная
форма
.
Возможна
угроза
здоровью
и
жизни
плода
.
Женщина
относится
к
группе
"
риска
".
Следует
проводить
адекватную
терапию
.
Если
же
ребенок
родился
ранее
установленного
диагноза
,
его
следует
обследовать
на
наличие
врожденного
токсоплазмоза
,
а
в
случае
его
выявления
начинать
терапию
.
При
отсутствии
у
новорожденного
убедительных
клинических
симптомов
врожденного
токсоплазмоза
и
неубедительных
иммунологических
реакциях
следует
установить
диспансерное
наблюдение
за
ним
в
течение
10
лет
.
4.
Все
как
в
3
варианте
,
но
имеются
клинические
признаки
токсоплазмоза
.
Диагноз
:
Острый
приобретенный
токсоплазмоз
.
Име
-
ется
реальная
угроза
поражения
плода
.
Женщина
относится
к
группе
"
повышенного
риска
".
Необходимо
лечение
беременной
.
Новорожденный
подлежит
обследованию
на
токсоплазмоз
.
5.
Имеются
клинические
признаки
токсоплазмоза
,
КП
положи
-
тельная
,
серологические
реакции
положительные
в
низких
и
средних
титрах
без
динамики
.
Антитела
класса
Ig
М
отрицательные
.
Диагноз
:
Хронический
токсоплазмоз
.
Женщина
может
рожать
,
в
специфическом
лечении
не
нуждается
.
После
родов
по
клиническим
показаниям
можно
провести
терапию
.
Специфическая
профилактика
токсоплазмоза
в
настоящее
время
не
разработана
.
Г Е Л Ь М И Н Т О З Ы
Аскаридоз
Аскаридоз
–
гельминтоз
,
поражающий
население
стран
с
умеренным
,
теплым
и
жарким
климатом
при
условии
достаточной
влажности
на
протяжении
всего
года
.
Характеристика
возбудителя
.
Возбудителем
аскаридоза
является
круглый
гельминт
–
аскарида
человеческая
(Ascaris
lumbricoides).
Взрослые
особи
имеют
веретенообразную
форму
.
Живые
или
свежевыделившиеся
из
кишечника
аскариды
красновато
-