Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13731
Скачиваний: 2
~ 221 ~
их
широким
спектром
действия
назначают
по
следующей
схеме
:
озельтамивир
(
Тамифлю
)
по
75
мг
2
раза
в
день
в
течение
5
дней
,
назначенный
в
ранние
сроки
болезни
,
особенно
в
первые
сутки
,
дает
выраженный
эффект
.
Тамифлю
показан
для
терапии
гриппа
А
(
Н
5N1)
у
взрослых
и
подростков
в
возрасте
12
лет
и
старше
.
Ремантадин
назначается
по
0,1
г
3
раза
в
сутки
в
первый
день
,
по
0,1
г
2
раза
в
сутки
во
второй
день
и
0,1
г
на
3
и
4
день
.
Патогенетическая
терапия
.
При
гипертермии
показаны
жаропонижающие
препараты
внутрь
(
парацетамол
,
ибупрофен
).
Препараты
,
которые
категорически
противопоказаны
для
лечения
«
птичьего
»
гриппа
А
(
Н
5N1):
салицилаты
(
аспирин
),
анальгин
–
не
назначаются
в
связи
с
возможным
усилением
гемокоагуляционных
нарушений
,
характерных
для
острой
фазы
гриппа
.
Антибиотики
назначаются
только
при
подозрении
на
смешанный
характер
пневмонии
.
Рекомендуется
цефотаксим
по
100/200
мг
/
кг
/
сутки
(
суточная
доза
делится
на
3–4
введения
),
или
цефтриаксон
по
1,0–2,0
г
2
раза
в
сутки
внутривенно
+
эритромицин
по
0,25–0,5
г
– 4
раза
в
сутки
(
детям
30–40
мг
/
кг
в
сутки
на
3–4
приема
),
или
кларитромицин
по
0,25–0,5
г
2
раза
в
сутки
внутрь
.
При
тяжелом
течении
пневмонии
–
имипенем
/
циластатин
по
1,0
г
3
раза
в
сутки
(
детям
по
10–15
мг
/
кг
/
сутки
на
3
приема
),
или
меронем
по
1,0
г
3
раза
в
сутки
(
детям
30–40
мг
/
кг
в
сутки
на
3
введения
внутривенно
)
+
левофлоксацин
по
0,5
г
2
раза
в
сутки
внутривенно
или
азитромицин
по
0,5
г
внутривенно
капельно
1
раз
в
сутки
.
Больным
,
с
развивающимся
острым
респираторным
дистресс
-
синдромом
помощь
оказывается
в
условиях
отделения
интенсивной
терапии
с
обязательной
респираторной
поддержкой
.
При
развитии
менингоэнцефалита
,
отека
-
набухания
мозга
проводится
дегидратационная
терапия
:
внутривенное
введение
маннитола
или
сормантола
из
расчета
0,5–1,0
г
сухого
вещества
на
килограмм
массы
(
при
клинических
явлениях
дислокации
мозга
половина
расчетной
дозы
вводится
струйно
,
а
затем
со
скоростью
10–
15
капель
в
минуту
).
На
заключительном
этапе
инфузионной
терапии
показано
введение
фуросемида
(
лазикса
)
в
дозе
0,5–1,0
мг
/
кг
(
разовая
доза
),
которую
необходимо
повторить
через
6–8
ч
.
Больным
с
низким
систолическим
давлением
(
шок
)
в
первые
минуты
после
госпитализации
показано
однократное
болюсное
введение
0,9%
раствора
натрия
хлорида
в
дозе
1,0
мл
/
кг
/
мин
в
течение
15–20
мин
.
При
шоке
осуществляется
постоянная
инфузия
допмина
в
начальной
дозе
10
мкг
/
кг
/
мин
и
более
до
стабилизации
АД
и
появления
диуреза
.
При
повышении
ЦВД
выше
14
мм
водного
~ 222 ~
столба
используется
добутамин
(
индивидуально
в
дозах
2,5–10
мкг
/
кг
/
мин
для
взрослых
и
1–15
мкг
/
кг
/
мин
–
для
детей
).
При
развитии
шока
у
взрослых
больных
показано
внутривенное
введение
300
мг
гидрокортизона
(
дети
до
10/
мг
/
кг
)
за
первые
часы
пребывания
в
ОИТР
.
До
стабилизации
АД
препарат
вводится
в
указанной
дозе
ежедневно
.
При
стойкой
некупируемой
гипотонии
возможно
назначение
преднизолона
(
метилпреднизолона
)
в
суточной
дозе
5–20
мг
/
кг
/
сут
или
дексаметазона
в
дозе
до
3
мг
/
кг
/
сут
.
Профилактика
.
ВОЗ
рекомендует
целевую
иммуно
-
профилактику
сезонной
инактивированной
вакциной
против
гриппа
в
тех
регионах
,
где
зарегистрированы
вспышки
ВПГ
(
Н
5N1)
у
домашней
птицы
с
целью
снижения
вероятности
микст
-
инфицирования
вирусами
«
птичьего
»
и
«
человеческого
»
гриппа
.
К
группам
риска
,
которым
рекомендована
иммунизация
,
относятся
:
-
все
лица
,
предположительно
контактировавшие
с
домашней
птицей
или
птицефермами
,
подозреваемыми
на
заражение
гриппом
(
Н
5N1);
-
работники
здравоохранения
,
вовлеченные
в
ежедневный
уход
за
больными
с
предполагаемыми
или
подтвержденными
случаями
гриппа
(
Н
5N1).
В
очаге
«
птичьего
»
гриппа
следует
избегать
любых
контактов
с
домашней
птицей
,
а
также
с
птичьим
мясом
и
яйцами
.
Ни
в
коем
случае
не
прикасаться
к
птицам
–
не
только
мертвым
и
больным
,
но
и
кажущимся
здоровыми
.
Не
посещать
мест
,
где
скапливаются
домашние
птицы
–
ферм
,
рынков
и
т
.
д
.
Избегать
дотрагиваться
до
мест
,
на
которые
могли
попасть
помет
и
иные
выделения
птиц
.
Химиопрофилактика
.
Химиопрофилактика
«
птичьего
гриппа
»
осуществляется
противовирусными
препаратами
:
ремантадином
,
амантадином
,
озельтамивиром
(
тамифлю
).
Химиопрофилактика
наиболее
эффективна
в
группах
риска
,
среди
контактных
лиц
и
в
очагах
инфекции
.
Химиопрофилактика
показана
среди
подозреваемых
на
инфицирование
вирусом
гриппа
(
Н
5N1),
работников
ферм
,
привлекаемых
к
массовому
забою
птицы
.
Предлагаемая
схема
профилактики
заключается
в
ежедневном
приеме
50
мг
ремантадина
или
75
мг
озельтамивира
(
тамифлю
)
в
течение
7–
10
дней
.
ОСТРЫЕ
РЕСПИРАТОРНЫЕ
ВИРУСНЫЕ
ИНФЕКЦИИ
(
ОРВИ
)
ОРВИ
–
острые
респираторные
вирусные
инфекции
различной
этиологии
,
протекающие
с
интоксикацией
,
преимущественным
~ 223 ~
поражением
верхних
дыхательных
путей
,
лимфатической
системы
,
имеющие
благоприятный
исход
,
непродолжительный
иммунитет
после
перенесенной
болезни
.
В
настоящее
время
насчитывается
более
200
этиологически
самостоятельных
заболеваний
,
объединенных
в
одну
группу
по
двум
признакам
:
единому
механизму
передачи
возбудителя
и
развитию
основного
патологического
процесса
в
дыхательных
путях
со
сходными
клиническими
проявлениями
.
Удельный
вес
вирусов
,
вызывающих
ОРВИ
,
распределяется
следующим
образом
:
вирусы
гриппа
А
и
В
– 35–50%,
парагриппозные
вирусы
(4
типа
) – 10–12%,
респираторно
-
синцитиальная
инфекция
–
8–10%,
микоплазменные
инфекции
– 15–20%,
аденовирусы
(
более
30
типов
) – 10–12%,
коронавирусы
– 3–5%,
риновирусы
– 5–10%,
энтеровирусы
– 5-10%
и
реовирусы
– 1–3%.
Парагрипп
–
острое
респираторное
вирусное
заболевание
,
характеризующееся
умеренно
выраженной
общей
интоксикацией
,
поражением
верхних
дыхательных
путей
,
преимущественно
гортани
.
Характеристика
возбудителей
.
Вирусы
парагриппа
относятся
к
группе
РНК
-
содержащих
парамиксовирусов
размерами
100–300
нм
.
В
настоящее
время
известно
4
типа
вирусов
парагриппа
,
выделенных
от
человека
.
Им
не
свойственна
,
как
вирусам
гриппа
,
вариабельность
антигенной
структуры
.
Вирусы
нестойки
во
внешней
среде
,
при
комнатной
температуре
сохраняются
не
более
4
ч
,
а
полная
их
инактивация
происходит
после
30-
минутного
прогревания
при
температуре
50°
С
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Резервуаром
и
источником
инфекции
является
человек
,
больной
клинически
выраженной
или
стертой
формой
парагриппа
.
Инфекция
передается
воздушно
-
капельным
путем
.
Вирусы
типов
1, 2
и
3
распространены
повсеместно
и
вызывают
заболеваемость
в
любое
время
года
.
Тип
4
выделен
только
в
США
.
Патоморфогенез
.
Воротами
инфекции
являются
слизистые
оболочки
респираторного
тракта
,
особенно
носа
и
гортани
,
где
возникают
выраженные
воспалительные
изменения
.
Парагриппозные
вирусы
репродуцируются
в
клетках
эпителия
дыхательных
путей
,
разрушая
при
этом
сами
клетки
.
Размножившиеся
вирусы
и
продукты
распада
эпителиальных
клеток
частично
проникают
в
кровь
,
спо
-
собствуя
развитию
лихорадки
и
других
симптомов
интоксикации
,
которая
при
парагриппе
слабо
выражена
.
У
детей
(
чаще
1–5
лет
)
из
-
за
отека
слизистой
оболочки
гортани
и
ее
воспалительной
инфильтрации
~ 224 ~
может
возникнуть
синдром
крупа
.
В
возникновении
пневмоний
существенную
роль
играет
наслоившаяся
бактериальная
флора
.
Клиника
.
Инкубационный
период
при
парагриппе
колеблется
от
2
до
7
дней
,
чаще
3–4
дня
.
У
большинства
больных
парагрипп
протекает
как
кратковременное
заболевание
(
не
более
3–6
дней
),
без
выраженной
общей
интоксикации
.
Заболевание
возникает
остро
лишь
у
половины
больных
,
у
остальных
оно
начинается
исподволь
,
из
-
за
чего
больные
не
всегда
обращаются
за
медицинской
помощью
в
первый
день
болезни
.
Интоксикация
при
парагриппе
выражена
нерезко
,
но
отмечается
у
большинства
больных
.
Температура
тела
субфебрильная
,
беспокоит
общая
слабость
,
головная
боль
.
В
клинической
картине
преобладают
признаки
поражения
верхних
отделов
респираторного
тракта
.
Частыми
проявлениями
парагриппа
являются
:
боли
и
першение
в
горле
,
заложенность
носа
,
сухой
кашель
,
симптомы
ринофарингита
.
Ларингит
и
трахеит
у
взрослых
встречается
сравнительно
редко
(14–20%),
значительно
чаще
у
детей
.
Кроме
того
,
у
них
может
возникнуть
острый
ларингит
с
синдромом
стеноза
гортани
(
вирусный
круп
).
Частым
проявлением
парагриппа
является
увеличение
и
умеренная
болезненность
периферических
лимфатических
узлов
:
подчелюстных
,
заднешейных
,
реже
–
подмышечных
.
В
крови
больных
неосложненным
парагриппом
–
нормоцитоз
или
умеренная
лейкопения
.
СОЭ
не
увеличена
.
Диагностика
.
Из
-
за
отсутствия
характерных
симптомов
клиническая
диагностика
трудна
.
Острые
респираторные
заболевания
по
типу
ринофаринголарингита
вялотекущие
,
без
выраженной
лихорадки
,
позволяют
заподозрить
парагрипп
.
Для
лабораторного
подтверждения
диагноза
наиболее
быстрым
является
обнаружение
вирусных
антигенов
в
эпителиальных
клетках
слизистой
оболочки
носа
с
помощью
иммунофлюоресцентного
метода
.
Более
четкие
результаты
дает
серологический
метод
.
При
помощи
РТГА
и
РСК
исследуются
парные
сыворотки
,
взятые
с
интервалом
10–14
дней
.
Нарастание
титра
антител
к
какому
-
либо
типу
парагриппозных
вирусов
в
4
и
более
раз
подтверждает
диагноз
.
Однако
серологический
метод
пригоден
лишь
для
ретроспективной
диагностики
.
Лечение
.
Больные
с
неосложненным
течением
парагриппа
получают
симптоматическое
лечение
в
амбулаторно
-
поликлинических
условиях
(
на
дому
).
При
развитии
осложнений
(3–
4%
всех
больных
)
лечение
проводится
в
инфекционном
стационаре
.
При
стенозе
гортани
госпитализация
:
детям
внутримышечно
вводится
литическая
смесь
,
внутрь
–
кортикостероидные
препараты
в
~ 225 ~
возрастных
дозах
,
паровые
ингаляции
,
горячие
ножные
ванны
.
Профилактика
парагриппа
в
большей
мере
основана
на
проведении
всех
противоэпидемических
мероприятий
,
необходимых
при
воздушно
-
капельных
инфекциях
.
Аденовирусные
заболевания
-
острые
вирусные
болезни
,
протекающие
с
преимущественным
поражением
органов
дыхания
,
глаз
и
лимфатических
узлов
.
Характеристика
возбудителей
.
В
настоящее
время
известны
32
типа
аденовирусов
,
выделенных
от
человека
и
различающихся
в
антигенном
отношении
.
Вспышки
заболеваний
чаще
обусловлены
типами
3, 4, 7, 14
и
21.
Тип
8
вызывает
эпидемический
кератоконъюнктивит
.
Аденовирусы
содержат
дезоксирибонуклеиновую
кислоту
(
ДНК
).
Для
всех
типов
аденовирусов
характерно
наличие
общего
комплемент
-
связывающего
антигена
.
Аденовирусы
сохраняются
до
2
недель
при
комнатной
температуре
,
но
погибают
от
воздействия
ультрафиолетового
облучения
и
хлорсодержащих
дезинфицирующих
средств
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Источником
инфекции
являются
больные
с
клинически
выраженными
или
стертыми
формами
заболевания
.
Заражение
происходит
воздушно
-
капельным
путем
.
Однако
не
исключена
возможность
и
алиментарного
пути
передачи
инфекции
.
Заболеваемость
повышается
в
холодное
время
года
.
Чаще
болеют
дети
и
военнослужащие
.
Особенно
высока
заболеваемость
во
вновь
сформированных
коллективах
(
в
первые
2–3
мес
.).
Патоморфогенез
.
Входными
воротами
инфекции
являются
преимущественно
слизистые
оболочки
верхних
дыхательных
путей
,
реже
–
конъюнктивы
.
Аденовирусы
размножаются
в
слизистой
оболочке
с
характерным
постепенным
,
последовательным
вовлечением
в
патологический
процесс
нисходящих
отделов
дыхательного
тракта
.
Репродукция
аденовирусов
может
происходить
в
эпителии
кишечника
,
лимфатических
узлах
.
Размножение
вируса
в
лимфоидной
ткани
сопровождается
увеличением
лимфатических
узлов
.
Помимо
местных
изменений
,
аденовирусы
оказывают
общее
токсическое
воздействие
на
организм
в
виде
лихорадки
и
симптомов
общей
интоксикации
.
Способность
аденовирусов
к
размножению
в
эпителиальных
клетках
дыхательного
тракта
,
конъюнктивы
,
кишечника
с
возникновением
в
отдельных
случаях
гематогенной
диссеминации
создает
широкий
диапазон
клинических
проявлений
этой
инфекции
,
включая
появление
генерализованной
лимфоаденопатии
и
распространенной
экзантемы
.