Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13646
Скачиваний: 2
~ 31 ~
Лейкопения
(
тенденция
к
лейкопении
)
с
лимфомоноцитозом
:
брюшной
тиф
,
бруцеллез
,
лейшманиоз
,
ящур
,
малярия
,
корь
,
ветряная
оспа
,
эпидемический
паротит
,
вирусные
гепатиты
(
не
постоянна
),
орнитоз
(
не
постоянна
).
Лейкопения
с
лимфопенией
:
ВИЧ
-
инфекция
.
Лейкопения
с
нейтрофилезом
,
сдвигом
влево
:
геморрагические
лихорадки
(
Крымская
,
Омская
).
Лейкопения
с
плазмоцитозом
:
краснуха
,
ГЛПС
Эозинофилия
.
Резко
выражена
:
трихинеллез
,
описторхоз
,
анкилостомидозы
,
токсокароз
,
фасциолез
.
Чаще
выражена
слабо
:
аскаридоз
,
амебиаз
,
ящур
,
скарлатина
.
Эозинопения
:
брюшной
тиф
,
бруцеллез
,
лейшманиоз
,
орнитоз
.
Сгущение
крови
(
эритроцитоз
,
лейкоцитоз
):
холера
,
холероподобное
течение
острых
кишечных
инфекции
(
эшерихиоз
,
пищевые
токсикоинфекции
).
Наклонность
к
анемии
:
малярия
,
сепсис
,
лейшманиоз
,
дифиллоботриоз
,
анкилостомидозы
.
Общий
анализ
мочи
призван
дополнить
клиническую
оценку
состояния
почек
и
мочевыводящих
путей
.
В
диагностике
и
дифференциальной
диагностике
инфекционных
болезней
,
сравнительно
с
общим
анализом
крови
,
имеет
более
ограниченное
значение
.
Общий
анализ
мочи
включает
оценку
ее
физических
свойств
(
цвет
,
прозрачность
,
запах
,
относительная
плотность
),
исследование
химического
состава
(
определение
белка
,
желчных
пигментов
)
и
микроскопию
мочевого
осадка
(
эритроциты
,
лейкоциты
,
скопления
клеток
эпителия
и
их
обломков
,
цилиндры
).
Отклонения
при
исследовании
мочи
у
больных
разными
инфекциями
встречаются
часто
.
Так
,
обнаружение
белка
в
моче
практически
регистрируется
при
всех
инфекциях
,
протекающих
с
высокой
лихорадкой
(«
лихорадочная
альбуминурия
»).
Однако
сам
факт
обнаружения
белка
,
характеризующий
повышение
гломерулярной
проницаемости
,
в
диагностическом
плане
малоинформативен
.
Несравненно
реже
выявляется
массивная
протеинурия
,
характерная
,
прежде
всего
для
ГЛПС
.
Изменение
прозрачности
,
помутнение
мочи
,
обычно
сочетающееся
с
лейкоцитурией
,
позволяет
при
наличии
соответствующих
клинических
данных
предположить
пиелит
,
пиелонефрит
,
что
имеет
важное
дифференциально
-
диагностическое
значение
.
Собственно
,
для
инфекционных
болезней
пиурия
не
характерна
.
Имеет
значение
оценка
цвета
мочи
,
в
частности
,
появление
ее
насыщенной
темно
-
желтой
окраски
(
цвет
«
темного
пива
», «
крепкого
чая
»),
столь
важное
в
ранней
диагностике
группы
~ 32 ~
вирусных
гепатитов
.
Сравнительно
редко
при
развитии
выраженного
геморрагического
синдрома
появляется
моча
цвета
«
мясных
помоев
»,
что
может
свидетельствовать
об
усиленном
гемолизе
.
Этот
признак
,
как
правило
,
сочетается
с
эритроцитурией
.
Снижение
относительной
плотности
мочи
отражает
нарушение
концентрационной
способности
почек
.
Особого
внимания
заслуживает
уменьшение
относительной
плотности
мочи
у
больных
со
сниженным
диурезом
.
При
сохранении
функционального
состояния
почек
,
например
при
уменьшении
объема
потребляемой
жидкости
,
снижение
диуреза
сопровождается
противоположными
изменениями
относительной
плотности
мочи
.
Следовательно
,
в
отличие
от
всех
других
показателей
анализа
мочи
,
уменьшение
ее
относительной
плотности
характеризует
именно
нарушение
функции
почек
,
т
.
е
.
развитие
почечной
недостаточности
.
Наиболее
полную
и
раннюю
информацию
о
нарушении
функционального
состояния
почек
может
дать
постановка
пробы
Зимницкого
.
Развивающаяся
гипостенурия
(1003–1005)
характеризует
практически
полное
выпадение
концентрационной
функции
почек
.
Однако
это
функциональное
исследование
становится
практически
доступным
уже
на
госпитальном
этапе
.
При
исследовании
химического
состава
мочи
наряду
с
определением
белка
высокоинформативны
качественные
пробы
,
позволяющие
выявить
присутствие
в
моче
желчных
пигментов
.
Они
существенно
дополняют
оценку
цвета
мочи
.
Ставятся
раздельно
пробы
на
билирубин
и
уробилин
.
Установление
холурии
и
уробилинурии
имеет
первостепенное
значение
в
дифференциальной
диагностике
желтух
,
столь
важной
в
клинике
инфекционных
болезней
.
Эти
качественные
пробы
доступны
в
амбулаторной
практике
.
При
исследовании
мочевого
осадка
важна
диагностика
микрогематурии
(
макрогематурия
устанавливается
визуально
).
Оценка
клеточного
состава
по
данным
анализа
мочи
позволяет
разграничить
клетки
плоского
,
промежуточного
и
почечного
эпителия
,
что
способствует
уточнению
уровня
патологических
изменений
в
почках
и
мочевыводящей
системе
.
Это
относится
и
к
оценке
наличия
и
характеристики
цилиндрурии
.
Белковые
и
зернистые
цилиндры
имеют
преимущественно
канальцевое
происхождение
,
гиалиновые
–
особенно
характерны
для
больных
острым
гломерулонефритом
.
В
диагностике
и
оценке
течения
инфекционных
болезней
общий
анализ
мочи
имеет
наибольшее
значение
при
ГЛПС
,
лептоспирозе
,
особо
тяжелом
варианте
малярии
,
протекающей
с
гемоглобинурийной
~ 33 ~
лихорадкой
,
при
желтой
лихорадке
с
развитием
печеночно
-
почечной
недостаточности
.
Контрольные
исследования
мочи
важны
также
при
стрептококковой
ангине
,
особенно
часто
повторяющейся
,
в
связи
с
потенциальной
угрозой
формирования
гломерулонефрита
.
При
тяжелом
течении
инфекционных
болезней
с
развитием
почечной
недостаточности
исследование
мочи
дополняют
контролем
за
развитием
азотемии
и
гиперкалиемии
.
Копрограмма
:
количество
,
консистенция
,
характер
примесей
в
стуле
,
цвет
,
запах
–
характеризуют
степень
и
локализацию
поражений
,
тяжесть
патологического
процесса
в
кишечнике
(
черный
дегтеобразный
стул
типа
«
мелены
» –
при
кровотечении
из
верхних
отделов
тонкого
кишечника
; «
малиновое
желе
» -
при
амебиазе
;
алая
кровь
–
при
язвенном
колите
,
геморрое
,
трещинах
заднего
прохода
,
опухолях
;
ахолия
–
при
механической
желтухе
,
гепатите
; «
болотная
тина
» –
при
сальмонеллезе
;
прожилки
крови
–
при
шигеллёзе
.
Ликвор
:
давление
(
высокое
,
свыше
60
капель
в
минуту
,
каплями
,
струей
–
гипертензия
),
цвет
–
мутный
(
повышенное
содержание
клеток
,
белка
–
менингит
гнойный
);
ликвор
розового
цвета
,
равномерно
окрашен
кровью
–
субарахноидальное
кровоизлияние
,
в
осадке
эритроциты
–
путевая
кровь
.
В
анализе
ликвора
цитоз
свыше
10
клеток
в
1
мкл
–
менингит
,
при
серозных
менингитах
цитоз
составляет
сотни
клеток
,
при
гнойных
-
тысячи
или
без
счета
.
Цитоз
лимфоцитарный
(
преобладают
лимфоциты
) –
чаще
вирусная
этиология
менингита
,
при
преобладании
нейтрофилов
–
гнойный
менингит
бактериальной
природы
.
Специальные
методы
диагностики
.
Основаны
на
поиске
предполагаемого
возбудителя
,
его
выделения
,
идентификации
или
верификации
серологических
маркеров
,
отражающих
динамику
инфекционного
процесса
по
росту
специфических
антител
в
острую
фазу
болезни
.
Бактериоскопическая
диагностика
.
Примером
бактерио
-
скопической
диагностики
может
являться
микроскопия
мазка
на
дифтерию
.
Материал
берут
двумя
тампонами
,
один
из
которых
используют
для
выделения
культуры
возбудителя
,
а
другим
делают
несколько
мазков
для
бактериологического
исследования
.
Мазки
окрашивают
щелочным
раствором
метиленового
синего
по
Леффлеру
или
другими
способами
.
При
положительных
результатах
под
микроскопом
среди
банальной
(
преимущественно
кокковой
)
микрофлоры
зева
и
носа
видны
дифтерийные
палочки
,
расположенные
под
углом
друг
к
другу
.
Дифтерийные
палочки
полиморфны
,
часто
утолщены
на
концах
,
неравномерно
окрашены
.
~ 34 ~
На
концах
палочек
имеются
зерна
волютина
(
тельца
Бабеша
–
Эрнста
),
окрашивающиеся
темнее
,
чем
остальное
тело
палочки
,
что
особо
хорошо
выявляется
при
окраске
по
Нейссеру
(
тело
палочки
светло
-
коричневое
,
а
зерна
волютина
темно
-
синие
).
При
микроскопии
мазка
дифтерийную
палочку
следует
дифференцировать
от
ложнодифтерийной
(
палочка
Гофмана
),
которая
характеризуется
отсутствием
полиморфизма
,
равномерным
окрашиванием
(
отсутствие
зерен
волютина
),
параллельным
расположением
палочек
.
Бактериоскопическое
исследование
должны
проводить
опытные
специалисты
,
поскольку
в
предварительном
мазке
типичные
дифтерийные
палочки
редко
встречаются
в
достаточном
количестве
.
Бактериоскопия
мазка
не
исключает
бактериологическое
исследование
материала
.
Вирусоскопическая
диагностика
.
Обеспечивается
специальными
методами
или
методиками
по
условиям
электронной
микроскопии
.
Изучаются
внешние
характеристики
,
определяется
семейство
вирусов
,
но
невозможно
определить
возбудителя
точно
.
Паразитоскопическая
диагностика
.
Её
примером
может
служить
приготовление
мазка
и
толстой
капли
крови
при
малярии
.
Основной
метод
лабораторной
диагностики
малярии
–
обнаружение
эритроцитарных
паразитов
в
толстой
капле
или
мазке
крови
.
В
практической
работе
исследуют
преимущественно
толстые
капли
,
так
как
за
один
и
тот
же
промежуток
времени
в
толстой
капле
можно
просмотреть
в
30–50
раз
больший
объем
крови
,
чем
в
мазке
,
следовательно
,
и
количество
плазмодиев
в
ней
больше
.
Для
выявления
возбудителей
малярии
кровь
берут
при
первом
же
подозрении
на
эту
инфекцию
.
Для
приготовления
толстой
капли
крови
на
предметное
стекло
наносят
каплю
крови
диаметром
около
5
мм
.
Эту
каплю
размазывают
иглой
или
углом
предметного
стекла
в
диск
диаметром
10–15
мм
.
Толщина
капли
должна
быть
такой
,
чтобы
сквозь
нее
можно
было
читать
газетный
шрифт
.
Мазки
не
должны
быть
толстыми
,
поскольку
после
высыхания
они
растрескиваются
и
отстают
от
стекла
.
Приготовленные
толстые
капли
высушивают
при
комнатной
температуре
и
окрашивают
по
Романовскому
–
Гимза
30–45
мин
.
В
пораженных
эритроцитах
видны
плазмодии
малярии
с
голубой
цитоплазмой
и
ярко
-
красным
ядром
.
Нахождение
плазмодиев
малярии
в
крови
больного
является
неоспоримым
доказательством
болезни
.
Исследование
фекалий
при
диагностике
амебиаза
предполагает
прямую
микроскопию
(
без
окраски
и
фиксации
)
слизи
и
гноя
в
фекалиях
сразу
после
дефекации
или
не
позднее
10–15
мин
.
~ 35 ~
Возможно
использование
специального
микроскопа
с
подогревом
предметного
столика
до
температуры
37°
С
,
что
создает
условия
для
сохранения
подвижности
амёб
в
препарате
.
Правила
забора
биологического
материала
(
Инструкция
по
применению
Микробиологические
методы
исследования
биологического
материала
075 – 2010).
Забор
материала
для
бактериологических
исследований
должен
осуществляться
до
начала
лечения
этиотропными
средствами
.
Посев
крови
лучше
всего
делать
в
начальном
периоде
болезни
или
в
разгаре
,
сразу
после
озноба
(
наиболее
выраженная
бактериемия
).
Посев
крови
производится
на
жидкие
питательные
среды
–
сахарный
,
сывороточный
,
желчный
бульон
и
др
.
Состав
среды
выбирается
в
зависимости
от
биологических
особенностей
возбудителя
предполагаемой
у
больного
инфекции
.
Чтобы
избежать
влияния
бактерицидных
свойств
крови
,
ее
необходимо
разводить
большим
количеством
среды
,
примерно
в
отношении
1:10.
Посевы
испражнений
производятся
при
кишечных
инфекциях
(
брюшной
тиф
,
паратифы
А
и
В
,
шигеллёз
,
сальмонеллез
,
эшерихиозы
и
др
.),
а
также
при
подозрении
на
кишечные
инфекции
при
наличии
признаков
поражения
желудочно
-
кишечного
тракта
.
Забор
испражнений
(2–3
г
)
производится
стерильным
деревянным
шпателем
или
стеклянной
палочкой
из
судна
,
горшка
,
специального
лотка
,
а
также
непосредственно
из
прямой
кишки
с
помощью
ватных
тампонов
,
металлических
петель
или
через
трубку
ректоскопа
.
Нужно
стремиться
взять
слизь
,
гной
,
фибринные
пленки
,
избегая
примеси
крови
в
связи
с
ее
бактерицидным
действием
.
Мочу
(20–30
мл
)
собирают
в
стерильную
,
плотно
закрывающуюся
посуду
при
помощи
стерильного
катетера
после
предварительного
обмывания
половых
органов
с
мылом
и
ополаскивания
их
стерильным
физиологическим
раствором
.
У
мужчин
допустим
сбор
мочи
при
естественном
мочеиспускании
после
туалета
наружных
половых
органов
(
для
посева
используется
вторая
порция
мочи
).
Желчь
(10–20
мл
)
забирается
во
время
дуоденального
зондирования
.
В
отдельные
стерильные
пробирки
собирают
все
три
порции
желчи
(
А
,
В
и
С
).
Конец
зонда
предварительно
обрабатывают
спиртом
,
затем
после
выделения
1–2
мл
желчи
(
не
используется
для
исследования
)
наполняют
пробирки
непосредственно
через
зонд
или
с
помощью
стерильного
шприца
.
При
наличии
кислой
реакции
(
примеси
желудочного
сока
),
хлопьев
,
белесоватого
оттенка
жидкости
,
материал
считается
непригодным
.