Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13719
Скачиваний: 2
~ 251 ~
(
увеличение
узлов
).
Увеличение
лимфатических
узлов
видно
на
глаз
,
так
как
это
приводит
к
деформации
шеи
.
Наиболее
заметно
увеличение
переднешейных
и
заднешейных
лимфатических
узлов
.
Четко
увеличен
одиночный
узел
по
середине
заднего
края
m.slernocleidomastoideus (
симптом
Маринеску
).
Степень
увеличения
индивидуальна
.
Одновременно
находят
признаки
увеличения
всех
периферических
и
висцеральных
лимфоузлов
.
Полилимфоаденопатия
–
один
из
основных
признаков
болезни
.
Увеличение
бронхиальных
,
медиастинальных
и
мезентеральных
узлов
определяется
при
рентгенологическом
обследовании
и
ультразвуковом
исследовании
(
УЗИ
).
Ангина
–
практически
обязательный
признак
(
до
90%).
Миндалины
увеличены
,
отечны
,
могут
соприкасаться
между
собой
.
Одновременное
поражение
небных
и
носоглоточных
миндалин
приводит
к
затруднению
дыхания
,
храпящему
,
усиленному
дыханию
при
полуоткрытом
рте
.
Ангина
может
быть
катаральная
,
фолликулярная
,
лакунарная
,
пленчатая
и
даже
некротическая
.
Цвет
налетов
от
беловато
-
желтого
до
грязно
-
серого
.
Налеты
,
возникнув
с
первых
дней
,
держатся
сравнительно
долго
,
несмотря
на
антибиотикотерапию
.
Плотность
налетов
(
при
тенденции
к
некрозу
)
может
способствовать
мысли
о
возможной
дифтерии
(
один
из
старых
синонимов
этой
инфекции
– «
ложнодифтерийная
ангина
»).
Увеличение
печени
и
селезенки
отмечается
с
большой
частотой
(
более
90%).
В
ряде
случаев
(15–17%)
наблюдается
иктеричность
кожи
и
склер
.
Регистрируются
высыпания
на
коже
:
сыпь
самого
разного
характера
,
без
периодичности
высыпания
,
без
привязанности
к
определенной
локализации
.
Обычное
течение
2–4
недели
,
может
быть
короче
или
длиннее
.
Последнее
время
уже
не
дискутируется
хронизация
при
болезни
.
Диагностика
.
Академик
Н
.
И
.
Нисевич
писала
: «
Одутловатость
лица
,
пастозность
век
в
сочетании
с
изменением
конфигурации
шеи
в
связи
с
увеличением
лимфоузлов
,
храпящее
дыхание
(
затруднение
носового
)
полуоткрытым
ртом
создает
неповторимый
вид
,
позволяющий
при
первом
взгляде
поставить
диагноз
инфекционного
мононуклеоза
».
Кроме
вышеуказанной
клинической
картины
используются
исследования
крови
:
лейкоцитоз
,
увеличение
одноядерных
клеток
(
лимфоциты
+
моноциты
).
В
формуле
среди
них
регистрируются
«
мононуклеары
»,
имеющие
сходство
с
лимфоцитом
(
вид
ядра
)
и
моноцитом
(
характер
цитоплазмы
).
Кроме
того
,
на
фоне
в
целом
~ 252 ~
нейтропении
отмечается
сдвиг
влево
(
увеличение
палочкоядерных
нейтрофилов
).
Лейкоцитоз
обычно
20–30
*
10
9
/
л
,
но
нередки
и
более
высокие
показатели
.
При
исследовании
крови
считается
наиболее
целесообразным
применение
метода
лейкоконцентрации
.
Серологическая
диагностика
:
реакция
Пауля
–
Буннеля
,
реакция
Бауэра
–
Хоффа
(
реакции
гетерогемаглютинации
).
Приобретает
большое
значение
ИФА
-
диагностика
по
различным
антигенам
.
В
современных
условиях
используется
латекс
–
тест
,
ПЦР
-
диагностика
.
Лечение
.
Делаются
попытки
в
острый
период
применять
интерферон
,
ацикловир
,
циклоферон
и
подобные
им
препараты
.
Результаты
противоречивы
.
Спорен
вопрос
назначения
антибиотиков
(
при
ангине
обычно
назначают
).
При
тяжелых
формах
нередко
назначение
стероидов
(
преднизолон
)
в
обычных
или
умеренно
увеличенных
дозах
.
Прогноз
в
целом
хороший
.
Случаев
летального
исхода
на
территории
бывшего
СССР
не
регистрировалось
.
Летальные
исходы
,
их
описание
и
причины
–
удел
зарубежной
литературы
.
Возможна
хронизация
с
редкими
рецидивами
или
обострениями
.
Профилактика
.
Не
изучена
.
Ветряная
оспа
Ветряная
оспа
характеризуется
лихорадкой
,
пятнисто
-
везикулезной
сыпью
,
формированием
персистенции
возбудителя
с
рецидивом
в
виде
герпес
-
зостер
и
возможностью
внутриутробной
передачи
.
Актуальность
.
Инфекция
отличается
контагиозностью
,
является
одной
из
внутрибольничных
инфекций
.
Опасна
последствиями
внутриутробного
заражения
,
приводящего
к
формированию
тяжелой
инвалидизирующей
патологии
.
Характеристика
возбудителя
.
Возбудитель
относится
к
группе
Herpes
вирусов
.
ДНК
-
вирус
сферический
,
неустойчивый
,
непатогенный
для
животных
,
в
культуре
ткани
образует
в
клетках
ацидофильные
включения
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Источник
инфекции
-
больной
,
начиная
с
1–2
последних
дней
инкубации
до
9-
го
дня
с
момента
появления
сыпи
.
Путь
передачи
–
воздушно
-
капельный
.
Передача
через
третьи
лица
и
предметы
–
редкость
и
казуистика
.
Возможна
передача
инфекции
вертикально
.
Индекс
восприимчивости
0,96.
Относительно
защищены
дети
до
3
месяцев
.
Организованные
дети
болеют
в
7
раз
чаще
.
Ветряная
оспа
признается
~ 253 ~
как
внутрибольничная
инфекция
.
Инфекция
Zoster –
удел
взрослых
.
Патогенез
.
Входные
ворота
–
слизистая
верхних
дыхательных
путей
,
в
дальнейшем
развивается
фиксация
и
размножение
вируса
в
этом
эпителии
с
последующей
вирусемией
;
фиксация
в
коже
и
слизистых
;
образование
поверхностных
,
многокамерных
,
быстро
превращающихся
в
однокамерные
везикул
;
эозинофильные
включения
в
клетках
и
ядрах
;
в
шиповидном
слое
–
многоядерные
гигантские
клетки
;
поверхностный
некроз
эпителия
(
эрозии
);
возможные
поражения
внутренних
органов
(
мелкие
очаги
некроза
,
мелкие
кровоизлияния
).
Поражение
вещества
и
оболочек
мозга
(
менингоэнцефалит
);
генерализация
инфекции
вследствие
лечения
гормонами
и
цитостатиками
;
угнетение
Т
-
лимфоцитов
при
тяжелой
форме
;
сохранение
вируса
в
межпозвоночных
ганглиях
(
последующий
источник
аутоинфекции
при
herpes zoster).
Клиника
.
Инкубационный
период
составляет
11–21-
й
день
,
иногда
до
23.
Продром
крайне
редко
:
лихорадка
,
нарушение
самочувствия
,
иногда
реш
-
сыпь
.
Период
высыпания
.
Повышение
температуры
,
затем
сразу
или
через
несколько
часов
появляется
сыпь
.
Высыпание
тянется
2–4
дня
,
волнами
.
Локализация
:
лицо
,
голова
,
туловище
,
конечности
.
На
ладонях
и
подошвах
только
при
обильной
сыпи
.
Динамика
превращения
элементов
:
пятно
,
папула
,
везикула
,
корочка
.
Редко
пустула
и
редко
пупковидное
вдавление
.
Вокруг
везикулы
кайма
гиперемии
.
Подсыхание
через
1–2
дня
с
образованием
бурой
корочки
,
которая
отпадает
через
1–2–3-
недели
.
Толчкообразное
высыпание
формирует
феномен
полиморфизма
сыпи
на
одном
участке
тела
.
Высыпание
возможно
на
слизистых
:
рот
,
носоглотка
,
гортань
,
половые
органы
.
Эрозии
имеют
желтовато
-
серое
дно
.
Ощущение
жжения
,
боли
,
возникает
слюно
-
и
слезотечение
.
При
herpes zoster
элементы
идентичные
ветряночным
,
но
локализуются
на
коже
по
ходу
нервных
стволов
.
Предшествует
боль
и
интенсивное
жжение
,
лихорадка
.
Температура
при
ветряной
оспе
носит
неправильный
характер
.
Снижение
совпадает
с
подсыханием
везикул
.
В
крови
:
лейкопения
,
лимфоцитоз
,
СОЭ
в
норме
.
Тяжелые
формы
течения
.
Висцеральная
форма
.
Пневмонии
чаще
у
взрослых
(
одышка
,
цианоз
,
кровянистая
мокрота
,
клетки
с
внутриядерными
включениями
,
рентгенологическое
обследование
выявляет
обильные
мелкие
и
сливные
очаги
затемнения
с
окружающим
усилением
и
эмфиземой
.
Летальность
до
10%.
Геморрагическая
форма
.
Содержимое
везикул
геморрагическое
на
коже
и
слизистых
,
носовые
кровотечения
,
кровавая
рвота
.
Часто
~ 254 ~
после
интенсивной
и
длительной
гормонотерапии
.
Буллезная
форма
.
Везикулы
сливаются
в
дряблые
пузыри
2–3
см
в
диаметре
с
мутным
содержимым
.
Сопутствует
ей
стрептодермия
.
Возникает
часто
при
диабете
.
Пустулезная
форма
.
Пузырьки
преобретают
гнойное
содержимое
.
Гангренозная
форма
.
Некротизация
струпов
,
глубокие
язвы
с
некротическим
дном
и
подрытыми
краями
.
Осложнения
редки
,
но
бывают
абсцессы
,
флегмоны
,
рожа
;
стоматиты
,
лимфадениты
;
вторичные
пневмонии
,
отиты
,
миокардиты
,
нефриты
,
артриты
.
При
постветряночном
энцефалите
летальность
достигает
до
10%
и
имеет
два
варианта
–
типичный
и
сопутствующий
;
с
сосудистыми
расстройствами
,
демиелинизацией
,
кровоизлияниями
.
Характеризуется
головной
болью
,
рвотой
,
расстройством
сознания
,
неврологическими
осложнениями
.
Диагностика
.
Клинико
-
эпидемиологический
принцип
.
На
современном
этапе
используется
ПЦР
-
диагностика
,
реже
выделение
вируса
.
Лечение
.
Гигиеническое
содержание
тела
,
смазывание
элементов
2%
раствором
КМпО
4
или
1%
спиртовой
бриллиантовой
зеленью
.
Учет
подсыпаний
.
При
гнойных
осложнениях
–
антибиотики
.
При
тяжелых
формах
-
ацикловир
,
циклоферон
.
Стероидная
терапия
не
желательна
.
Профилактика
:
изоляция
больного
до
9-
го
дня
с
момента
заболевания
,
или
через
5
дней
после
последнего
высыпания
;
разобщение
контактных
от
коллектива
с
11-
го
до
21
дня
;
возможна
серопрофилактика
гамма
-
глобулином
.
В
СССР
была
известна
активная
иммунизация
:
вакцина
В
.
И
.
Иовлева
(
ВО
-1)
в
Ленинградском
НИИ
эпидемиологии
и
микробиологии
им
.
Л
.
Пастера
.
В
настоящее
время
используются
другие
живые
вакцины
(
например
Varilrix).
Опоясывающий
лишай
Опоясывающий
лишай
(
син
. –
опоясывающий
герпес
) –
заболевание
вирусной
природы
,
характеризующееся
односторонними
герпетиформными
высыпаниями
на
коже
с
сильным
болевым
синдромом
.
Характеристика
возбудителя
.
Возбудитель
–
вирус
ветряной
оспы
(Varicella zoster)
семейства
герпесвирусов
,
при
первой
встрече
с
~ 255 ~
организмом
(
чаще
в
молодом
возрасте
)
вызывает
типичную
ветряную
оспу
.
У
детей
,
переболевших
ветрянкой
,
вирус
переходит
в
латентное
состояние
,
скрываясь
в
нервных
клетках
задних
рогов
спинного
мозга
,
черепных
нервах
или
ганглиях
автономной
нервной
системы
,
реже
–
в
клетках
нейроглии
,
и
не
вызывает
каких
-
либо
симптомов
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Частота
заболевания
варьируется
от
12
до
15
на
100 000
человек
,
чаще
в
возрасте
60–75
лет
.
У
некоторых
больных
(
около
2%
среди
больных
с
нормальным
иммунитетом
и
у
10%
больных
с
иммунодефицитами
)
заболевание
возникает
повторно
.
При
контакте
не
болевших
ранее
детей
с
больными
опоясывающим
лишаём
у
них
может
развиться
типичная
ветряная
оспа
.
Патогенез
.
Активизация
инфекции
наступает
при
снижении
иммунологической
резистентности
организма
.
Вирус
,
достигнув
окончания
нерва
,
вызывает
инфекционный
процесс
кожи
того
региона
,
который
иннервируется
данным
нервом
,
заболевание
сопровождается
сильным
зудом
,
болями
и
высыпаниями
.
Клиника
.
Процесс
локализуется
по
ходу
нервных
стволов
,
чаще
межрёберных
,
и
ветвей
тройничного
нерва
;
характерный
признак
–
односторонность
поражения
.
У
большинства
больных
высыпания
располагаются
на
туловище
.
Кожным
проявлениям
обычно
предшествуют
общее
недомогание
,
повышение
температуры
,
небольшой
зуд
,
чувство
покалывания
,
невралгические
боли
на
месте
будущих
высыпаний
.
Затем
появляются
розовые
отёчные
пятна
,
на
фоне
которых
в
течение
3–4
суток
образуются
группы
эритематозных
папул
,
быстро
превращающихся
в
пузырьки
с
прозрачным
содержимым
;
наблюдается
увеличение
местных
лимфатических
узлов
и
усиление
болевых
ощущений
.
Через
6–8
суток
пузырьки
подсыхают
,
образуя
жёлто
-
коричневые
корочки
,
которые
затем
отпадают
,
оставляя
незначительную
пигментацию
.
Течение
неосложнённого
опоясывающего
лишая
длится
3–4
недели
,
в
редких
случаях
менее
10
дней
.
После
выздоровления
у
некоторых
больных
боли
и
зуд
могут
сохраняться
месяцы
и
годы
,–
состояние
,
называемое
«
постгерпетическая
невралгия
».
Диагностика
.
При
типичной
клинической
картине
опоясывающего
лишая
диагноз
трудностей
не
представляет
.
Ошибки
часто
возникают
в
начальном
периоде
болезни
,
когда
имеются
симптомы
интоксикации
,
лихорадка
и
резкие
боли
.
В
этих
случаях
ошибочно
ставят
диагноз
стенокардии
,
плеврита
,
инфаркта
лёгкого
,
почечной
колики
,
острого
аппендицита
и
др
.