Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13715
Скачиваний: 2
~ 261 ~
характерные
изменения
в
сосудах
,
тромбозы
,
кровоизлияния
во
внутренние
органы
,
в
том
числе
в
надпочечники
.
При
гистологическом
исследовании
элементов
экзантемы
выявляют
поражение
сосудов
кожи
и
перифокальные
воспалительные
изменения
.
В
сосудах
обнаруживаются
лейкоцитарно
-
фибринозные
тромбы
,
содержащие
менингококки
.
Кожные
высыпания
при
менингококцемии
,
по
существу
,
являются
вторичными
метастатическими
очагами
инфекции
.
Проникновение
менингококков
в
полость
черепа
в
подавляющем
большинстве
случаев
происходит
гематогенным
путем
.
Лимфатические
пути
носа
,
продолжающиеся
непосредственно
в
арахноидальное
пространство
,
также
могут
быть
одним
из
путей
проникновения
инфекции
.
В
этих
случаях
возбудитель
попадает
в
субарахноидальное
пространство
сквозь
решетчатую
кость
по
периваскулярным
и
периневральным
лимфатическим
путям
,
минуя
общий
кровоток
.
Возникает
вначале
серозно
-
гнойное
,
а
затем
гнойное
воспаление
мягких
мозговых
оболочек
.
При
поражении
эпендимы
желудочков
развивается
гнойный
эпендиматит
.
Макроскопически
головной
мозг
выглядит
покрытым
гнойной
шапочкой
,
мягкая
мозговая
оболочка
в
свободных
от
скопления
гноя
местах
гиперемирована
и
отечна
.
Отек
мозга
,
увеличение
внутричерепного
давления
могут
приводить
к
смещению
мозга
и
вклинению
миндалин
мозжечка
в
большое
затылочное
отверстие
,
сдавлению
продолговатого
мозга
.
Клиника
.
Длительность
инкубационного
периода
колеблется
от
2
до
10
дней
(
в
среднем
5–7
дней
).
Классификация
клинических
форм
менингококковой
инфекции
(
В
.
И
.
Покровский
, 1965):
I.
Локализованные
формы
:
менингококконосительство
,
острый
назофарингит
.
II.
Генерализованные
формы
:
менингококцемия
(
типичная
,
молниеносная
,
хроническая
);
менингит
,
менингоэнцефалит
,
смешанная
форма
(
менингит
+
менингококцемия
).
III.
Редкие
формы
:
эндокардит
,
артрит
,
иридоциклит
,
пневмония
.
Острый
назофарингит
–
наиболее
распространенная
форма
болезни
.
Характеризуется
кратковременным
(
в
течение
1–3
дней
)
повышением
температуры
тела
до
субфебрильных
или
умеренных
цифр
,
разбитостью
,
головной
болью
,
заложенностью
носа
,
першением
в
горле
.
Отмечается
гиперемия
и
отечность
задней
стенки
глотки
,
а
со
2–3
дня
гиперплазия
лимфоидных
элементов
.
У
детей
младшего
возраста
часто
гиперемия
миндалин
и
слизистой
мягкого
неба
.
Заболевание
обычно
заканчивается
выздоровлением
в
течение
3–7
~ 262 ~
дней
,
но
в
отдельных
случаях
возможна
генерализация
инфекции
.
Менингит
.
Начинается
остро
с
повышения
температуры
до
высоких
цифр
,
озноба
.
Иногда
развитию
менингита
предшествует
клиника
назофарингита
.
Рано
появляется
и
быстро
усиливается
головная
боль
в
лобно
-
височных
,
реже
затылочных
областях
.
Головная
боль
сильная
,
диффузная
,
распирающего
характера
,
усиливается
по
ночам
,
при
изменении
положения
тела
,
при
резком
звуке
,
ярком
освещении
.
Лихорадка
,
головная
боль
и
рвота
–
триада
симптомов
,
характерных
для
менингита
.
Весьма
часто
у
больных
наблюдается
гиперестезия
кожи
,
светобоязнь
,
гиперакузия
,
нарушается
сон
.
При
тяжелом
течении
болезни
уже
в
первые
сутки
возникают
судороги
:
клонические
,
тонические
или
смешанные
.
В
большинстве
случаев
имеет
место
расстройство
сознания
от
легкой
оглушенности
(
сопора
)
до
комы
.
Нередко
потеря
сознания
развивается
вслед
за
психомоторным
возбуждением
.
Симптомы
раздражения
мозговых
оболочек
(
ригидность
мышц
затылка
,
симптом
Кернига
,
симптом
Брудзинского
)
появляются
через
8–12
часов
от
начала
болезни
.
В
тяжелых
запущенных
случаях
больной
принимает
характерную
вынужденную
позу
:
лежит
на
боку
с
запрокинутой
головой
,
ноги
согнуты
в
коленных
и
тазобедренных
суставах
,
прижаты
к
животу
(
поза
«
взведенного
курка
», «
лягавой
собаки
»).
В
ряде
случаев
можно
выявить
патологические
рефлексы
(
Бабинского
,
Гордона
,
Россолимо
,
Оппенгеймера
,
клонус
стоп
).
В
крови
высокий
лейкоцитоз
,
нейтрофилез
со
сдвигом
лейкоцитарной
формулы
влево
,
высокая
СОЭ
.
При
спинномозговой
пункции
ликвор
,
как
правило
,
мутный
,
вытекает
под
повышенным
давлением
.
Менингококковый
менингоэнцефалит
.
Встречается
преимущественно
у
детей
раннего
возраста
.
При
данной
форме
с
первых
дней
болезни
появляется
и
доминирует
энцефалитическая
симптоматика
:
двигательное
возбуждение
,
нарушение
сознания
,
судороги
,
поражение
III, IV, VII, VIII
пар
,
реже
–
других
черепных
нервов
.
Возможны
геми
-
и
монопарезы
.
Иногда
могут
возникать
бульбарные
параличи
,
мозжечковая
атаксия
,
глазодвигательные
расстройства
и
другие
неврологические
симптомы
.
Менингеальные
явления
при
менингоэнцефалитической
форме
выражены
не
всегда
отчетливо
.
Заболевание
протекает
тяжело
и
нередко
заканчивается
неблагоприятно
.
Менингококцемия
начинается
остро
,
но
возможны
продромальные
явления
в
виде
назофарингита
.
Появляются
озноб
,
головная
боль
,
боли
в
мышцах
,
суставах
,
иногда
рвота
.
Температура
~ 263 ~
тела
повышается
до
38–40°
С
.
В
первые
сутки
на
коже
нижних
конечностей
,
ягодицах
,
туловище
появляется
геморрагическая
сыпь
.
Элементы
сыпи
имеют
неправильную
звездчатую
форму
размером
от
петехий
до
крупных
экхимозов
,
плотноваты
на
ощупь
,
слегка
возвышаются
над
поверхностью
кожи
.
В
начальном
периоде
болезни
сыпь
может
носить
розеолезно
-
папулезный
характер
или
сочетаться
с
геморрагической
.
Розеолезные
и
папулезные
элементы
в
течение
1–2
суток
бесследно
исчезают
,
мелкие
геморрагии
пигментируются
,
крупные
геморрагии
часто
уже
в
первые
дни
некротизируются
,
затем
покрываются
корками
,
после
отторжения
которых
остаются
рубцы
.
Возможны
некрозы
и
сухая
гангрена
ушных
раковин
,
кончика
носа
,
фаланг
пальцев
кистей
и
стоп
.
Отмечаются
кровоизлияния
в
склеры
,
конъюнктивы
,
в
тяжелых
случаях
носовые
,
желудочно
-
кишечные
,
маточные
кровотечения
,
гематурия
,
кровоизлияния
в
оболочки
и
вещество
мозга
,
внутренние
органы
.
Гемограмма
характеризуется
выраженным
лейкоцитозом
с
нейтрофильным
сдвигом
,
анэозинофилией
и
высокой
СОЭ
.
Молниеносные
формы
менингококцемии
протекают
с
инфекционно
-
токсическим
шоком
(
синдром
Уотерхауза
–
Фридериксена
).
Заболевание
начинается
бурно
:
появляется
резкий
озноб
,
головная
боль
,
рвота
,
температура
тела
повышается
до
40–
41°
С
.
Через
несколько
часов
появляется
обильная
геморрагическая
сыпь
с
наличием
некрозов
.
В
это
время
температура
тела
критически
снижается
до
нормальных
или
субнормальных
цифр
.
Отмечается
тахикардия
,
одышка
,
цианоз
,
двигательное
возбуждение
.
Артериальное
давление
на
короткое
время
повышается
,
а
затем
стремительно
снижается
.
Нарастает
тахикардия
,
становится
нитевидным
пульс
,
одышка
достигает
40–60
дыханий
в
1
мин
.
Цианоз
становится
тотальным
.
На
коже
появляются
крупные
багрово
-
синие
пятна
(
стазы
крови
),
прекращается
мочеиспускание
.
Нарастает
двигательное
возбуждение
,
нарушается
сознание
,
появляются
судороги
,
менингеальный
синдром
.
При
отсутствии
заместительной
гормональной
терапии
и
интенсивного
лечения
смерть
наступает
через
6–48
ч
от
начала
болезни
.
Диагностика
.
Диагностика
всех
форм
менингококковой
инфекции
основывается
на
анамнестических
и
эпидемиологических
данных
с
последующим
лабораторным
подтверждением
.
Отдельные
методы
имеют
неодинаковую
диагностическую
значимость
при
различных
клинических
формах
менингококковой
инфекции
.
Диагноз
менингококконосительства
устанавливается
путем
выделения
возбудителя
при
бактериологическом
исследовании
слизи
из
~ 264 ~
носоглотки
у
контактных
.
В
диагностике
менингококкового
назофарингита
главное
значение
имеют
эпидемиологический
анамнез
и
бактериологическое
исследование
слизи
из
носоглотки
,
так
как
на
основании
клинических
проявлений
определить
этиологию
назофарингита
невозможно
.
Диагноз
менингита
основывается
на
клинических
и
эпидемиологических
данных
.
К
числу
наиболее
важных
клинических
симптомов
относятся
:
острое
начало
болезни
,
высокая
температура
,
головная
боль
,
рвота
,
общая
гиперестезия
,
менингеальный
синдром
,
оглушенность
или
возбуждение
.
Решающее
диагностическое
значение
имеет
люмбальная
пункция
:
ликвор
вытекает
под
повышенным
давлением
,
мутный
с
белесоватым
оттенком
,
наблюдается
клеточно
-
белковая
диссоциация
с
нейтрофильным
характером
цитоза
,
положительные
глобулиновые
реакции
(
Панди
,
Нонне
–
Аппельта
),
уменьшение
содержания
сахара
и
хлоридов
.
Диагноз
менингококцемии
устанавливается
на
основании
острого
начала
болезни
с
повышения
температуры
тела
до
высоких
цифр
в
течение
нескольких
часов
,
выраженных
явлений
интоксикации
,
появления
в
первые
сутки
на
коже
нижних
конечностей
,
ягодицах
,
туловище
характерной
геморрагической
сыпи
неправильной
звездчатой
формы
размером
от
петехий
до
крупных
экхимозов
,
частого
сочетания
менингококцемии
с
менингитом
.
В
качестве
экспресс
-
метода
используется
бактериоскопия
мазка
крови
,
в
том
числе
и
«
толстой
капли
»,
бактериоскопия
ликвора
.
Обязательным
является
бактериологическое
исследование
ликвора
,
крови
,
экссудата
или
соскобов
геморрагических
элементов
сыпи
,
слизи
из
носоглотки
.
Для
подтверждения
генерализованных
форм
менингококковой
инфекции
используются
серологические
методы
диагностики
(
РНГА
,
ИФА
).
РНГА
ставится
с
менингококковыми
эритроцитарными
диагностикумами
серогрупп
А
и
В
при
поступлении
и
спустя
7–10
дней
.
Диагностический
титр
при
первом
исследовании
1:40–1:80
для
менингококка
серогруппы
А
и
1:160
для
серогруппы
В
.
У
детей
до
3
лет
1:20
и
1:40,
соответственно
.
Нарастание
титра
противоменингококковых
антител
в
сыворотке
крови
в
4
и
более
раз
при
повторном
исследовании
подтверждает
менингококковую
этиологию
заболевания
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
с
гнойными
менингитами
другой
этиологии
:
стафилококковыми
,
пневмококковыми
,
стрептококковыми
,
грибковыми
и
др
.
Менингококцемию
необходимо
дифференцировать
с
корью
,
краснухой
,
полиморфной
экссудативной
эритемой
,
геморрагическим
~ 265 ~
капилляротоксикозом
,
сепсисом
,
токсикоаллергической
реакцией
на
прием
антибиотиков
.
Лечение
.
Лечение
больных
менингококковой
инфекцией
должно
быть
комплексным
и
включать
назначение
этиотропных
,
патогенетических
и
симптоматических
средств
.
Своевременно
начатая
адекватная
терапия
позволяет
спасти
жизнь
больного
и
избежать
развития
осложнений
.
Больные
генерализованными
формами
менингококковой
инфекции
подлежат
экстренной
госпитализации
в
палаты
интенсивной
терапии
или
отделения
реанимации
инфекционных
стационаров
.
В
этиотропной
терапии
основным
препаратом
является
бензилпенициллин
,
который
назначается
немедленно
после
установления
диагноза
(
или
даже
при
подозрении
)
и
вводится
внутримышечно
из
расчета
(200.000–300.000
ед
/
кг
массы
тела
в
сутки
,
детям
300.000–400.000
ед
/
кг
).
Интервалы
между
введениями
не
должны
превышать
3
ч
,
а
суточная
доза
у
взрослых
колеблется
от
18
до
30
миллионов
единиц
в
сутки
.
При
молниеносных
формах
болезни
,
осложненных
инфекционно
-
токсическим
шоком
и
отеком
-
набуханием
головного
мозга
,
предпочтительнее
использовать
цефтриаксон
и
левомицетин
-
сукцинат
.
Левомицетин
лучше
других
антибиотиков
проникает
в
субарахноидальное
пространство
и
медленней
выводится
.
В
связи
с
бактериостатическим
действием
препарата
клинический
эффект
выявляется
в
среднем
на
сутки
позже
по
сравнению
с
лечением
пенициллином
.
Левомицетин
-
сукцинат
применяется
в
суточной
дозе
50–80
мг
/
кг
массы
тела
(
детям
до
100
мг
/
кг
)
и
вводится
внутримышечно
с
интервалом
6
ч
.
Продолжительность
этиотропной
терапии
в
каждом
конкретном
случае
варьирует
от
6
до
8
суток
и
зависит
от
клинической
картины
,
сроков
поступления
,
сроков
нормализации
температуры
и
исчезновения
менингеального
синдрома
.
Вторым
антибиотиком
,
назначаемым
по
показаниям
(
тяжелое
течение
менингита
),
дополнительно
к
пенициллину
,
может
быть
цефалоспорин
(
цефтриаксон
).
Наряду
с
этиотропной
терапией
,
следует
проводить
патогенетическую
терапию
.
Для
борьбы
с
токсикозом
необходимо
обеспечить
введение
достаточного
количества
жидкости
с
учетом
электролитного
балланса
.
Используют
кристаллоидные
растворы
(“
Трисоль
”, “
Ацесоль
”, “
Лактосоль
”, “
Хлосоль
”,
р
-
р
Рингера
, 5–10%
растворы
глюкозы
),
коллоидные
растворы
(
реополиглюкин
,
реомакродекс
,
желатиноль
),
плазму
,
альбумин
.
Обычно
вводят
40–
50
мл
жидкости
на
1
кг
массы
тела
в
сутки
под
контролем
диуреза
.