Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13676
Скачиваний: 2
~ 321 ~
правильное
чередование
лихорадочных
приступов
и
периодов
нормальной
температуры
.
В
малярийном
приступе
различают
три
стадии
(
периоды
):
озноба
,
жара
и
пота
.
Типичный
малярийный
приступ
начинается
ознобом
.
Озноб
бывает
самой
разной
силы
–
от
легкого
познабливания
или
ощущения
ползания
мурашек
вдоль
позвоночника
до
потрясающего
озноба
,
при
котором
больного
подбрасывает
в
кровати
и
буквально
“
зуб
на
зуб
не
попадает
”.
Кожа
приобретает
характер
“
гусиной
”.
В
период
озноба
температура
тела
повышается
до
40–41°
С
.
Продолжительность
стадии
озноба
различна
,
от
20–30
мин
.
до
2–4
ч
.
Озноб
сменяется
стадией
жара
.
Вначале
,
вскоре
после
озноба
,
больные
отмечают
некоторое
улучшение
–
своеобразную
эйфорию
,
но
вскоре
,
когда
приступ
достигает
максимума
,
общее
состояние
больного
резко
ухудшается
:
больной
возбужден
,
мечется
в
кровати
,
лицо
красное
,
его
мучает
неутолимая
жажда
,
появляется
рвота
.
Стадия
жара
длится
от
нескольких
до
12
ч
.
Окончание
приступа
сопровождается
проливным
потом
,
снижением
темпе
-
ратуры
,
нередко
до
35°
С
.
Затем
состояние
больного
постепенно
улучшается
,
больной
успокаивается
и
засыпает
.
Продолжительность
приступа
не
превышает
8–12
часов
,
иногда
он
длится
больше
суток
.
Малярийные
приступы
,
как
правило
,
возникают
в
первой
половине
суток
,
максимум
подъёма
температуры
приходится
на
утренние
часы
.
Приступы
повторяются
практически
в
одно
и
то
же
время
,
что
имеет
важное
диагностическое
значение
.
При
трехдневной
,
тропической
и
овале
-
малярии
приступы
повторяются
через
день
,
при
четырехдневной
–
через
2
дня
.
При
одновременном
поражении
несколькими
генерациями
плазмодия
возножно
возникновение
приступов
ежедневно
.
В
дни
,
свободные
от
приступов
,
состояние
больного
может
быть
удовлетворительным
,
улучшается
аппетит
,
работоспособность
.
Однако
по
мере
нарастания
количества
приступов
и
в
дни
апирексии
состояние
больных
может
остаться
тяжелым
.
Более
тяжелое
течение
наблюдается
при
ежедневных
лихорадочных
приступах
,
что
часто
имеет
место
при
тропической
малярии
.
Вторым
типичным
признаком
малярии
,
помимо
лихорадки
,
является
увеличение
и
болезненность
печени
и
селезенки
.
Увеличение
печени
обычно
определяется
раньше
.
Селезенка
в
свежих
случаях
малярии
отчетливо
увеличивается
только
после
перенесенных
нескольких
приступов
малярии
.
Вместе
с
тем
,
увеличение
селезенки
более
длительно
,
чем
увеличение
печени
.
Третьим
характерным
признаком
малярии
является
анемия
~ 322 ~
гипохромного
типа
.
Анемия
носит
гемолитический
характер
,
при
затяжной
малярии
наблюдается
функциональное
угнетение
костного
мозга
.
Имеются
некоторые
особенности
малярии
,
вызванные
разными
видами
возбудителя
.
Однако
следует
отметить
,
что
трехдневная
,
четырехдневная
и
овале
-
малярия
протекают
обычно
доброкачественно
.
Тропическая
малярия
.
Этой
форме
малярии
,
по
сравнению
с
трехдневной
и
четырехдневной
,
свойственно
более
тяжелое
течение
.
Для
тропической
малярии
характерна
меньшая
правильность
лихорадочной
кривой
(
лихорадка
ремиттирующего
или
даже
постоянного
типа
),
меньшая
отчетливость
отдельных
стадий
малярийного
приступа
.
Во
время
приступов
резко
выражены
общие
симптомы
интоксикации
:
головная
боль
,
бессоница
,
тошнота
,
рвота
,
мышечные
и
суставные
боли
и
др
.
Рецидивы
тропической
малярии
наступают
через
более
короткие
промежутки
времени
с
большим
упорством
,
чем
рецидивы
малярии
,
вызванной
другими
видами
плазмодиев
.
Однако
повторные
проявления
протекают
,
как
правило
,
более
легко
.
Длительность
течения
тропической
малярии
около
1
года
,
для
некоторых
штаммов
больше
.
При
тропической
малярии
могут
возникнуть
злокачественные
формы
:
церебральная
,
септическая
с
массивной
паразитемией
и
тяжелым
поражением
сердечно
-
сосудистой
системы
,
алгидная
форма
с
преимущественно
сосудистой
недостаточностью
,
билиозная
лихорадка
,
где
на
первое
место
выступают
признаки
поражения
печени
,
а
также
отечная
,
или
почечная
форма
,
геморрагическая
форма
.
Осложнения
.
Развивающиеся
аллергические
васкулиты
могут
приводить
к
возникновению
тяжелых
осложнений
–
малярийной
пурпуры
,
нефрита
,
некрозов
во
внутренних
органах
,
злокачественных
церебральных
форм
малярии
.
Церебральная
форма
развивается
обычно
на
фоне
интенсивной
паразитемии
.
Поражение
центральной
нервной
системы
проявляется
сначала
возбуждением
,
затем
состоянием
оглушенности
,
после
чего
больной
может
впасть
в
коматозное
состояние
.
Истинная
малярийная
кома
возникает
только
при
тропической
малярии
.
Различают
три
периода
малярийной
комы
.
Первый
период
–
сомноленции
–
характеризуется
состоянием
оглушенности
,
сонливостью
.
Второй
период
–
сопора
,
спячки
.
Сознание
возвращается
к
больному
временами
.
Больной
лежит
неподвижно
.
Третий
период
–
полная
кома
.
Больной
находится
в
полной
простра
-
~ 323 ~
ции
.
Лицо
бледное
,
иногда
с
землистым
оттенком
,
глаза
запавшие
,
крепко
закрыты
.
Причиной
комы
является
закупорка
большого
количества
капилляров
мозга
тромбами
с
последующими
органическими
изменениями
в
нем
вследствие
нарушения
кровообращения
и
питания
.
Клиническая
картина
комы
при
отсутствии
соответствующего
лечения
развивается
очень
быстро
,
и
больной
погибает
в
течение
3–5
дней
.
Лечение
в
стадии
прекомы
приводит
к
выздоровлению
.
Малярийный
алгид
развивается
также
только
при
тропической
малярии
.
В
отличие
от
коматозной
малярии
сознание
у
больного
сохранено
.
Больной
находится
в
состоянии
тяжелого
коллапса
,
безу
-
частен
,
черты
лица
заострены
.
Кожа
бледная
,
холодная
на
ощупь
,
покрыта
липким
потом
,
температура
тела
понижена
,
пульс
ните
-
видный
,
сухожильные
рефлексы
снижены
,
могут
быть
поносы
.
Прогноз
при
алгидной
форме
тропической
малярии
крайне
тяжелый
.
Нередко
даже
активное
противомалярийное
лечение
и
применение
сердечно
-
сосудистых
средств
не
могут
вывести
больного
из
состояния
коллапса
.
Гемоглобинурийная
лихорадка
–
тяжелейшее
осложнение
тропической
малярии
.
Развивается
гемоглобинурийная
лихорадка
обычно
после
приема
хинина
,
реже
–
других
противомалярийных
препаратов
.
Сущностью
ее
является
острый
гемолиз
эритроцитов
,
на
-
воднение
крови
гемоглобином
и
выделение
гемоглобина
с
мочой
.
Причиной
острого
гемолитического
криза
считают
аутогемагглютинацию
и
гемолиз
в
результате
образования
аутоантител
.
В
моче
при
стоянии
образуется
обильный
серовато
-
бурый
осадок
,
занимающий
1/3
или
даже
половину
общего
объема
и
состоящий
из
гиалиновых
и
гемоглобиновых
цилиндров
,
зернистого
детрита
,
почечного
эпителия
,
эритроцитов
и
лейкоцитов
обычно
немного
;
жидкость
над
осадком
прозрачная
,
коричнево
-
красного
или
почти
черного
цвета
.
При
спектральном
анализе
мочи
находят
полосы
метгемоглобина
.
При
тяжелом
течении
гемоглобинурийной
лихорадки
нередки
профузные
кровотечения
(
желудочные
,
кишечные
),
кровоизлияния
в
сетчатку
глаз
,
анурия
и
больной
погибает
в
течение
3–5
дней
от
почечной
недостаточности
.
Диагностика
.
Диагноз
малярии
устанавливается
на
основании
клинической
картины
,
эпидемиологического
анамнеза
и
обнаружения
в
крови
паразитов
малярии
.
Наличие
правильно
чередующихся
лихорадочных
приступов
и
периодов
апирексии
,
увеличение
печени
и
селезенки
,
гипохромная
анемия
заставляют
заподозрить
малярию
.
При
выяснении
эпиданамнеза
необходимо
уточнить
,
находился
ли
~ 324 ~
больной
в
течение
данного
или
прошлого
эпидемического
сезона
в
местности
,
где
возможно
заражение
малярией
.
Однако
единственно
бесспорным
доказательством
правильности
диагноза
малярии
является
обнаружение
в
крови
паразитов
.
В
очагах
малярии
отмечается
высокая
частота
гепатоспленомегалии
у
внешне
здоровых
людей
.
В
крови
,
помимо
анемии
,
отмечается
лейко
-
и
нейтропения
с
палочкоядерным
сдвигом
влево
.
Лимфоцитоз
и
моноцитоз
,
описываемые
как
важные
признаки
малярии
,
имеют
относительный
характер
.
В
тяжелых
случаях
наблюдаются
анэозинофилия
и
моноцитоз
,
СОЭ
повышена
.
Основным
методом
лабораторной
диагностики
малярии
является
обнаружение
эритроцитарных
паразитов
в
толстой
капле
или
мазке
крови
.
В
практической
работе
исследуют
преимущественно
толстые
капли
,
так
как
за
один
и
тот
же
промежуток
времени
в
толстой
капле
можно
просмотреть
в
30–50
раз
большее
количество
крови
,
чем
в
мазке
,
а
следовательно
,
и
количество
плазмодиев
в
ней
больше
.
К
мазку
обращаются
лишь
в
тех
случаях
,
когда
видовую
принадлежность
найденных
паразитов
по
толстой
капле
установить
не
удается
.
Для
обнаружения
возбудителей
малярии
кровь
берут
при
первом
подозрении
на
эту
инфекцию
вне
зависимости
от
температуры
(
лучше
всего
во
время
лихорадки
или
сразу
после
озноба
),
так
как
паразиты
циркулируют
в
крови
и
в
интервале
между
приступами
.
В
свежих
случаях
малярии
в
первые
дни
лихорадки
паразиты
обнаруживаются
с
трудом
.
Однако
после
2–3
малярийных
приступов
число
паразитов
в
крови
бывает
уже
достаточно
велико
.
Микроскопическое
исследование
крови
при
малярии
необходимо
проводить
с
частыми
интервалами
(
каждые
6
часов
в
течение
2–3
суток
).
Плазмодии
исчезают
из
циркулирующей
крови
лишь
через
3–4
дня
от
начала
лечения
.
Лечение
.
Специфическое
лечение
необходимо
начинать
немедленно
после
клинико
-
эпидемиологического
установления
диагноза
малярии
и
взятия
толстой
капли
крови
.
Типы
действия
противомалярийных
препаратов
:
I.
Шизотропное
:
А
.
Гематошизотропное
:
хлорохин
,
делагил
,
резохин
,
хингамин
,
нивахин
,
амодиахин
,
плаквенил
,
акрихин
,
бигумаль
,
хлоридин
,
хинин
,
мефлохин
,
артемизины
.
Б
.
Гистошизотропное
:
хиноцид
,
примахин
,
бигумаль
,
хлоридин
.
II.
Гамотропное
:
хиноцид
,
примахин
:
Хиноцид
и
примахин
,
обеспечивая
радикальное
излечение
~ 325 ~
малярии
,
одновременно
обезвреживают
больного
как
источник
инфекции
.
При
коматозной
и
алгидной
форме
тропической
малярии
и
молниеносной
форме
трехдневной
малярии
противомалярийные
препараты
вводят
парентерально
.
Лечение
начинают
с
парентерального
,
обычно
внутримышечного
введения
1–2
доз
шизотропных
препаратов
.
Наиболее
эффективным
является
внутримышечное
введение
10
мл
5%
раствора
хлорохина
дифосфата
(
делагила
).
При
улучшении
состояния
вторую
дозу
препарата
можно
дать
внутрь
.
В
особо
тяжелых
случаях
первую
дозу
хлорохина
вводят
внутривенно
капельно
в
изотоническом
растворе
глюкозы
.
Сложности
возникают
при
лечении
малярии
,
вызванной
лекарственно
устойчивыми
вариантами
празмодия
.
При
лечении
злокачественных
церебральных
форм
тропической
малярии
одновременно
со
срочным
применением
противомалярийных
препаратов
необходима
экстренная
патогенетическая
терапия
,
направленная
на
устранение
повышенной
проницаемости
стенок
сосудов
,
регуляцию
водно
-
солевого
баланса
,
устранение
отека
головного
мозга
,
уменьшение
гипоксии
.
Назнача
-
ются
стероидные
гормоны
,
которые
вводят
внутривенно
капельно
из
расчета
30
мг
преднизолона
или
50
мг
гидрокортизона
в
250
мл
5%
раствора
глюкозы
или
декстрозы
вместе
с
5–10
мл
5%
раствора
хлорохина
,
каждые
8
ч
.
Лечение
продолжают
до
стойкого
улучшения
состояния
больного
.
Вводят
также
соли
кальция
,
антигистаминные
препараты
:
димедрол
,
пипольфен
,
супрастин
.
Для
снятия
судорог
и
возбуждения
назначают
диазепам
,
аминазин
.
Для
восстановления
циркуляции
крови
и
улучшения
функции
почек
внутривенно
капельно
вводят
реополиглюкин
по
400
мл
/
сут
и
мочегонные
средства
(
урегит
).
Помимо
этого
,
назначают
сердечно
-
сосудистые
средства
:
норадреналин
,
симпатол
,
кофеин
,
кордиамин
.
Профилактика
.
Основой
профилактики
является
раннее
выявление
и
лечение
больных
малярией
и
паразитоносителей
.
Больного
(
на
период
приступов
)
и
паразитоносителя
помещают
в
ста
-
ционар
или
лечат
амбулаторно
.
Госпитализации
в
обязательном
порядке
подлежат
дети
и
больные
с
тяжелыми
формами
малярии
и
беременные
женщины
.
Выписка
из
стационара
допускается
не
ранее
чем
через
1–2
дня
после
освобождения
крови
от
паразитов
.
Борьба
с
малярийными
комарами
проводится
по
следующим
направлениям
:
ликвидация
мест
выплода
комаров
,
истребление
личинок
и
куколок
в
водоемах
,
истребление
окрыленных
комаров
.
Личная
химиопрофилактика
.
Для
предупреждения
заболевания