Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf

~ 326 ~ 

населения

малярией

в

эндемичных

и

особенно

в

гиперэндемичных

очагах

с

профилактической

целью

рекомендуется

принимать

препараты

из

группы

 4-

аминохинолинов

. 

В

этом

случае

принимают

хлорохин

  (

делагил

) 

по

 0, 25 

г

два

раза

в

неделю

, 

амодиахин

 – 0,4 

г

один

раз

в

неделю

, 

бигумаль

 – 0,3 

г

два

раза

в

неделю

, 

хлоридин

 – 

0,025 

г

один

раз

в

неделю

. 

Нередко

у

неиммунных

к

малярии

лиц

, 

приезжающих

в

гиперэндемичные

очаги

, 

указанная

выше

схема

не

обеспечивает

профилактического

эффекта

. 

В

этих

случаях

рекомендуется

ежедневный

прием

производных

 4-

аминохинолинов

в

той

же

дозе

. 

Прием

препарата

начинается

за

 3 

дня

до

приезда

в

очаг

и

продолжается

в

течение

всего

периода

пребывания

в

нем

и

не

менее

3–4 

недель

после

выезда

. 

Поскольку

химиопрофилактика

не

исключает

возможности

заражения

малярией

и

радикально

не

излечи

-

вает

ее

, 

после

выезда

из

гиперэндемичного

очага

для

предотвращения

приступов

малярии

необходимо

провести

полный

курс

радикального

лечения

.  

Туляремия

Туляремия

 – 

инфекционная

болезнь

, 

характеризующаяся

воспалительными

изменениями

в

области

ворот

инфекции

, 

регионарным

лимфаденитом

, 

лихорадкой

, 

симптомами

общей

интоксикации

и

склонностью

к

затяжному

течению

. 

Относится

к

зоонозам

с

природной

очаговостью

. 

Характеристика

возбудителя

.

Возбудитель

 – Francisella 

tularensis – 

представляет

собой

мелкие

коккоподобные

палочки

 (0,3–

0,5 

мкм

), 

неподвижные

, 

грамотрицательные

; 

плохо

растут

на

питательных

средах

 (

необходимы

специальные

обогащенные

среды

). 

Возбудитель

устойчив

во

внешней

среде

. 

В

воде

сохраняется

до

3 

мес

., 

в

зерне

, 

соломе

 – 

до

 6 

мес

., 

в

органах

павших

животных

 – 2–3 

месяца

, 

в

шкурках

 – 

до

 40 

дней

. 

Возбудители

чувствительны

к

стрептомицину

, 

левомицетину

, 

тетрациклину

. 

Основы

эпидемиологии

.

Туляремия

широко

распространена

в

Европе

, 

Америке

и

Африке

. 

Природные

очаги

туляремии

существуют

во

всех

регионах

нашей

республики

  (

последняя

вспышка

зарегистрирована

в

Брестской

области

). 

Возбудитель

туляремии

выделен

от

многих

видов

  (

более

 80) 

диких

и

домашних

животных

. 

Заражение

может

наступить

при

контакте

с

дикими

животными

(

водяные

крысы

, 

зайцы

, 

мышевидные

грызуны

и

др

.). 

В

последнее

время

возникают

случаи

туляремии

в

городах

при

высокой

степени

урбанизации

при

наличии

условий

для

размножения

грызунов

. 

Воз

-

будитель

туляремии

проникает

через

микротравмы

кожи

и

через

~ 327 ~ 

слизистые

оболочки

. 

В

этих

случаях

возникают

кожно

-

бубонная

или

глазо

-

бубонная

формы

туляремии

 (

последняя

форма

может

развиться

при

попадании

на

конъюнктиву

инфицированной

воды

). 

При

употреблении

загрязненной

грызунами

воды

или

продуктов

возникают

кишечная

или

ангинозно

-

бубонная

формы

туляремии

. 

Заражение

может

происходить

аэрозольным

путем

  (

вдыхание

контаминированной

пыли

), 

что

чаще

приводит

к

развитию

легочной

формы

туляремии

. 

Туляремия

может

передаваться

трансмиссивно

при

укусах

различных

кровососущих

насекомых

.  

Патоморфогенез

.

Воротами

инфекции

чаще

являются

микротравмы

кожи

. 

Для

развития

болезни

при

внедрении

в

кожу

или

аспирационным

путем

достаточно

 50 

жизнеспособных

микроорганизмов

, 

а

при

алиментарном

инфицировании

нужно

свыше

10

8 

микробных

клеток

. 

На

месте

внедрения

развивается

вос

-

палительный

процесс

. 

Здесь

происходит

массивное

размножение

микробов

, 

затем

они

проникают

в

регионарные

лимфатические

узлы

, 

вызывая

воспаление

. 

Микробы

частично

гибнут

, 

выделяя

эндотоксин

, 

который

поступает

в

кровь

и

вызывает

явления

общей

интоксикации

. 

При

попадании

микробов

в

кровь

происходит

гематогенная

диссеминация

в

различные

органы

и

ткани

. 

Возникает

множественное

увеличение

лимфатических

узлов

, 

могут

развиваться

гранулемы

в

разных

органах

  (

печень

, 

селезенка

, 

легкие

), 

где

образуются

участки

некроза

. 

Большое

количество

гранулем

обнаруживается

в

селезенке

, 

печени

. 

По

клеточному

составу

туляремийные

гранулемы

напоминают

туберкулезные

. 

Перенесенное

заболевание

оставляет

после

себя

стойкий

иммунитет

. 

Клиника

.

Инкубационный

период

чаще

от

 3 

до

 7 

дней

. 

Иногда

он

укорачивается

до

 1–2 

дней

и

удлиняется

до

 8–14 

дней

  (

около

 10% 

случаев

). 

Заболевание

начинается

остро

или

даже

внезапно

, 

больные

могут

нередко

указать

даже

час

начала

болезни

. 

Температура

тела

повышается

до

 38–40°

С

. 

Больные

жалуются

на

головную

боль

, 

слабость

, 

мышечные

боли

, 

отсутствие

аппетита

, 

может

быть

рвота

. 

При

тяжелых

формах

может

быть

бред

, 

больные

чаще

возбуждены

, 

заторможенность

наблюдается

редко

. 

В

зависимости

от

клинической

формы

на

месте

будущих

воспалительных

изменений

в

области

ворот

инфекции

могут

быть

различные

проявления

: 

боли

в

глазах

, 

боли

при

глотании

, 

боли

за

грудиной

, 

боли

в

области

развивающегося

бубона

. 

Клинические

формы

болезни

определяются

локализацией

входных

ворот

инфекции

. 

Кожно

-

бубонная

(

язвенно

-

бубонная

, 

бубонная

) 

форма

туляремии

характеризуется

воспалительными

изменениями

в

области

~ 328 ~ 

ворот

инфекции

и

в

регионарных

лимфатических

узлах

. 

Иногда

воспалительные

изменения

на

коже

выражены

слабо

или

остаются

незамеченными

 (

при

позднем

поступлении

), 

в

этих

случаях

говорят

о

бубонной

форме

. 

Однако

при

тщательном

осмотре

всегда

можно

найти

место

первичного

аффекта

  (

небольшой

рубец

и

пр

.). 

Это

наиболее

частая

форма

туляремии

 (

до

 50–70% 

всех

случаев

). 

Первые

признаки

лимфаденита

появляются

на

 2–3-

й

день

болезни

. 

Чаще

это

подмышечные

и

шейные

, 

несколько

реже

локтевые

и

еще

реже

бедренные

и

паховые

лимфатические

узлы

. 

Размеры

их

постепенно

увеличиваются

и

достигают

в

большинстве

случаев

 3–5 

см

в

диаметре

, 

но

могут

быть

диаметром

в

 7 

и

даже

 9 

см

. 

Лимфоузлы

не

спаяны

с

окружающими

тканями

и

между

собой

. 

Болезненность

их

выражена

умеренно

. 

Нагноение

происходит

к

концу

 2-

й

или

на

 3-

й

неделе

, 

однако

не

во

всех

случаях

. 

При

нагноении

узлов

может

образоваться

свищ

, 

из

которого

выделяется

густой

сливкообразный

гной

. 

Рассасывание

бубонов

происходит

медленно

, 

иногда

на

месте

бубонов

остаются

склерозированные

плотные

узлы

длительное

время

.  

Глазо

-

бубонная

форма

туляремии

встречается

редко

 (1–2% 

всех

случаев

), 

возникает

при

попадании

возбудителя

на

конъюнктиву

(

контаминированная

вода

, 

пыль

). 

Возникает

нередко

конъюнктивит

Парино

(

преимущественно

односторонний

конъюнктивит

с

образованием

язв

, 

узелков

, 

сопровождается

лихорадкой

и

увеличением

околоушных

и

подчелюстных

лимфатических

узлов

). 

У

части

больных

образуется

фибринозная

пленка

на

конъюнктиве

, 

возможно

развитие

дакриоцистита

, 

кератита

, 

перфорации

роговицы

. 

Процесс

протекает

в

течение

нескольких

месяцев

, 

может

привести

к

потере

зрения

в

пораженном

глазу

. 

Ангинозно

-

бубонная

форма

туляремии

  (

около

 1% 

больных

) 

характеризуется

своеобразным

односторонним

тонзиллитом

с

некротическими

изменениями

или

фибринозными

пленками

и

увеличением

регионарного

лимфатического

узла

. 

Выраженные

некротические

изменения

, 

глубокие

язвы

приводят

к

рубцеванию

миндалин

. 

Динамика

развития

бубона

такая

же

, 

как

и

при

кожно

-

бубонной

форме

. 

Все

локальные

изменения

происходят

на

фоне

общей

интоксикации

и

повышенной

температуры

тела

. 

Абдоминальная

форма

туляремии

проявляется

высокой

лихорадкой

, 

признаками

общей

интоксикации

; 

больных

беспокоят

боли

в

животе

, 

тошнота

, 

может

быть

рвота

, 

понос

, 

иногда

задержка

стула

. 

Может

развиться

кишечное

кровотечение

. 

При

пальпации

живота

боли

локализуются

в

правой

подвздошной

области

  (

острый

мезаденит

), 

что

обусловливает

необходимость

дифференцировать

от

~ 329 ~ 

других

инфекционных

болезней

, 

сопровождающихся

мезаденитом

(

псевдотуберкулез

, 

иерсиниоз

, 

брюшной

тиф

и

паратифы

), 

а

также

от

острого

аппендицита

. 

Легочная

форма

туляремии

возникает

при

аэрозольном

инфицировании

. 

Очень

часто

эта

форма

встречалась

во

время

Великой

Отечественной

войны

  (

использование

соломы

из

необмолоченных

скирд

, 

заселенных

огромным

количеством

мышевидных

грызунов

). 

Заболевание

начинается

остро

с

высокой

лихорадки

, 

выраженной

общей

интоксикации

, 

рано

появляются

боли

в

груди

, 

кашель

со

скудным

количеством

слизисто

-

гнойной

, 

иногда

геморрагической

мокроты

. 

Отмечаются

физикальные

признаки

пневмонии

. 

Кроме

такой

первично

-

легочной

формы

, 

специфическая

туляремийная

пневмония

может

развиться

в

результате

гематогенного

заноса

при

других

, 

чаще

кожно

-

бубонных

формах

туляремии

, 

что

наблюдается

у

 10–15% 

больных

. 

При

аэрозольном

инфицировании

могут

наблюдаться

и

более

легкие

варианты

поражений

органов

дыхания

  (

бронхитические

и

гриппоподобные

), 

при

которых

лихорадка

и

токсикоз

выражены

умеренно

, 

заболевание

продолжается

всего

 8–10 

дней

. 

Генерализованная

туляремия

  (

тифоподобная

, 

септическая

) 

характеризуется

высокой

лихорадкой

, 

выраженными

симптомами

общей

интоксикации

и

отсутствием

воспалительных

изменений

как

в

области

входных

ворот

инфекции

, 

так

и

в

регионарных

лимфатических

узлах

. 

Отмечаются

сильная

головная

боль

, 

боли

в

мышцах

, 

может

быть

разнообразная

экзантема

. 

Температурная

кривая

неправильного

типа

, 

иногда

волнообразная

. 

Длительность

лихорадки

до

 3-

х

недель

и

более

. 

Эта

форма

болезни

наиболее

трудная

в

диагностическом

отношении

, 

но

регистрируется

при

вспышках

и

в

эпидемических

очагах

. 

Осложнения

:

менингиты

, 

менингоэнцефалиты

, 

абсцессы

легкого

, 

перикардит

, 

перитонит

. 

Могут

быть

обострения

и

рецидивы

. 

Диагностика

.

При

распознавании

учитываются

эпидемиологические

предпосылки

  (

пребывание

в

природных

очагах

, 

сезон

, 

контакты

с

грызунами

и

другие

), 

а

также

характерная

симптоматика

. 

Особое

диагностическое

значение

имеет

формирование

бубонов

.  

Для

лабораторного

подтверждения

диагноза

используют

серологические

методы

  (

реакция

агглютинации

, 

РПГА

, 

ИФА

) 

и

кожная

аллергическая

проба

. 

Диагностическим

является

нарастание

титра

антител

в

ходе

болезни

, 

реакция

становится

положительной

со

2-

й

недели

болезни

. 

Внутрикожная

аллергическая

проба

становится

~ 330 ~ 

положительной

уже

в

конце

 1-

й

недели

болезни

. 

Тулярин

вводят

внутрикожно

в

дозе

 0,1 

мл

, 

учитывают

через

 24 

и

 48 

ч

. 

Положительная

реакция

проявляется

гиперемией

и

инфильтрацией

кожи

диаметром

 0,5 

см

и

более

. 

Лечение

.

Назначается

стрептомицин

внутримышечно

в

дозе

 0,5 

г

2 

раза

в

день

, 

при

легочных

и

генерализованных

формах

 – 

по

 1 

г

2 

раза

в

день

. 

Длительность

курса

 7–10 

дней

. 

Можно

назначать

гентамицин

в

дозе

 1,7 

мг

/

кг

через

каждые

 8 

ч

в

течение

 7–10 

дней

; 

доксициклин

 (

по

 0,1 

г

 2 

раза

в

день

) 

или

левомицетин

 (

по

 0,5–0,75 

г

 4 

раза

в

день

) 

также

в

течение

 7–10–14 

дней

. 

При

флюктуации

бубонов

рекомендуется

провести

аспирацию

содержимого

. 

При

затяжных

и

хронических

формах

применяли

  (

до

введения

в

практику

антибиотиков

) 

вакцину

. 

В

настоящее

время

вакцину

применяют

редко

. 

Прогноз

благоприятный

, 

летальность

менее

 1%. 

Могут

длительно

сохраняться

резидуальные

явления

  (

увеличенные

склерозированные

узлы

, 

изменения

в

легких

и

др

.). 

Профилактика

.

Ограничение

контактов

с

грызунами

. 

Соблюдение

техники

безопасности

работниками

, 

подвергающимися

риску

инфицирования

. 

По

эпидемическим

показаниям

проводят

плановую

вакцинопрофилактику

живой

противотуляремийной

вакциной

Гайского

–

Эльберта

. 

Больные

туляремией

опасности

для

окружающих

не

представляют

. 

Чума

Чума

 (pestis)

 – 

острое

инфекционное

заболевание

, 

x

а

pa

кте

p

из

y

ющееся

тяжелейшей

интоксикацией

, 

лихорадкой

, 

поражением

лимфатической

системы

, 

легких

и

других

органов

. 

Чума

относится

к

группе

особо

опасных

карантинных

инфекций

. 

Характеристика

возбудителя

.

Возбудитель

чумы

 (Yersinia 

pestis) 

относится

к

семейству

 Enterobacteriaceae, po

д

y Yersinia, 

имеет

вид

полиморфной

палочки

длиной

 1–3 

мкм

и

шириной

 0,3–0,7 

мкм

; 

концы

ее

закруглены

, 

а

середина

несколько

вздута

, 

вследствие

чего

она

имеет

бочкообразную

  (

овоидную

) 

форму

. 

Палочка

легко

окрашивается

обычными

анилиновыми

красками

, 

грамотрицательна

, 

характерна

биполярность

окраски

, 

когда

средняя

часть

окрашивается

бледнее

, 

чем

концы

, 

спор

не

образует

, 

заключена

в

слизистую

капсулу

, 

неподвижна

. 

Возбудитель

чумы

 – 

факультативный

анаэроб

, 

хорошо

, 

но

замедленно

растет

на

обычных

питательных

средах

при

рН

 6,9–7,2 

и

оптимальной

температуре

 38°

С

. 

Различают

термостабильный

соматический

антиген

и

термолабильный