Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13672
Скачиваний: 2
~ 336 ~
центре
.
Болезненность
в
это
время
может
несколько
уменьшиться
.
В
процесс
обычно
вовлекаются
вся
группа
лимфатических
узлов
и
окружающие
ткани
(
периаденит
),
образуется
единый
конгломерат
,
лишь
изредка
сохраняющий
характер
бугристой
дольчатости
.
Отсутствие
четких
контуров
бубона
должно
рассматриваться
как
весьма
важный
и
характерный
диагностический
признак
чумного
бубона
.
Дальнейший
исход
бубона
может
быть
следующим
:
полное
рассасывание
;
гноевидное
размягчение
с
самоизъязвлением
;
стойкое
затвердение
(
длительное
состояние
,
как
бы
консервация
бубона
),
или
так
называемый
склероз
бубона
.
У
больных
с
бубонной
формой
чумы
может
развиться
вторичная
септическая
чума
,
что
отмечается
чаще
у
тяжелобольных
и
в
значительной
степени
повышает
эпидемиологическую
опасность
таких
больных
.
Встречающийся
изредка
вторичный
чумной
менингит
,
как
правило
,
заканчивается
смертельно
.
Первичная
легочная
чума
представляет
собой
наиболее
опасную
в
эпидемиологическом
отношении
и
исключительно
тяжелую
клиническую
форму
болезни
.
По
Г
.
П
.
Рудневу
различают
три
ос
-
новных
периода
болезни
:
период
начального
лихорадочного
возбуждения
,
период
разгара
болезни
и
сопорозный
(
терминальный
).
Обычно
отмечаются
внезапное
начало
,
ознобы
,
быстрое
повышение
температуры
,
весьма
сильная
головная
боль
,
часто
неоднократная
рвота
,
позже
режущие
боли
в
груди
,
сердцебиение
,
чрезмерное
учащение
пульса
,
сильная
одышка
,
нередко
бред
,
еще
позже
прострация
и
,
наконец
,
кома
,
приводящая
к
смерти
.
Кашель
может
появиться
как
с
самого
начала
,
так
и
в
более
поздние
периоды
болезни
.
Количество
мокроты
может
варьировать
от
нескольких
плевков
при
“
сухой
”
чумной
пневмонии
до
громадных
количеств
(
це
-
лыми
тазами
)
при
“
влажной
”
форме
.
Мокрота
вначале
пенистая
,
стекловидная
,
прозрачная
,
затем
приобретает
кровянистый
вид
.
Позже
она
становится
чисто
кровавой
.
В
период
разгара
первичной
легочной
чумы
характерно
возбужденно
-
бредовое
состояние
,
которое
быстро
сменяется
периодом
общего
угнетения
.
В
это
время
у
больных
повторяются
ознобы
,
иногда
потрясающие
,
реже
возникает
чувство
жара
.
Беспокоит
мучительная
головная
боль
,
иногда
появляются
неоднократная
рвота
и
боли
в
эпигастральной
области
.
В
дальнейшем
развивается
сопорозное
состояние
,
нарастает
одышка
,
лицо
больного
становится
синюшным
.
Силы
больного
угасают
,
пульс
учащается
и
становится
нитевидным
.
Иные
больные
впадают
в
кому
,
иные
гибнут
во
время
неоднократных
попыток
встать
и
бежать
.
Болезнь
длится
всего
3–
5
дней
,
очень
редко
дольше
,
и
без
лечения
заканчивается
смертью
.
~ 337 ~
Кишечная
форма
чумы
не
самостоятельная
,
а
проявление
септицемии
,
при
ней
наблюдается
обильный
понос
,
иногда
с
большой
примесью
крови
и
слизи
в
кале
.
Дефекация
сопровождается
болезненными
тенезмами
,
порой
больные
жалуются
на
резкие
боли
в
эпигастральной
области
,
иногда
многократную
рвоту
.
Почти
всегда
эти
симптомы
сопровождаются
высокой
температурой
,
потерей
аппе
-
тита
и
резкой
слабостью
.
В
подобных
случаях
обычно
вскоре
наступает
смерть
.
Для
первичной
септической
формы
чумы
характерны
многочисленные
кровоизлияния
в
кожу
и
слизистые
оболочки
.
Тяжелая
септицемия
сочетается
с
кровотечениями
из
почек
,
кишечника
и
кровавой
рвотой
.
Важно
,
что
генерализация
процесса
возникает
и
развивается
без
предшествующих
явлений
местного
порядка
.
В
клинической
картине
при
септической
форме
чумы
,
кроме
отмеченных
характерных
множественных
кровоизлияний
,
на
фоне
высокой
лихорадки
преобладают
явления
общей
интоксикации
и
особенно
угнетения
центральной
нервной
системы
.
Выражены
резкая
одышка
,
цианоз
,
нитевидный
пульс
.
Заболевание
септической
формой
обычно
быстро
ведет
к
смертельному
исходу
.
Помимо
вышеописанных
форм
,
существуют
стертые
,
легкие
,
субклинические
формы
чумы
.
Диагностика
.
Для
диагноза
особенно
трудны
первые
случаи
чумы
.
Большое
значение
имеют
клинический
осмотр
и
эпидемиологический
анамнез
.
Следует
учитывать
профессиональные
и
бытовые
факторы
(
охота
на
тарбаганов
,
контакт
с
грызунами
,
употребление
в
пишу
верблюжьего
мяса
и
т
.
п
.).
Надо
выяснить
,
не
было
ли
подобных
заболеваний
в
семье
,
у
соседей
и
т
.
д
.
Важно
максимально
уточнить
время
начала
заболевания
,
клинические
про
-
явления
начального
периода
и
своевременно
использовать
лабораторные
методы
исследования
.
Лабораторная
диагностика
.
Материалом
для
исследования
от
людей
с
подозрительным
на
чуму
заболеванием
служат
:
при
бубонной
форме
пунктат
из
бубона
или
отделяемое
при
вскрывшемся
бубоне
;
при
кожной
форме
содержимое
везикул
,
пустул
,
карбункулов
,
отделяемое
язв
;
при
легочной
чуме
мокрота
и
слизь
из
зева
;
при
септической
и
всех
выше
перечисленных
формах
-
кровь
.
Материал
от
больных
людей
должен
быть
собран
до
начала
лечения
анти
-
биотиками
.
Собранный
материал
исследуют
бактериоскопическим
,
бактериологическим
и
серологическим
методами
.
При
бактериоскопическом
исследовании
нахождение
в
препаратах
~ 338 ~
грамотрицательных
овоидных
биполярно
окрашенных
палочек
позволяет
поставить
предварительный
диагноз
чумы
(
через
20–30
минут
от
начала
исследования
)
с
учетом
клинических
и
эпидемиологических
данных
.
Биологическое
исследование
материала
от
больных
или
трупов
людей
является
обязательным
.
Для
биопробы
используют
морских
свинок
или
белых
мышей
.
Из
серологических
методов
диагностики
чумы
используются
РНГА
,
РПГА
.
Эти
реакции
используются
в
основном
для
ретро
-
спективного
диагноза
.
В
качестве
экспресс
-
диагностики
может
быть
использован
метод
флюоресцирующих
антител
,
что
позволяет
дать
ориентировочный
ответ
о
наличии
чумного
микроба
в
исследуемом
материале
в
течение
1–3
часов
.
Лечение
.
Больные
чумой
подлежат
обязательной
госпитализации
в
специальный
чумной
стационар
.
Лечение
должно
быть
комплексным
с
включением
этиотропных
и
патогенетических
средств
,
с
соблюдением
строгого
индивидуального
подхода
в
каждом
отдельном
случае
.
Антибактериальная
терапия
назначается
до
лабораторного
подтверждения
диагноза
.
Эффективными
при
всех
формах
чумы
считается
:
доксициклин
100
мг
в
/
в
2
раза
/
сут
или
хлорамфеникол
(
при
непереносимости
тетрациклинов
)
в
дозе
500
мг
4
раза
/
сут
в
/
в
,
или
стрептомицин
(
при
непереносимости
вышеуказанных
антибиотиков
)
в
дозе
1
г
через
12
ч
в
/
м
или
в
/
в
,
или
гентамицин
80
мг
3
раза
/
сут
в
/
м
.
Продолжительность
терапии
не
менее
10
дней
.
Помимо
этиотропной
терапии
важной
является
борьба
с
интоксикацией
и
гемодинамическими
расстройствами
.
Из
дезинтоксикационных
средств
применяется
внутривенное
капельное
введение
растворов
Рингера
–
Локка
"
Трисоль
", "
Квартасоль
", 5%
раствора
глюкозы
,
реополиглюкина
.
Эти
растворы
вводятся
струйно
до
восстановления
пульса
и
артериального
давления
,
а
после
устранения
острой
сосудистой
недостаточности
–
капельно
.
Если
введением
лечебных
растворов
в
вену
не
удается
ликвидировать
сосудистые
расстройства
,
в
перфузионную
жидкость
добавляют
катехоламины
(
адреналин
,
норадреналин
,
мезатон
)
в
обычных
дозах
,
2–3
мл
кордиамина
,
глюкортикостероиды
(100–150
мг
преднизолона
или
эквивалентные
дозы
других
препаратов
).
Вливание
смеси
производится
со
скоростью
40–60
капель
в
минуту
до
полной
и
стойкой
ликвидации
острых
сосудистых
нарушений
.
Местные
лечебные
мероприятия
проводятся
при
бубонной
и
кожно
-
бубонной
формах
чумы
,
в
виде
мазевых
повязок
или
~ 339 ~
высыхающих
повязок
с
антибактериальными
растворами
(
тетрациклин
,
хлорамфеникол
).
При
наличии
стойкой
флюктуации
или
развитии
некротических
процессов
показан
разрез
.
Реконвалесцентов
бубонной
формы
чумы
выписывают
из
стационара
не
ранее
4
нед
.
со
дня
клинического
выздоровления
после
двукратной
(
через
5–6
дней
)
контрольной
пункции
бубона
с
отрицательным
результатом
при
бактериологическом
исследовании
пунктата
.
При
легочной
форме
чумы
выздоравливающего
выписывают
после
исчезновения
всех
клинических
проявлений
,
при
условии
нормальной
рентгенограммы
легких
и
наличии
нормальной
температуры
тела
в
течение
6
нед
.,
а
также
после
трехкратного
отрицательного
бактериологического
исследования
мокроты
и
слизи
из
зева
,
проводимого
через
каждые
две
недели
.
Профилактика
.
Чума
относится
к
конвенционным
болезням
,
меры
борьбы
и
профилактики
которых
регламентируются
международными
правилами
и
положениями
.
Представляется
возможным
выделить
две
группы
мероприятий
,
осуществляющихся
с
целью
предупреждения
чумы
:
профилактические
и
противоэпи
-
демические
меры
.
Профилактические
мероприятия
предусматривают
охрану
территории
страны
от
завоза
инфекции
;
предупреждение
заболевания
в
природных
очагах
;
последовательное
оздоровление
природных
очагов
.
В
случаях
появления
заболевания
у
человека
развертывается
система
противоэпидемических
мероприятий
,
которая
предусматривает
:
изоляцию
больного
чумой
в
специальный
госпиталь
и
лечение
его
;
активное
выявление
больных
путем
подворных
обходов
;
изоляцию
больных
с
подозрением
на
чуму
(
лихорадящих
)
в
провизорный
госпиталь
:
изоляцию
лиц
,
общавшихся
с
больным
чумой
(
на
6
дней
);
дезинфекцию
в
очаге
;
дератизационные
и
дезинсекционные
мероприятия
;
ограничительные
(
карантинные
)
меры
,
исключающие
возможность
выноса
инфекции
за
пределы
пораженной
зоны
;
при
необходимости
может
проводиться
вакцинация
населения
.
Вакцинация
против
чумы
проводится
по
эпидпоказаниям
с
помощью
живой
вакцины
внутрикожно
.
Продолжительность
иммунитета
до
5
мес
.,
поэтому
при
наличии
показаний
ревакцинация
проводится
через
полгода
.
Контактным
по
чуме
лицам
проводится
экстренная
профилактика
антибиотиками
широкого
спектра
действия
.
С
целью
предупреждения
инфицирования
медицинский
персонал
в
госпиталях
для
больных
чумой
работает
в
защитных
(
противочумных
)
костюмах
.
~ 340 ~
Вирусные
гепатиты
с
парентеральным
механизмом
заражения
(
В
,
С
,
D, G,
ТТ
, SEN)
Острые
вирусные
гепатиты
,
преимущественно
с
парентеральным
заражением
–
острые
инфекционные
болезни
,
сопровождающиеся
поражением
печени
и
других
органов
со
склонностью
к
хронизации
,
развитию
цирроза
и
рака
печени
.
Характеристика
возбудителей
Вирус
гепатита
В
(HBV,
частица
Дейна
)
относится
к
нетаксономической
группе
Hepadnaviridae. HBV
представляет
сферическую
частицу
диаметром
42–45
нм
.
Геном
вируса
представлен
двухцепочечной
ДНК
с
циркулярной
структурой
. HBV
состоит
из
поверхностной
оболочки
и
сердцевинного
слоя
(
нуклеокапсид
).
Сердцевина
(core)
синтезируется
в
ядрах
гепатоцитов
,
а
поверхностные
частицы
в
цитоплазме
.
В
сердцевине
содержится
ДНК
-
полимераза
с
молекулярной
массой
1,8–2,3
х
10
6
кДа
,
а
также
ядерный
антиген
(core Ag, HBcAg)
и
антиген
е
(HBeAg),
являющийся
белковой
субъединицей
сердцевины
вириона
.
Наружный
слой
представлен
поверхностным
S-
антигеном
(HBsAg).
Полипептид
HBsAg
представляется
доменами
Pre-S1
и
Pre-S2,
которые
отвечают
за
фиксацию
вируса
на
рецепторах
гепатоцитов
и
определяют
антигенность
полипептида
HBs.
Вирус
гепатита
В
высокоустойчив
во
внешней
среде
.
При
температуре
-20°
С
может
сохраняться
годами
.
Инактивируется
только
при
высоких
температурах
при
автоклавировании
в
течение
30
мин
.
и
при
сухожаровой
стерилизации
(160°
С
)
в
течение
часа
.
При
обработке
3–5%
раствором
хлорамина
погибает
через
60
мин
.,
а
3–5%
раствор
фенола
инактивирует
вирус
в
течение
суток
.
Чувствителен
HBV
к
воздействию
этилового
спирта
(
погибает
при
обработке
70%
спиртом
в
течение
2
мин
.)
и
перекиси
водорода
( 6%
раствор
уничтожает
вирус
в
течение
часа
).
Вирус
гепатита
С
(HCV)
является
одноцепочечным
РНК
-
содержащим
вирусом
,
покрытым
оболочкой
,
размерами
50–60
нм
в
диаметре
.
Вирус
имеет
фенотипическое
и
геномное
родство
с
семейством
Flaviviridae. HCV
состоит
из
3
структурообразующих
компонентов
:
ядерного
протеина
С
(core)
и
протеинов
оболочки
Е
1
и
Е
2,
кодирующихся
соответствующими
локусами
генома
.
Кроме
структурных
субъединиц
,
геном
несет
информацию
о
синтезе
неструктурных
протеинов
NS2
и
NS5B.
Существует
6
филогенетических
групп
вируса
и
,
по
крайней
мере
, 50
генотипов
.
Генетическая
вариабельность
HCV
затрудняет
выработку
эффективного
иммунного
ответа
,
осложняет
серологическую