Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13665
Скачиваний: 2
~ 341 ~
диагностику
,
создает
проблемы
в
создании
вакцины
.
Вирус
гепатита
С
не
удалось
культивировать
.
Считают
,
что
инфицирование
вирусом
С
,
принадлежащим
к
генотипу
1b,
приводит
к
более
тяжелому
течению
хронического
гепатита
С
и
снижает
эффективность
интерферонотерапии
.
Вирус
С
инактивируется
при
температуре
+60
С
в
течение
30
мин
.,
при
100
С
–
за
2
мин
.
Вирусный
гепатит
D
(
Дельта
гепатит
,
гепатит
сателлит
)
вызывается
дефектным
,
РНК
-
содержащим
вирусом
D (
дельта
, HDV).
Этот
вирус
(
вироид
)
не
способен
к
самостоятельной
репликации
и
вызывает
инфекцию
в
присутствии
HBV.
Вирус
дельта
–
маленькая
частичка
(36
нм
),
покрытая
HBsAg.
Нуклеопротеид
HDV
состоит
из
однонитчатой
РНК
и
дельта
антигена
,
который
,
в
свою
очередь
,
представлен
двумя
белками
(
Р
24
и
Р
27).
Короткая
нить
РНК
(
примерно
1700
нуклеотидов
)
определяет
схожесть
HDV
с
вироидами
,
вызывающими
болезни
растений
.
Клонировано
и
секвенировано
3
генотипа
HDV.
Репликация
РНК
ВГ
D
происходит
в
ядре
зараженного
гепатоцита
только
при
наличии
вируса
В
.
Это
определяет
2
формы
их
взаимодействия
:
коинфекция
–
при
одновременном
инфицировании
вирусами
В
и
D,
суперинфекция
–
инфицирование
вирусом
D
носителя
HBsAg
или
больного
гепатитом
В
.
Вирус
термоустойчив
и
не
поддается
инактивации
ультрафиолетовым
облучением
.
Этиологическим
фактором
вирусного
гепатита
G
являются
близкородственные
изоляты
HGBVC
и
HGV.
Впервые
выделенный
от
человека
HGBV
индуцировал
гепатит
у
обезьян
рода
тамаринов
.
Изолированные
от
обезьян
вирусы
при
исследовании
подразделены
на
3
вида
: HGBVA, HGBVB (
определяются
как
вирусы
гепатита
тамаринов
)
и
HGBVC (
вирус
гепатита
человека
).
Выделенный
в
последнее
время
HGV
оказался
более
чем
на
95%
последовательностей
гомологичен
геному
HGBVC.
Гомология
между
последовательностями
HGV
с
другими
вирусами
семейства
флавивирусов
составляет
от
25
до
32%,
что
,
во
-
первых
,
позволило
определить
HGV
как
самостоятельный
вирус
,
во
-
вторых
,
позволило
классифицировать
HGV
как
представителя
семейства
Flaviviridae.
Основным
маркером
HGV
является
РНК
-GBV-
C/HGV,
определяемая
методом
ПЦР
.
Выявление
антител
к
HGV
(
анти
-
Е
2)
свидетельствует
о
перенесенной
,
а
не
острой
инфекции
HGV.
Вирус
гепатита
F –
один
из
спорных
этиологических
факторов
.
TTV-
гепатит
(
вирус
,
передающийся
при
переливании
крови
,
~ 342 ~
выявленный
в
1977
г
.
в
Японии
),
получил
название
в
связи
с
механизмом
инфицирования
первого
больного
.
ДНК
-
содержащий
агент
,
размером
30–50
нм
.
ДНК
удалось
обнаружить
в
слюне
,
семенной
жидкости
и
вагинальном
секрете
,
выделениях
из
носа
. TTV
имеет
глобальное
,
но
неравномерное
распространение
.
Выявление
данного
вируса
у
животных
не
исключает
вариант
зооантропонозной
инфекции
.
Вопрос
о
самостоятельности
вируса
в
развитии
гепатита
уточняется
.
SEN-
вирус
впервые
получил
документальное
подтверждение
в
1999
г
.
Название
вируса
является
отражением
традиции
–
обозначением
инициалами
первого
больного
.
Это
безоболочечный
вирус
(
вирион
),
ДНК
-
содержащий
,
имеет
не
менее
8
генотипов
(D
и
H
встречаются
чаще
).
Основные
проявления
эпидемического
процесса
Гепатит
В
.
Источником
HBV-
инфекции
являются
больные
острыми
и
хроническими
гепатитами
В
,
а
также
хронические
«
носители
» H
В
sAg.
Наибольшую
опасность
представляют
больные
маломанифестными
формами
заболеваний
.
Преимущественное
содержание
вируса
в
таких
жидкостях
организма
,
как
кровь
,
сперма
,
вагинальный
секрет
,
дает
возможность
реализовываться
парентеральному
механизму
заражения
,
который
включает
в
себя
перкутанный
,
половой
и
вертикальный
пути
распространения
.
Выделение
вируса
со
слюной
,
мочой
,
потом
и
другими
секретами
имеет
меньшее
значение
в
распространении
инфекции
.
Перкутанный
путь
передачи
реализуется
при
введении
наркотиков
,
переливании
крови
и
ее
компонентов
,
при
проведении
лечебно
-
диагностических
манипуляций
с
использованием
недостаточно
очищенного
от
крови
и
плохо
стерилизованного
инструментария
,
при
нанесении
татуировок
и
манипуляциях
пирсинга
,
при
проведении
маникюра
и
др
.
Второй
путь
распространения
вируса
связан
с
тесным
,
в
основном
половым
контактом
.
Имеют
значение
гомо
-
и
гетеросексуальные
контакты
.
Возможно
распространение
вируса
через
бытовые
предметы
(
зубные
щетки
,
лезвия
,
швейные
иглы
).
Существует
риск
распространения
HBV
в
семьях
,
инфицированных
вирусом
В
.
В
регионах
с
высокой
степенью
инфицированности
населения
большое
значение
приобретает
передача
инфекции
от
матери
к
плоду
.
При
этом
чаще
всего
заражение
происходит
в
перинатальном
и
раннем
постнатальном
периодах
.
Восприимчивость
к
вирусу
очень
высока
.
Соответственно
путям
~ 343 ~
передачи
инфекции
можно
выделить
наиболее
значимые
группы
риска
:
реципиенты
крови
и
ее
компонентов
;
лица
,
часто
подвергающиеся
медицинским
манипуляциям
;
медицинские
работники
,
имеющие
контакт
с
кровью
и
ее
компонентами
;
наркоманы
;
проститутки
;
гомосексуалисты
;
члены
семей
инфицированных
HBV.
Гепатит
С
.
Распространяется
HCV
преимущественно
через
кровь
и
ее
препараты
.
Приблизительно
0,1–2%
доноров
крови
во
всем
мире
являются
носителями
HCV.
Причем
,
если
в
Германии
число
инфицированных
доноров
составляет
0,4%,
в
США
– 0,3%,
Беларуси
– 3%,
то
в
некоторых
странах
Африки
этот
показатель
достигает
20%.
Большой
риск
заражения
у
больных
отделений
гемодиализа
.
Риск
инфицирования
прямо
пропорционален
длительности
применения
этого
метода
лечения
и
частоте
сеансов
диализа
.
Риск
заражения
HCV
после
укола
контаминированной
иглой
составляет
3–10%.
Заражение
при
повторном
использовании
общих
игл
наркоманами
происходит
с
высокой
частотой
.
Так
,
в
США
40%
всех
больных
с
острым
гепатитом
С
составляют
наркоманы
.
Установлено
,
что
частота
инфицированности
HCV
проституток
может
достигать
10%,
в
то
время
как
в
контрольной
группе
(
доноры
)
– 0,8%.
Вероятность
распространения
вируса
гепатита
С
половым
путем
около
5%,
что
значительно
меньше
,
чем
при
HBV (30%).
Кроме
вышеперечисленных
путей
заражения
,
существует
так
называемый
«
спорадический
»
гепатит
С
.
О
нем
говорят
в
тех
случаях
,
когда
не
удается
точно
установить
путь
инфицирования
.
Так
,
почти
у
40%
больных
с
хроническим
гепатитом
С
не
удается
установить
путь
передачи
вируса
.
Вирус
С
исключительно
редко
передается
от
матери
к
ребенку
.
Гепатит
С
–
значительно
менее
заразное
заболевание
,
чем
гепатит
В
.
Для
заражения
гепатитом
С
требуется
перенос
большого
количества
вирусных
частиц
.
Гепатит
D.
Численность
инфицированных
HDV
в
мире
насчитывает
около
15
миллионов
человек
.
Источником
инфекции
является
инфицированный
HDV
человек
,
у
которого
идет
активная
репликация
вируса
Дельта
.
Передача
вируса
гепатита
Д
тесно
связана
с
передачей
HBV (
вируса
-
помощника
)
и
происходит
через
кровь
,
ее
продукты
и
при
половых
контактах
.
Передача
вируса
осуществляется
либо
посредством
ко
-
инфекции
,
когда
происходит
одновременное
заражение
здорового
человека
вирусом
гепатита
В
и
инфицирование
ВГД
,
либо
в
результате
суперинфекции
,
когда
HDV
присоединяется
к
HBV-
~ 344 ~
инфекции
,
протекающей
в
виде
персистирующей
H
в
s-
антигенемии
или
хронического
гепатита
В
.
В
любой
ситуации
суперинфекция
HDV,
в
сравнении
с
ко
-
инфицированием
,
характеризуется
более
агрессивным
течением
и
худшим
прогнозом
.
Распространенность
HDV
в
мире
неоднородна
,
в
Беларуси
–
низкая
.
Более
частая
встречаемость
гепатита
D
в
Южной
Европе
,
на
Балканах
,
Ближнем
Востоке
,
юге
Индии
,
в
некоторых
регионах
Африки
и
Южной
Америки
.
Гепатит
G.
Основные
параметры
эпидемического
процесса
при
вирусном
гепатите
G
схожи
с
таковыми
при
HCV-
инфекции
.
Факторами
риска
являются
гемотрансфузии
в
анамнезе
,
инъекции
наркотиков
.
Достоверных
данных
о
распространенности
HGV
в
мире
нет
.
По
данным
литературы
,
в
США
1–2%
доноров
являются
HGV-
RNA
позитивными
.
Однако
отсутствие
доступной
методики
,
позволяющей
проводить
широкое
обследование
,
не
позволяет
выявить
истинную
частоту
встречаемости
HGV.
В
настоящее
время
проводятся
исследования
с
целью
выяснения
роли
HGV
в
патологическом
процессе
,
так
как
существует
точка
зрения
,
что
HGV
лишь
«
свидетель
»
серьезных
заболеваний
.
Статистическая
отчетность
HGV-
инфекции
в
Республике
Беларусь
не
ведется
.
В
Беларуси
зарегистрированы
единичные
случаи
гепатита
G,
чаще
ассоциированные
с
гепатитом
С
.
Другие
вирусы
парентеральных
гепатитов
(TTV, SEN)
распространяются
так
же
,
как
и
вирусы
В
и
С
.
Патоморфогенез
парентеральных
гепатитов
.
Следует
рассматривать
в
констексте
вирусно
-
иммуногенетической
концепции
вирусных
гепатитов
(
по
Томасу
).
Стадии
патогенеза
:
1.
Внедрение
(
через
кровь
,
половой
путь
).
2.
Регионарный
лимфаденит
(
репликация
идет
также
в
тонкой
кишке
).
3.
Первичная
генерализация
инфекции
.
4.
Гепатогенная
стадия
4.1
Начальная
,
нецитопатогенная
(
иммунологическая
)
4.2
Цитопатогенная
.
5.
Стадия
иммуногенеза
и
выздоровления
.
Особенности
патогенеза
гепатита
В
.
При
инфекции
,
вызываемой
гепаднавирусами
,
к
которым
относится
HBV,
только
печень
считали
«
органом
-
мишенью
».
Однако
в
последнее
время
доказано
,
что
этот
вирус
может
поражать
и
другие
органы
,
помимо
печени
.
Вирус
гепатита
В
не
обладает
прямым
цитопатическим
эффектом
в
отношении
гепатоцитов
.
Лизис
печеночных
клеток
~ 345 ~
происходит
в
результате
иммунного
ответа
на
антигены
HBV,
фиксированные
на
мембранах
клеток
.
При
этом
интенсивность
иммунных
реакций
определяет
тяжесть
клинического
течения
.
Так
,
известно
,
что
фульминантные
формы
гепатита
В
обусловлены
сильной
(
чрезмерной
)
иммунной
реакцией
с
ускоренной
элиминацией
вируса
.
Будучи
ДНК
-
содержащим
вирусом
, HBV
онкогенен
и
является
одной
из
основных
причин
развития
гепатоцеллюлярной
карциномы
.
Особенности
патогенеза
гепатита
С
.
Отличительной
особенностью
HCV
является
способность
к
длительной
персистенции
в
организме
,
что
обусловливает
высокий
уровень
хронизации
инфекции
(50–90%).
Основное
значение
придается
изменчивости
вируса
с
образованием
множества
одновременно
существующих
квазивидов
(
мутантов
),
создающих
трудности
для
иммунной
системы
и
определяющих
тяжесть
течения
заболевания
.
Продолжается
изучение
прямого
цитопатического
эффекта
вируса
С
и
индуцированных
им
иммунологических
реакций
.
Способность
к
размножению
HCV
в
иммунокомпетентных
клетках
приводит
к
нарушению
их
функций
.
Вирус
гепатита
С
является
одной
из
причин
развития
гепатоцеллюлярной
карциномы
.
Клинические
синдромы
при
острых
парентеральных
вирусных
гепатитах
такие
же
,
как
и
для
энтеральных
(
см
.
выше
).
Клиника
Гепатит
В
.
Инкубационный
период
при
вирусном
гепатите
В
может
колебаться
от
1,5
до
6
мес
.,
иногда
может
увеличиваться
до
9–
12
мес
. (
в
среднем
60–120
дней
).
Течение
продромального
периода
при
ВГВ
не
позволяет
отличить
его
от
ВГА
без
помощи
лабораторных
исследований
.
При
этом
статистически
чаще
у
больных
ВГВ
отмечается
артралгический
вариант
продрома
,
а
у
части
пациентов
имеют
место
моно
-
и
полиартриты
.
При
сравнительном
анализе
астено
-
вегетативный
и
диспепсический
синдромы
при
ВГВ
также
носят
более
выраженный
характер
,
и
наоборот
,
лихорадка
в
начале
заболевания
менее
характерна
.
Основная
масса
больных
предъявляют
жалобы
на
неопределенные
боли
в
животе
(
иногда
с
четкой
локализацией
в
правом
подреберье
),
тошноту
,
рвоту
,
снижение
аппетита
,
вплоть
до
анорексии
,
неустойчивость
стула
.
Выраженность
клинической
симптоматики
в
этом
периоде
вариабельна
и
вышеуказанные
проявления
могут
отсутствовать
.
Желтушный
период
более
продолжительный
,
чем
при
ВГА
,
и