Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13666
Скачиваний: 2
~ 346 ~
может
длиться
до
4-
х
недель
.
После
развития
синдрома
желтухи
отмечается
стойкость
клинической
симптоматики
,
отсутствие
улучшения
самочувствия
у
больных
ВГВ
.
Однако
это
обстоятельство
не
может
стать
решающим
дифференциально
-
диагностическим
признаком
.
Степень
выраженности
желтухи
обычно
выше
,
чем
при
ВГА
.
Статистически
чаще
при
ВГВ
развивается
клинически
выраженный
синдром
холестаза
.
Зуд
кожи
,
усиливается
с
появлением
желтухи
(
у
20%
больных
в
желтушном
периоде
),
может
быть
интенсивным
и
длительным
.
При
обследовании
удается
выявить
увеличение
печени
.
Печень
гладкая
,
уплотненная
,
чувствительная
при
пальпации
.
Внепеченочные
проявления
при
ВГВ
(
артриты
,
экзантемы
,
миалгии
,
васкулиты
,
неврологические
нарушения
и
поражения
почек
)
отмечаются
чаще
,
чем
при
ВГА
,
и
объясняются
циркуляцией
иммунных
комплексов
.
На
основании
клинических
и
биохимических
лабораторных
исследований
дифференциальная
диагностика
острого
гепатита
А
и
В
часто
невозможна
.
В
крови
больных
также
чаще
отмечается
лейкопения
,
лимфоцитоз
,
иногда
–
моноцитоз
и
плазмоцитоз
,
характерно
небольшое
повышение
СОЭ
.
Гипербилирубинемия
более
выраженная
и
стойкая
,
чем
при
ВГА
.
Повышение
уровня
АлАТ
и
АсАТ
при
ВГВ
также
не
имеет
корреляции
с
тяжестью
процесса
.
Диспротеинемия
при
ВГВ
носит
несколько
более
выраженный
характер
.
Так
,
может
отмечаться
снижение
уровня
альбуминов
,
бета
-
липопротеидов
,
показателя
сулемовой
пробы
.
Тимоловая
проба
чаще
остается
нормальной
или
незначительно
повышенной
.
Отмечается
снижение
протромбинового
индекса
,
часто
пропорционально
тяжести
процесса
.
Желтушные
формы
вирусного
гепатита
В
чаще
всего
завершаются
выздоровлением
,
которое
наступает
не
позднее
4-
х
месяцев
от
начала
клинических
проявлений
.
Нечастые
затяжные
формы
ВГВ
могут
длиться
до
6
месяцев
.
Частота
хронизации
при
манифестных
формах
с
желтухой
невелика
(4–5%).
Стертые
и
безжелтушные
формы
гепатита
В
гораздо
более
склонны
к
хронизации
.
Осложнением
в
течение
первых
4
недель
ВГВ
может
стать
острая
печеночная
энцефалопатия
.
Причиной
ее
может
быть
либо
чрезвычайно
сильная
иммунная
реакция
,
либо
суперинфицирование
HAV, HDV, HCV
и
другими
вирусами
,
либо
наличие
сопутствующей
патологии
.
Осложнением
периода
реконвалесценции
могут
стать
манифестация
синдрома
Жильбера
и
нарушения
со
стороны
желчевыводящей
системы
.
~ 347 ~
Гепатит
С
.
Продолжительность
инкубационного
периода
при
вирусном
гепатите
С
6–12
недель
(
в
среднем
около
2-
х
месяцев
).
У
большинства
больных
острая
фаза
гепатита
не
диагностируется
.
В
случае
манифестации
болезни
продромальные
проявления
при
остром
ВГС
включают
тошноту
,
рвоту
,
боли
в
правом
подреберье
,
потемнение
мочи
.
Преджелтушный
период
непродолжительный
,
около
недели
.
Заболевание
характеризуется
легким
течением
.
Фульминантные
формы
ВГС
исключительная
редкость
и
чаще
всего
связаны
с
суперинфекцией
.
Интенсивность
желтухи
невелика
.
Показатели
АлАТ
и
АсАТ
повышаются
постепенно
,
длительно
сохраняются
повышенными
,
превышая
верхнюю
границу
нормы
в
10–15
раз
.
У
большей
части
больных
уровень
трансаминаз
волнообразно
колеблется
и
сохраняется
повышенным
более
года
.
Таким
образом
острый
вирусный
гепатит
С
переходит
в
фазу
хронического
течения
.
У
20%
больных
отмечается
прогрессирование
заболевания
с
развитием
цирроза
в
сравнительно
короткие
сроки
.
Гепатит
D.
Вирусный
гепатит
D
может
протекать
в
двух
формах
(
коинфекция
или
суперинфекция
).
Коинфекция
развивается
у
здорового
человека
при
одновременном
заражении
HBV
и
HDV.
В
подобных
случаях
,
клиническая
картина
чаще
всего
трудно
отличима
от
течения
вирусного
гепатита
В
.
Заболевание
носит
черты
HBV
инфекции
и
имеет
тенденцию
к
самокупированию
.
Прогноз
и
исход
заболевания
,
как
правило
,
благоприятные
.
У
части
больных
заболевание
может
протекать
двухфазно
.
Отмечается
двухволновой
подъем
активности
АлАТ
и
АсАТ
с
интервалом
в
2–4
недели
.
Повышается
тимоловая
проба
,
что
не
характерно
для
гепатита
В
.
Вторая
волна
заболевания
может
сопровождаться
подъемом
температуры
тела
и
нарастанием
клинической
симптоматики
.
Согласно
данным
литературы
,
более
чем
у
90%
больных
течение
коинфекции
HBV-HDV
бывает
благоприятным
.
Возможен
фульминантный
вариант
течения
коинфекции
,
но
значительно
реже
,
чем
при
суперинфекции
.
Под
суперинфицированием
понимается
наслоение
HDV-
инфицирования
на
хронический
гепатит
В
или
на
бессимптомное
носительство
H
В
sAg.
В
этом
случае
заболевание
носит
крайне
неблагоприятный
характер
.
Наиболее
тяжело
заболевание
протекает
у
больных
с
хроническим
активным
гепатитом
В
.
В
этих
случаях
развивается
либо
фульминантная
форма
гепатита
,
либо
заболевание
приобретает
волнообразный
характер
с
ускоренным
прогрессированием
процесса
в
печени
.
При
постоянно
повышенных
показателях
трансаминаз
у
больных
отмечается
преобладание
АсАТ
~ 348 ~
над
АлАТ
(
коэффициент
де
Ритиса
становится
выше
1,0).
Прогрессивно
увеличиваются
размеры
селезенки
.
Клиника
хронического
гепатита
быстро
переходит
в
картину
активного
цирроза
печени
.
У
бессимптомных
«
носителей
» H
В
sAg
гепатит
D
вполне
может
завершиться
выздоровлением
.
Чаще
,
однако
,
ранее
«
здоровое
»
носительство
HBV (
в
результате
суперинфицирования
вирусом
D)
приводит
к
активации
процесса
с
развитием
быстро
прогрессирующего
хронического
гепатита
с
исходом
в
цирроз
. HDV
подавляет
репликацию
вируса
В
,
поэтому
у
2–10%
больных
на
фоне
развившегося
гепатита
D
исчезает
H
В
sAg.
Прогноз
при
суперинфицировании
очень
серьезен
.
Описаны
вспышки
с
высокой
частотой
«
носительства
» HBV,
при
которых
число
фульминантных
форм
достигало
17%,
а
хронизация
процесса
отмечалась
в
68%
случаев
.
Гепатит
G.
В
настоящее
время
,
несмотря
на
интенсивное
изучение
HGV-
инфекции
,
данные
о
клинике
этого
заболевания
весьма
скудны
и
часто
противоречивы
.
Острый
гепатит
G
протекает
как
в
клинически
выраженной
,
так
и
в
бессимптомной
формах
.
В
качестве
общей
клинической
характеристики
могут
рассматриваться
умеренные
показатели
повышения
активности
сывороточных
трансаминаз
.
Клиническое
течение
хронического
гепатита
G
имеет
мягкий
характер
с
низким
уровнем
активности
АлАТ
в
течение
длительного
времени
.
У
HGV
РНК
-
позитивных
больных
отмечается
почти
двукратное
повышение
активности
ЩФ
и
гамма
-
ГТП
.
Внепеченочные
проявления
при
гепатите
G
не
зарегистрированы
.
Коинфекция
HGV c
вирусами
В
,
С
,
Д
встречается
с
частотой
24%, 37%
и
39%,
соответственно
.
Таким
образом
, HGV-
инфекция
протекает
чаще
в
виде
ко
-
инфекции
,
нежели
в
виде
самостоятельно
протекающей
моноинфекции
.
Установлено
,
что
HGBVC/HGV
не
отягощает
течения
гепатита
С
.
Не
установлена
роль
HGV
в
развитии
фульминантных
форм
при
сочетании
с
гепатитами
В
и
D.
Диагностика
.
Клинико
-
эпидемиологические
данные
для
установления
диагноза
:
наличие
преджелтушного
периода
продолжительностью
1–2
недели
,
преимущественно
смешанного
(
диспепсический
,
катаральный
,
артралгический
–
характерный
)
синдрома
,
отсутствие
улучшения
состояния
с
момента
появления
желтухи
,
наличие
гепатомегалии
,
ахолии
стула
и
темного
цвета
мочи
(
при
желтушных
формах
),
указаний
в
эпиданамнезе
на
половой
контакт
с
больным
гепатитом
(
носителем
),
наличие
парентерального
~ 349 ~
анамнеза
(
инъекции
,
гемотрансфузии
,
гемодиализ
,
и
др
.
процедуры
в
течение
инкубационного
периода
(
от
30
до
180
дней
),
случаи
болезни
в
семье
,
отсутствие
сезонности
,
молодой
возраст
(
наркоманы
),
пожилые
люди
с
хронической
патологией
(
туберкулез
,
сахарный
диабет
,
болезни
крови
),
отсутствие
прививок
.
Общеклинические
лабораторные
показатели
:
нормопения
,
лимфоцитоз
,
иногда
тромбоцитопения
,
ускоренная
СОЭ
,
уробилинурия
,
наличие
желчных
пигментов
в
моче
,
стеркобилина
в
кале
(
при
желтушных
формах
).
Биохимические
показатели
:
повышенные
уровня
билирубина
и
его
фракций
(
преимущественно
за
счет
связанной
);
наличие
проявлений
цитолитического
синдрома
–
высокая
активность
печеночных
ферментов
(
АлАТ
,
альдолаз
,
дегидрогеназ
и
др
.);
холестатического
синдрома
–
высокая
активность
ЩФ
,
ГГТП
,
высокое
содержание
холестерина
,
липидов
,
признаки
холемии
;
мезенхимально
-
воспалительного
синдрома
–
признаки
диспротеинемии
(
снижение
альбуминов
,
протромбина
,
фибриногена
,
увеличение
глобулинов
за
счет
гамма
-
фракции
.
В
тяжелых
случаях
изменяются
ряд
показателей
,
свидетельствующих
о
нарастании
печеночной
и
почечной
недостаточности
,
нарушение
электролитов
,
КЩС
.
Более
часто
гепатит
В
протекает
в
среднетяжелой
форме
с
синдромом
холестаза
,
гепатит
С
в
легкой
,
безжелтушной
форме
,
которая
не
диагностируется
,
гепатит
D –
тяжело
,
иногда
фульминантно
,
с
печеночной
энцефалопатией
.
Специфическая
диагностика
(
этиологическая
верификация
диагноза
):
выявление
серологических
маркеров
вирусов
:
методом
ИФА
определяются
для
острой
фазы
гепатита
В
– H
В
sAg, HBeAg,
anti-HBc IgM
и
ДНК
HBV
методом
ПЦР
(
полимеразной
цепной
реакции
);
для
острой
фазы
гепатита
С
– anti-HCV, anti-HCV IgM
и
РНК
HCV
методом
ПЦР
с
типированием
вируса
и
определением
вирусной
нагрузки
.
Инструментальное
(
УЗИ
печени
,
желчного
пузыря
,
поджелудочной
железы
,
селезенки
).
Проводятся
по
показаниям
,
так
как
существенного
значения
для
диагностики
гепатита
не
имеют
.
Их
проведение
оправдано
при
наличии
осложнений
и
сопутствующей
патологии
гепатобилиарной
зоны
.
Лечение
.
Все
больные
подлежат
госпитализации
.
При
легких
формах
болезни
выздоровление
происходит
в
те
же
сроки
,
как
и
при
гепатите
А
.
Среднетяжелые
и
тяжелые
формы
парентеральных
гепатитов
склонны
к
затяжному
и
хроническому
течению
,
в
связи
с
~ 350 ~
чем
объем
терапии
расширяется
.
Базисное
лечение
включает
назначение
постельного
режима
,
диеты
№
5 (
по
Певзнеру
)
и
витаминов
(
В
1
,
В
12
,
С
)
при
интоксикации
,
по
показаниям
–
дезинтоксикационная
инфузионная
терапия
(5%
раствор
глюкозы
,
“
Трисоль
”,
реополюглюкин
,
альбумин
)
идентично
HAV-
гепатиту
.
Этиотропная
терапия
показана
больным
острым
гепатитом
С
и
затяжными
формами
вирусных
гепатитов
В
,
С
, D
и
др
.
Назначаются
рекомбинантные
интерфероны
альфа
-2 (
интрон
А
,
реальдирон
,
реаферон
и
др
.),
по
3
млн
ед
.
в
/
мышечно
,
через
день
.
Курс
терапии
продолжается
до
полной
элиминации
вируса
из
организма
,
на
что
указывает
исчезновение
из
крови
ДНК
-
или
РНК
-
вирусов
.
В
последние
годы
используются
вирусостатические
препараты
–
ламивудин
,
энтекавир
,
телбивудин
и
др
.
Основные
средства
патогенетической
терапии
,
используемые
в
настоящее
время
для
лечения
больных
,
идентичны
указанным
ранее
гепатитам
А
и
Е
.
Профилактика
.
Неспецифическая
профилактика
гепатитов
В
и
С
направлена
на
предупреждение
заражений
НВ
V-
и
НС
V-
инфекцией
при
переливаниях
крови
и
её
компонентов
,
проведении
лечебно
-
диагностических
парентеральных
вмешательств
.
Профилактика
посттрансфузионных
гепатитов
достигается
путем
использования
высокочувствительных
методов
индикации
маркеров
гепатита
В
и
С
у
доноров
(
ДНК
НВ
V,
РНК
НС
V
петодом
ПЦР
, HBsAg,
анти
-
НС
V
методом
ИФА
).
Большое
значение
имеет
широкое
использование
медицинского
и
лабораторного
инструментария
одноразового
использования
.
Для
профилактики
полового
пути
передачи
необходимо
использовать
презервативы
при
наличии
у
одного
из
партнеров
хронического
гепатита
В
или
С
,
персистирующей
H
В
s-
антигенемии
.
В
настоящее
время
среди
гепатитов
с
парентеральным
механизмом
передачи
только
гепатит
В
может
быть
предупреждён
проведением
вакцинопрофилактики
.
В
качестве
средств
экстренной
профилактики
для
лиц
,
подвергшихся
риску
заражения
гепатитом
В
,
могут
использоваться
специфический
иммуноглобулин
или
вакцина
,
применяемые
по
ускоренной
схеме
.
ВИЧ
-
инфекция
ВИЧ
-
инфекция
–
инфекционная
болезнь
вирусной
этиологии
,
относящаяся
к
медленным
инфекциям
человека
,
возникающая
вследствие
заражения
вирусом
иммунодефицита
человека
,
поражающего
иммунную
систему
,
в
результате
чего
организм
ста
-