Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13657
Скачиваний: 2
~ 351 ~
новится
высоко
восприимчив
к
оппортунистическим
инфекциям
и
опухолям
,
которые
,
в
конечном
итоге
,
приводят
к
гибели
больного
.
Актуальность
.
Стремительный
рост
наркомании
,
полового
пути
инфицирования
,
поражение
ВИЧ
молодых
людей
,
инфицирование
детей
от
матерей
,
низкая
эффективность
лечебных
и
отсутствие
специфических
средств
профилактики
ставят
данную
патологию
на
одно
из
первых
мест
по
актуальности
на
современном
периоде
развития
человечества
.
Характеристика
возбудителя
.
Вирус
иммунодефицита
человека
(
human immunodeficiency virus infection – HIV infection)
относится
к
семейству
РНК
-
содержащих
ретровирусов
и
классифицирован
на
сегодняшний
день
в
подсемейство
лентивирусов
,
то
есть
вирусов
медленных
инфекций
.
ВИЧ
генетически
и
антигенно
неоднороден
–
описаны
ВИЧ
-1
и
ВИЧ
-2.
Вирион
имеет
сферическую
форму
,
диаметром
100–150
нм
.
Наружная
оболочка
вируса
,
или
«
конверт
»,
состоит
из
бимолекулярного
слоя
липидов
,
который
имеет
происхождение
из
клеточной
мембраны
клетки
хозяина
.
В
эту
мембрану
встроены
рецепторные
образования
,
по
виду
напоминающие
грибы
. «
Шляпка
гриба
» –
основной
рецептор
ВИЧ
–
состоит
из
четырех
молекул
гликопротеида
gp120,
который
обладает
выраженным
сродством
к
молекулам
CD4 (
рецепторам
ряда
клеток
человека
). «
Ножка
гриба
»
состоит
из
четырех
молекул
гликопротеида
gp41,
которые
встроены
в
мембрану
.
Под
наружной
оболочкой
располагается
сердцевина
вируса
(cor),
которая
имеет
форму
усеченного
конуса
и
образована
белком
р
24.
Промежуток
между
наружной
вирусной
мембраной
и
сердцевиной
вируса
заполнен
матриксным
белком
р
17.
Внутри
сердцевины
располагаются
две
молекулы
вирусной
РНК
.
Кроме
РНК
,
ВИЧ
имеет
ферменты
(
обратная
транскриптаза
,
протеаза
,
эндонуклеаза
–
интеграза
).
Обратная
транскриптаза
осуществляет
синтез
вирусной
ДНК
с
молекулы
вирусной
РНК
.
Эндонуклеаза
производит
встраивание
вирусной
ДНК
в
геном
клетки
хозяина
,
в
результате
чего
образуется
провирус
.
Протеаза
участвует
в
«
нарезании
»
предшественников
вирусных
белков
при
созревании
новой
вирусной
частицы
.
ВИЧ
генетически
нестоек
,
имеется
много
субпопулянтов
.
ВИЧ
не
стоек
во
внешней
среде
.
Он
инактивируется
при
температуре
56°
С
за
30
мин
.,
при
кипячении
–
через
одну
минуту
,
погибает
под
воздействием
химических
агентов
,
допущенных
для
проведения
дезинфекции
.
Вирус
относительно
устойчив
к
ионизирующей
радиации
,
ультрафиолетовому
облучению
и
замораживанию
при
-70°
С
.
~ 352 ~
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Источником
инфекции
являются
инфицированные
люди
–
больные
со
всеми
клиническими
формами
и
вирусоносители
,
в
крови
которых
циркулирует
вирус
.
Он
содержится
в
большой
концентрации
не
только
в
крови
,
но
и
,
в
первую
очередь
,
в
сперме
,
а
также
в
менструальных
выделениях
и
вагинальном
(
цервикальном
)
секрете
.
Кроме
того
,
ВИЧ
обнаруживается
в
грудном
молоке
,
слюне
,
слезной
и
спинномозговой
жидкости
,
в
биоптатах
различных
тканей
,
поте
,
моче
,
бронхиальной
жидкости
,
кале
.
Наибольшую
эпидемиологическую
опасность
представляют
кровь
,
сперма
и
вагинальный
секрет
,
имеющие
достаточную
для
заражения
дозу
инфекта
.
В
среднем
в
мире
около
75%
случаев
ВИЧ
-
инфекции
передается
передовым
путем
.
В
развитых
странах
гомосексуалисты
составляют
основную
группу
больных
,
в
то
время
как
в
развивающихся
странах
и
,
в
особенности
,
в
Африке
и
на
Гаити
,
преобладают
гетеросексуалы
.
Соотношение
мужчин
и
женщин
в
этих
странах
1:1,
в
то
время
как
в
развитых
странах
10:1.
Незащищенный
секс
,
стадия
ВИЧ
-
инфекции
,
уровень
вирусной
нагрузки
(
количество
РНК
ВИЧ
в
1
мл
плазмы
крови
)
и
состояние
половых
путей
определяют
степень
риска
сексуальной
передачи
.
Анальный
секс
считают
самым
рискованным
в
связи
с
большой
травмированностью
слизистых
,
в
силу
чего
ВИЧ
быстрее
проникает
в
кровь
,
в
связи
с
чем
партнер
–
реципиент
(
пассивный
)
при
анальном
сексе
рискует
больше
,
чем
активный
.
При
этом
инфицируются
эпителиальные
клетки
слизистой
,
имеющие
маркер
CD4.
Травмы
слизистой
прямой
кишки
,
а
также
наличие
инфекций
,
таких
как
герпес
,
гонорея
,
сифилис
,
резко
повышают
риск
заражения
.
Отмечается
рост
поражения
ВИЧ
в
пенитенциарных
учреждениях
.
Риск
инфицирования
при
вагинальном
сексе
колеблется
от
7
до
74%,
что
объясняется
наличием
кофакторов
:
сексуальные
болезни
,
число
сексуальных
партнеров
,
генетическая
восприимчивость
,
стадия
ВИЧ
-
инфекции
,
величина
вирусной
нагрузки
.
Оральный
секс
опасен
не
из
-
за
слюны
(
в
слюне
количество
ВИЧ
ничтожно
мало
),
а
из
-
за
травматизации
слизистой
рта
,
а
,
возможно
,
и
полового
члена
.
Передача
ВИЧ
через
кровь
наблюдается
у
разных
групп
лиц
:
а
)
инъекционных
наркоманов
,
заключенных
в
пенитенциарных
учреждениях
;
б
)
у
пациентов
с
использованием
нестерильных
инфицированных
шприцев
и
других
инвазивных
предметов
(
ножницы
,
ножи
,
щипцы
,
бронхоскопы
,
гинекологические
зеркала
и
т
.
д
.);
~ 353 ~
в
)
при
переливании
инфицированной
крови
и
ее
продуктов
,
трансплантации
органов
;
г
)
у
работников
здравоохранения
при
чрескожной
инокуляции
крови
и
жидкостей
инфицированного
пациента
.
Следует
отметить
,
что
только
цельная
кровь
,
форменные
элементы
,
плазма
,
сыворотка
и
факторы
свертывания
опасны
.
Такие
продукты
крови
,
как
иммуноглобулин
,
альбумин
,
гепатитная
В
вакцина
не
могут
быть
причиной
инфицирования
.
В
некоторых
странах
(
Италия
,
Испания
,
Польша
,
Россия
,
Беларусь
(
г
.
Светлогорск
),
Украина
и
др
.)
именно
наркоманы
определяли
эпидемическую
ситуацию
по
ВИЧ
-
инфекции
в
связи
с
заражением
через
общие
нестерильные
шприцы
.
Примерно
30%
ВИЧ
-
инфекции
,
по
данным
Center Diseases
Control (USA),
связано
с
переливанием
инфицированной
крови
или
VIII
фактора
свертывания
крови
лицам
,
страдающим
гемофилией
.
При
этом
риск
заражения
приближается
к
100%.
После
внедрения
тестирования
крови
на
ВИЧ
риск
заражения
снизился
до
1
на
150.000
переливаний
.
Возбудитель
в
организме
насекомых
(
кровососов
)
не
размножается
.
Бытовая
передача
вируса
при
обычном
общении
людей
не
установлена
.
ВИЧ
не
передается
через
воздух
,
питьевую
воду
и
пищевые
продукты
.
Значимым
является
вертикальный
механизм
передачи
воз
-
будителя
,
который
реализуется
в
организме
беременной
женщины
,
когда
плод
заражается
в
матке
(
трансплацентарный
путь
).
Необходимо
отметить
,
что
риск
передачи
ВИЧ
детям
от
сероположительных
матерей
составляет
15–30% (
по
некоторым
источникам
до
50%),
зависит
от
стадии
заболевания
,
тактики
родов
и
увеличивается
при
грудном
вскармливании
.
Патогенез
иммунодефицита
.
Заражение
человека
ВИЧ
происходит
при
попадании
вирус
-
содержащего
материала
непосредственно
в
кровь
или
на
слизистые
оболочки
.
Возбудитель
способен
прямо
инфицировать
довольно
много
разных
типов
дифференцированных
клеток
:
прежде
всего
,
Т
4-
лимфоциты
(CD4-
хелперы
),
а
также
тимоциты
,
В
-
лимфоциты
,
клетки
Лангерганса
,
моноциты
/
макрофаги
,
мегакариоциты
,
эозинофилы
,
нейроны
,
нейроглию
,
фибробластоподобные
клетки
мозга
,
эндотелий
сосудов
,
М
-
клетки
слизистой
оболочки
кишки
,
плаценту
,
возможно
,
поперечно
-
полосатую
мускулатуру
.
После
проникновения
вирусного
генома
в
цитоплазму
информация
с
вирусной
РНК
с
помощью
обратной
транскриптазы
переписывается
на
ДНК
.
Затем
к
~ 354 ~
образовавшейся
однонитевой
структуре
ДНК
с
помощью
того
же
фермента
достраивается
вторая
нить
ДНК
,
а
линейная
промежуточная
форма
ДНК
транспортируется
в
ядро
,
где
приобретает
кольцевую
форму
,
интегрируется
с
ДНК
клетки
,
превращаясь
в
ДНК
-
провирус
.
С
момента
интеграции
начинается
стадия
латентной
инфекции
,
при
этом
транскрипции
и
трансляции
с
генов
вируса
нет
.
Подобно
другим
возбудителям
медленных
вирусных
инфекций
,
ВИЧ
может
длительное
время
находиться
в
организме
человека
в
состоянии
носительства
,
не
вызывая
клинических
симптомов
болезни
.
ВИЧ
по
своей
природе
является
в
первую
очередь
иммунотропным
,
поэтому
иммунная
система
начинает
играть
все
более
активную
роль
в
общем
патогенезе
заболевания
.
Постепенно
нарастает
процесс
физического
разрушения
CD4,
соответственно
,
возрастает
количество
CD8 (
супрессоров
).
В
ранние
периоды
инфекционного
процесса
нарушается
функциональное
состояние
Т
-
лимфоцитов
,
проявляющееся
существенным
снижением
их
способности
реагировать
на
различные
митогены
и
антигены
.
До
очевидного
снижения
Т
-
хелперов
в
крови
начинает
уменьшаться
их
количество
в
лимфоидных
структурах
тонкой
кишки
,
достоверно
уменьшается
активность
нормальных
киллеров
,
отмечается
не
только
нарушение
морфологии
макрофагально
-
моноцитарных
клеток
,
а
также
выраженные
изменения
их
функций
.
В
результате
обеспеченного
ВИЧ
-
иммунодефицита
развиваются
вторичные
патологические
процессы
в
виде
оппортунистических
(
преимущественно
условно
-
патогенных
)
инфекций
и
злокачественных
опухолей
.
ВИЧ
является
не
только
иммунотропным
,
но
и
нейротропным
вирусом
.
Существуют
следующие
компоненты
патогенеза
повреждения
мозга
при
данном
заболевании
:
нейротоксичность
растворимого
вирусного
белка
gpl20;
прямое
цитопатогенное
действие
вируса
на
инфицированные
им
клетки
нервной
системы
;
повреждающее
действие
противовирусных
антител
и
сенсибилизированных
лимфоцитов
против
ВИЧ
-
инфицированных
клеток
мозга
и
перекрестие
реагирующих
собственных
мозговых
антигенов
;
поражение
мозга
оппортунистическими
инфекциями
и
опухолями
.
Необходимо
отметить
,
что
существенной
причиной
нарушения
функций
нервной
системы
,
особенно
на
ранних
стадиях
болезни
,
является
реакция
личности
на
заражение
и
заболевание
,
поскольку
сам
факт
наличия
ВИЧ
-
инфекции
у
больного
следует
рассматривать
как
выраженный
патологический
стресс
.
~ 355 ~
Клиника
.
В
естественном
течении
ВИЧ
-
инфекции
принято
выделять
следующие
стадии
:
1.
Асимптомная
стадия
:
а
)
острая
инфекция
;
б
)
бессимптомная
стадия
(
сероконверсия
);
в
)
персистирующая
генерализованная
лимфаденопатия
(
ПГЛ
).
2.
СПИД
-
ассоциированный
комплекс
(
пре
-
СПИД
).
3.
СПИД
(
терминальная
стадия
).
Инкубационный
период
длится
от
одного
до
нескольких
месяцев
,
в
некоторых
случаях
удлиняется
до
нескольких
лет
.
Острая
инфекция
(
первичная
инфекция
или
острый
ретровирусный
синдром
) –
это
результат
начальной
супрессии
Т
-
клеток
.
Стадия
развивается
у
большинства
ВИЧ
-
инфицированных
людей
имеет
клиническую
картину
инфекционного
мононуклеоза
или
признаки
,
которые
имеют
сходство
с
гриппом
.
Чаще
всего
симптомы
появляются
через
1–3
недели
после
инфицирования
(
этот
период
может
удлиняться
до
10
месяцев
)
и
сохраняются
в
пределах
1–6
недель
(
в
среднем
14–21
день
).
Проявлениями
острого
ретровирусного
синдрома
являются
лихорадка
,
боли
в
горле
,
головная
боль
,
миалгии
и
артралгии
,
тошнота
,
рвота
,
диарея
,
лимфаденопатия
.
Частым
клиническим
симптомом
в
этой
стадии
болезни
является
эритематозная
или
макулопапулезная
сыпь
на
лице
и
туловище
,
иногда
на
конечностях
.
Неврологическая
симптоматика
может
быть
представлена
в
эту
стадию
менингоэнцефалитами
,
периферической
нейропатией
,
параличом
лицевого
нерва
,
радикулопатией
,
психозами
.
Гематологические
нарушения
включают
умеренную
лейкопению
,
лимфопению
,
тромбоцитопению
или
относительный
лимфоцитоз
с
появлением
атипичных
мононуклеаров
.
В
этот
период
можно
обнаружить
транзиторное
снижение
СД
4+
лимфоцитов
.
Уровень
СД
4+
клеток
в
последующем
повышается
,
но
не
нормализуется
Уровень
виремии
в
этот
период
очень
высок
.
Выявление
антител
к
ВИЧ
в
эту
стадию
не
постоянно
и
часто
совсем
отсутствует
.
Более
надежно
определять
р
24
антиген
ВИЧ
.
Бессимптомная
инфекция
(
сероконверсия
)
следует
за
острой
фазой
болезни
,
и
при
отсутствии
симптомов
заболевания
в
крови
возможно
выявление
изолятов
ВИЧ
.
Антитела
к
ВИЧ
начинают
выявляться
через
1–3
недели
после
острой
стадии
(
или
через
6–
8
недель
от
заражения
).
Титры
IgM
достигают
пика
на
2–5-
й
неделе
после
исчезновения
симптомов
и
сохраняются
до
3
месяцев
. IgG
появляются
вскоре
после
IgM.
Персистирующая
генерализованная
лимфаденопатия
(
ПГЛ
).
В