Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13654
Скачиваний: 2
~ 41 ~
прицельную
биопсию
для
гистологического
изучения
подозрительных
на
злокачественное
поражение
участков
кишки
,
выполнять
ряд
лечебных
процедур
(
смазывание
,
орошение
слизистой
,
удаление
инородных
тел
).
Колоноскопия
.
Используется
для
проведения
дифференциальной
диагностики
кишечных
инфекций
и
неинфекционной
патологии
кишечника
(
опухоли
,
язвенный
колит
).
Рентгенография
.
Используется
для
уточнения
характера
поражения
легких
(
бронхит
,
пневмония
,
эозинофильные
инфильтраты
,
абсцессы
,
бронхиолиты
при
РС
-
инфекции
).
УЗИ
для
уточнения
характера
поражения
печени
при
вирусных
гепатитах
,
внекишечном
амёбиазе
,
эхинококкозе
,
лептоспирозе
и
других
пораженных
органов
.
Люмбальная
пункция
,
как
метод
диагностики
при
нейроинфекциях
,
для
проведения
лечения
(
введение
лекарств
в
спинно
-
мозговой
канал
).
Лапароскопия
–
с
целью
дифференциальной
диагностики
холестатических
форм
вирусного
гепатита
и
механических
желтух
опухолевого
генеза
и
других
заболеваний
.
РКТ
,
МРТ
-
диагностика
–
для
дифференцирования
нейроинфекций
(
энцефалитов
)
с
другими
инфекционными
поражениями
ЦНС
и
неинфекционными
поражениями
гепатобилиарной
системы
с
вирусными
гепатитами
.
Основные
принципы
обследования
длительно
лихорадящих
больных
Общепринятые
критерии
,
характеризующие
лихорадку
неустановленной
этиологии
:
лихорадка
интермиттирующего
или
неправильного
типа
;
лихорадка
,
документированная
медицинскими
работниками
;
отсутствие
убедительного
диагноза
после
начального
полного
обследования
;
повышение
температуры
тела
выше
индивидуальной
нормы
(
обычно
выше
37,5°
С
).
Обязательный
план
обследования
:
общий
анализ
крови
общий
анализ
мочи
кровь
на
RW (
сифилис
)
кровь
на
сахар
кровь
на
ВИЧ
кровь
на
стерильность
3-
кратно
кровь
на
гемокультуру
2-
кратно
РСК
с
риккетсиями
Провачека
(
сыпной
тиф
)
~ 42 ~
Реакция
Видаля
с
брюшно
-
тифозными
антигенами
кровь
на
малярию
(
толстая
капля
) 3-
кратно
профиль
температуры
кал
на
яйца
глистов
и
простейшие
консультации
у
невропатолога
,
ЛОР
-
врача
,
гинеколога
,
кардиолога
-
ревматолога
,
онколога
.
Примечание
.
Забор
крови
из
вены
производится
до
назначения
антибиотиков
,
в
период
максимального
подъема
температуры
тела
и
при
ее
спаде
(
стерильно
, 3
раза
,
с
интервалом
в
1
час
).
Общие
принципы
лечения
инфекционных
больных
.
Виды
терапии
Терапия
инфекционных
больных
должна
быть
этиологически
и
патогенетически
обоснованной
,
своевременной
,
индивидуализированной
,
комплексной
.
Инфекционная
болезнь
представляет
собой
итог
взаимодействия
трех
изменяемых
величин
-
макроорганизма
,
микроорганизма
и
внешней
среды
.
А
.
Ф
.
Билибин
,
определяя
основные
положения
лечения
болезней
у
инфекционных
больных
,
писал
:
1. «
Лечение
должно
быть
таким
,
чтобы
оно
подражало
естественному
освобождению
организма
от
болезни
и
в
то
же
время
соперничало
с
ним
.
2.
Лечащий
врач
должен
стремиться
к
купирующей
терапии
,
понимая
последнюю
как
воздействие
на
ведущее
звено
в
патогенетической
цепи
заболевания
,
независимо
от
того
,
будет
ли
им
возбудитель
или
другой
фактор
.
3.
При
выборе
метода
лечения
необходимо
учитывать
объем
положительного
действия
того
или
иного
средства
в
данном
случае
,
исходя
из
взгляда
на
организм
как
на
единое
целое
и
на
инфекционный
процесс
как
на
результат
взаимодействия
трех
факторов
:
возбудителя
,
микроорганизма
и
окружающей
среды
.
4.
Всемерно
следует
повышать
функцию
защитно
-
охранительных
механизмов
.
5.
Всегда
надо
учитывать
конкретный
факт
,
на
котором
разыгрывается
определенный
инфекционный
процесс
.
Это
положение
имеет
в
виду
необходимость
влиять
одновременно
на
совместно
действующие
со
-
причины
».
На
основании
этого
следует
считать
,
что
терапия
инфекционных
больных
должна
быть
этиотропной
,
патогенетически
обоснованной
,
комплексной
,
строго
индивидуализированной
.
~ 43 ~
Классификация
всех
возможных
воздействий
в
процессе
лечения
может
быть
представлена
,
исходя
из
рекомендаций
А
.
Ф
.
Билибина
:
I.
Воздействие
на
возбудителя
:
а
)
специфическое
(
антимикробные
сыворотки
,
гамма
-
глобулины
,
бактериофаги
);
б
)
неспецифическое
(
антибиотики
,
химиопрепараты
,
вирусостатические
препараты
,
интерфероны
,
лизоцим
).
II.
Воздействие
на
токсины
,
связанные
с
жизнедеятельностью
возбудителя
:
а
)
специфическое
(
антитоксические
сыворотки
,
гамма
-
глобулины
);
б
)
неспецифическое
(
инфузионная
терапия
:
глюкоза
,
коллоидные
,
кристаллоидные
растворы
,
адсорбенты
и
др
.).
III.
Воздействие
на
реактивность
организма
:
а
)
специфическое
(
вакцины
);
б
)
неспецифическое
(
режим
,
диета
,
физиотерапия
,
протеинотерапия
,
стероидные
и
анаболические
препараты
,
иммуномодуляторы
,
эубиотики
,
витаминотерапия
).
IV.
Воздействие
на
отдельные
звенья
патологического
процесса
(
нарушения
дыхания
,
сердечно
-
сосудистой
системы
,
пищеварения
и
т
.
д
.).
В
последние
годы
появился
термин
«
синдромальная
терапия
».
Нужно
отдать
должное
этому
направлению
,
так
как
именно
на
нем
базируется
организация
терапии
в
условиях
реанимации
.
Этиотропная
терапия
инфекционных
больных
.
Правила
назначения
антибиотиков
и
химиопрепаратов
По
химической
структуре
антибиотики
делятся
на
группы
и
классы
,
которые
подразделяются
на
подгруппы
и
подклассы
I
класс
–
β
-
лактамные
антибиотики
,
основой
молекул
которых
является
4-
х
членное
β
-
лактамное
кольцо
.
Все
они
обладают
бактерицидным
действием
(
так
действуют
на
клеточную
стенку
),
низко
токсичны
,
хорошо
распределяются
в
организме
в
различных
органах
и
тканях
,
выводятся
в
основном
через
почки
,
имеют
широкий
диапазон
дозировки
,
характеризуются
перекрестной
аллергией
с
цефалоспоринами
.
Он
делится
на
подклассы
:
1.
Пенициллины
:
пенициллины
G
или
бензилпенициллины
;
феноксиметилпенициллин
– V (
фау
) –
препараты
для
орального
применения
(
феноксиметилпенициллин
)
и
депо
-
~ 44 ~
пенициллины
(
бициллины
–
применяются
при
ангинах
,
для
профилактики
ревматизма
,
при
рожистом
воспалении
);
пенициллины
с
расширенным
спектром
активности
–
аминопенициллины
(
ампициллин
,
амоксициллин
) –
действуют
на
гемофиллы
и
на
ряд
грамотрицательных
бактерий
,
применяются
для
лечения
заболеваний
дыхательной
системы
и
мочевыводящих
путей
;
противостафилококковые
пенициллины
,
устойчивые
к
пенициллиназе
–
метициллин
,
оксациллин
–
к
ним
чувствительны
полирезистентные
стафилококки
;
противосинегнойные
карбоксипенициллины
(
карбенициллин
,
карциллин
) –
активны
для
синегнойной
палочки
,
энтеробактерий
,
грамотрицательных
неспорообразующих
анаэробов
и
низкоактивны
для
грамположительных
кокков
(
применяются
для
лечения
ожоговых
ран
и
уроинфекций
);
противосинегнойные
уреидопенициллины
(
мезлоциллин
,
азлоциллин
,
пипероциллин
,
тикарциллин
) –
применяются
в
урологии
;
комбинированные
пенициллины
с
ингибиторами
β
-
лактамаз
(
ампициллин
+
сульбактам
=
уназин
,
сулоциллин
;
амоксициллин
+
клавуланат
=
аументин
;
тикарциллин
+
клавуланат
;
пипероциллин
+
тазобактам
);
комбинация
двух
пенициллинов
–
ампиокс
(
ампициллин
+
оксациллин
).
2.
Цефалоспорины
.
Делятся
на
4
поколения
:
Препараты
1-
го
поколения
(
цефалексин
,
цефазолин
,
цефалотин
и
др
.)
эффективны
для
борьбы
со
стрептококками
,
пневмококками
,
некоторыми
стафилококками
и
грамотрицательными
микроорганизмами
.
Обладают
гепатотоксичностью
.
Цефалоспорины
2-
го
поколения
(
цефаклор
,
цефуроксим
,
цефамандол
и
др
.)
обладают
высокой
активностью
по
отношению
к
грамотрицательным
и
грамположительным
микроорганизмам
,
устойчивым
к
пенициллину
.
Препараты
2-
го
поколения
гораздо
лучше
проникают
в
бактерии
через
клеточную
мембрану
,
очень
устойчивы
к
бета
-
лактамазам
,
которые
производятся
грамотрицательными
бактериями
.
Цефалоспорины
3-
го
поколения
(
супракс
или
цефиксим
,
цефотаксим
,
цефтриаксон
и
др
.)
очень
устойчивы
к
бета
-
лактамазам
,
спектр
их
антибактериальной
активности
по
отношению
к
грамотрицательным
бактериям
шире
,
чем
у
предыдущих
поколений
.
Они
являются
более
слабыми
по
отношению
к
грамположительным
бактериям
,
чем
препараты
2-
го
поколения
.
Препаратами
3-
го
~ 45 ~
поколения
лечат
болезни
,
вызванные
менингококками
,
гонококками
,
стрептококками
и
большинством
пневмококков
,
устойчивых
к
пенициллину
.
Цефалоспорины
4-
го
поколения
выпускаются
только
для
парентерального
применения
(
цефпиром
,
цефепим
и
др
).
Эти
препараты
более
активны
по
отношению
к
грамположительным
коккам
,
чем
предыдущие
поколения
.
Они
обладают
высокой
активностью
по
отношению
к
синегнойной
палочке
.
3.
Карбопенемы
(
имипенем
,
меропенем
,
биопенем
,
оранепенем
).
Характеризуется
самым
широким
спектром
активности
среди
всех
β
-
лактамных
антибиотиков
,
применяются
для
лечения
смешанных
инфекций
нижних
дыхательных
путей
,
тазовой
области
,
уроинфекциях
,
эндокардитах
.
Нежелательно
назначать
беременным
и
при
лактации
.
4.
Монобактамы
–
моноциклические
β
-
лактамы
(
азтрианам
–
действуют
на
грамотрицательные
организмы
,
нельзя
назначать
беременным
и
при
лактации
,
так
как
проникает
через
плаценту
и
вызывает
аллергию
у
детей
).
II
класс
–
аминозиды
(
аминогликозиды
),
характеризуются
мощным
и
более
быстрым
бактерицидным
действием
,
так
как
подавляют
синтез
белка
на
уровне
рибосом
,
редко
вызывают
аллергию
,
но
обладают
нефро
-,
нейро
–
и
ототоксичностью
(
нельзя
назначать
беременным
и
грудным
детям
),
не
всасываются
в
ЖКТ
:
старые
–
стрептомицин
,
неомицин
,
канамицин
;
новые
–
гентамицин
,
тобро
-
и
сизомицин
,
менее
нефротоксичные
,
обладают
широким
спектром
действия
;
новейшие
–
амикацин
,
метилмицин
,
пектиномицин
–
менее
токсичны
,
используются
при
тяжелых
генерализованных
инфекциях
,
вызванных
грамотрицательными
микроорганизмами
,
при
лечении
и
профилактике
ВБИ
.
III
класс
–
фторхинолоны
разделяют
на
фторированные
и
респираторные
(
противопоказаны
беременным
и
детям
;
в
эксперименте
доказаны
повреждения
суставного
хряща
).
Препараты
I
поколения
активны
в
отношении
Гр
-
аэробных
микроорганизмов
и
золотистого
стафилококка
.
Фторхинолоны
II
и
III
поколений
по
действию
на
Гр
-
микроорганизмы
(
кроме
синегнойной
палочки
)
не
уступают
препаратам
I
поколения
.
Левофлоксацин
,
спарфлоксацин
,
моксифлоксацин
,
гемифлоксацин
и
ситафлоксацин
одни
из
самых
активных
антипневмококковых
«
респираторных
»
фторхинолонов
.
Препараты
III
поколения
эффективны
в
отношении
неспорообразующих
анаэробов
,
но
по
активности
по
отношению
к