Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13656
Скачиваний: 2
~ 356 ~
настоящее
время
к
асимптомной
стадии
относят
персистирующую
генерализованную
лимфаденопатию
(
ПГЛ
),
т
.
к
.
она
чаще
всего
выявляется
только
при
врачебном
обследовании
.
Стадия
ПГЛ
развивается
при
уровне
СД
4+
более
500
кл
/
мкл
и
является
результатом
активации
В
-
лимфоцитов
.
Главным
клиническим
призна
-
ком
является
увеличение
лимфатических
узлов
двух
и
более
групп
(
исключая
паховые
),
в
течение
трех
и
более
месяцев
при
отсутствии
другого
заболевания
,
которое
могло
бы
обусловливать
лимфаденопатию
.
Кроме
увеличения
,
и
в
некоторых
случаях
болезненности
лимфоузлов
,
часто
отмечаются
субфебрилитет
,
увеличение
печени
и
селезенки
,
возможно
развитие
дерматологических
проявлений
,
таких
как
себорейный
дерматит
,
псориаз
,
фолликулиты
.
Длительность
асимптомной
стадии
варьирует
от
3
до
10–15
лет
.
СПИД
-
ассоциированный
комплекс
(
САК
),
пре
-
СПИД
,
или
ранняя
симптомная
стадия
ВИЧ
,
развивается
,
когда
уровень
СД
4+
клеток
снижается
менее
500,
но
остается
более
200
кл
/
мкл
.
Эта
стадия
связана
с
риском
развития
оппортунистических
инфекций
.
Клиническая
манифестация
САК
характеризуется
появлением
конституциональных
симптомов
:
лихорадка
,
профузные
ночные
поты
,
прогрессирующая
слабость
,
снижение
массы
тела
на
10%
и
более
.
Характерно
появление
дерматологических
симптомов
,
поражения
слизистой
оболочки
полости
рта
,
рецидивирующей
герпетической
инфекции
,
рецидивирующего
кожно
-
слизистого
кандидоза
.
Часто
встречаются
заболевания
верхних
дыхательных
путей
(
синуситы
,
бронхиты
,
пневмонии
),
воспалительные
заболева
-
ния
органов
малого
таза
,
дисплазия
шейки
матки
,
периферическая
нейропатия
.
Продолжительность
данной
стадии
составляет
3–7
лет
.
Клническими
маркерами
стадии
пре
-
СПИД
считаются
:
потеря
массы
тела
10%
и
более
;
немотивированная
лихорадка
на
протяжении
1
месяца
и
более
;
немотивированная
диарея
,
длящаяся
более
1
месяца
;
профузные
ночные
поты
;
синдром
хронической
усталости
;
лекйоплакия
яз
7
ыка
;
рецидивирующий
кандидоз
;
локализованная
саркома
Капоши
;
грибковые
,
вирусные
,
бактериальные
поражения
кожи
и
слизистых
оболочек
;
туберкулез
легких
.
Стадия
СПИДЮ
,
или
поздняя
симптомная
стадия
,
развивается
при
уровне
СД
4+
лимфоцитов
менее
200
кл
/
мкл
и
длительности
инфекционного
процесса
в
течение
7–10
лет
.
В
ряде
случаев
заболевание
развивается
более
быстро
и
уже
через
2–3
года
переходит
в
терминальную
стадию
.
Эту
стадию
характеризуют
тяжелые
,
угрожающие
жизни
~ 357 ~
инфекции
,
которые
имеют
генерализованную
форму
и
злокачественные
новообразования
.
Имеющиеся
поражения
органов
и
систем
у
больных
носят
необратимое
течение
.
На
фоне
нарастающей
иммуносупрессии
развиваются
тяжелые
,
прогрессирующие
болезни
,
которые
не
встречаются
у
человека
с
нормально
функционирующей
иммунной
системой
.
Это
болезни
,
которые
ВОЗ
определила
как
СПИД
-
индикаторные
.
Классификация
ВИЧ
-
инфекции
В
международной
клинической
практике
повсеместно
используется
классификация
,
разработанная
центром
по
контролю
за
заболеваниями
(CDC,
Атланта
,
США
, 1993),
которая
учитывает
клинические
и
иммунологические
(
уровень
CD4+)
критерии
и
является
основой
для
назначения
антиретровирусной
терапии
.
Количество
CD4+
в
1
мкл
Клинические
группы
А
В
С
> 500
клеток
в
1
мкл
А
1
В
1
С
1
200–500
клеток
в
1
мкл
А
2
В
2
С
2
< 200
клеток
в
1
мкл
А
3
В
3
С
3
К
категории
А
относятся
пациенты
,
у
которых
не
выявляются
состояния
,
характерные
для
категорий
В
и
С
и
при
наличии
лабораторно
подтвержденной
ВИЧ
-
инфекции
определяется
одно
из
перечисленных
состояний
:
асимптомная
ВИЧ
-
инфекция
,
персистирующая
генерализованная
лимфоаденопатия
(
ПГЛ
),
острая
(
первичная
)
ВИЧ
-
инфекция
.
К
категории
В
относятся
пациенты
,
у
которых
не
выявляются
состояния
,
характерные
для
категории
С
,
и
у
которых
наблюдается
хотя
бы
одно
из
перечисленных
состояний
:
дисплазия
или
карцинома
аноректального
сквамозного
эпителия
,
бациллярный
ангиоматоз
,
орофарингеальный
кандидоз
,
кандидозный
вульвовагинит
(
персистирующий
,
часто
рецидивирующий
или
плохо
поддающийся
лечению
),
конституциональные
симптомы
(
лихорадка
>38,5°
С
,
или
диарея
продолжительностью
более
1
месяца
),
волосатая
лейкоплакия
языка
,
инфекция
,
вызванная
герпесом
Зостер
(
по
меньшей
мере
,
два
отдельных
эпизода
,
или
протекающая
с
поражением
более
одного
дерматома
),
идиопатическая
тромбоцитопеническая
пурпура
,
листериоз
,
ВИЧ
-
ассоциированная
нефропатия
,
онихомикоз
,
воспалительные
заболевания
малого
таза
(
особенно
осложненные
тубоовариальным
абсцессом
),
периферическая
нейропатия
.
Хотя
большинство
из
включенных
в
данный
перечень
~ 358 ~
заболеваний
не
угрожает
жизни
пациента
,
все
они
связаны
с
дефектом
клеточного
иммунитета
.
К
категории
С
относятся
пациенты
,
у
которых
выявляются
следующие
заболевания
и
состояния
:
кандидоз
бронхов
,
трахеи
или
легких
,
кандидозный
эзофагит
,
инвазивный
рак
шейки
матки
,
кокцидиоидомикоз
диссеминированный
или
экстрапульмональный
,
криптококкоз
экстрапульмональный
,
криптоспоридиоз
хронический
кишечный
(
продолжительностью
более
1
месяца
),
ЦМВ
-
инфекция
(
с
поражением
не
только
печени
,
селезенки
или
лимфатических
узлов
),
цитомегаловирусный
ретинит
(
с
потерей
зрения
),
ВИЧ
-
деменция
,
герпетическая
инфекция
(
хронические
язвы
,
не
заживающие
более
1
месяца
,
или
бронхит
,
пневмонит
,
эзофагит
,
гистоплазмоз
диссеминированный
или
экстрапульмональный
,
изоспороз
,
хронический
кишечный
(
продолжительностью
более
1
месяца
),
саркома
Капоши
,
лимфома
Беркитта
,
иммунобластная
лимфома
,
первичная
лимфома
мозга
,
атипичные
микобактериозы
диссеминированные
или
внелегочные
,
туберкулез
любой
локализации
(
легочной
или
внелегочной
),
пневмоцистная
пневмония
,
рецидивирующая
бактериальная
пневмония
,
прогрессирующая
мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
,
рецидивирующая
сальмонеллезная
септицемия
,
токсоплазмоз
мозга
,
ВИЧ
-
кахексия
.
Все
пациенты
в
группах
A3,
ВЗ
,
С
1-3
расцениваются
как
пациенты
,
потенциально
нуждающиеся
в
антиретровирусной
терапии
.
Диагностика
.
Этиологическая
диагностика
ВИЧ
-
инфекции
в
начальных
стадиях
болезни
до
развития
СПИДа
проводится
на
основании
лабораторных
исследований
(
выявление
специфических
антител
или
антигенов
).
Традиционным
материалом
для
определения
антител
к
ВИЧ
продолжает
оставаться
сыворотка
крови
,
хотя
в
настоящее
время
спектр
биологических
материалов
расширен
.
Иммуноферментный
анализ
(
ИФА
)
является
основным
,
наиболее
широко
применяемым
методом
определения
общих
антител
к
вирусу
.
При
постановке
ИФА
в
случае
получения
положительного
результата
анализ
проводится
еще
два
раза
(
с
той
же
сывороткой
).
При
получении
хотя
бы
еще
одного
позитивного
результата
диагностика
ВИЧ
-
инфекции
продолжается
более
специфичным
методом
иммунного
блотинга
(
ИБ
),
позволяющего
выявить
антитела
к
отдельным
белкам
ретровируса
.
Только
после
положительного
результата
в
ИБ
возможно
заключение
об
инфицированности
лица
ВИЧ
.
Также
существуют
другие
,
гораздо
реже
используемые
методы
лабораторной
диагностики
:
реакция
агглютинации
,
~ 359 ~
радиоиммунопреципитация
,
иммунофлюоресценция
,
полимеразная
цепная
реакция
,
выделение
,
культивирование
и
идентификация
вируса
в
клеточных
культурах
.
Современные
скрининг
-
тесты
выявляют
антитела
к
ВИЧ
и
антиген
p24
через
6
недель
после
заражения
примерно
в
80%
случаев
,
а
через
12
недель
–
почти
в
100%
случаев
.
Согласно
рекомендациям
ВОЗ
,
диагностика
развернутого
СПИДа
возможна
и
без
лабораторного
подтверждения
диагноза
при
условии
наличия
у
пациентов
надежно
подтвержденных
СПИД
-
индикаторных
болезней
,
ими
являются
:
кандидоз
пищевода
,
трахеи
,
бронхов
или
легких
;
внелегочный
криптококкоз
;
криптоспоридиоз
с
диареей
более
1
месяца
;
цитомегаловирусные
поражения
различных
органов
,
помимо
печени
,
селезенки
или
лимфоузлов
у
больного
старше
1
месяца
;
инфекция
,
обусловленная
вирусом
простого
герпеса
,
проявляющаяся
язвами
на
коже
и
/
или
слизистых
оболочках
,
которые
персистируют
более
1
месяца
,
а
также
бронхитом
,
пневмонией
или
эзофагитом
любой
продолжительности
,
поражающим
больного
в
возрасте
старше
1
месяца
;
генерализованная
саркома
Капоши
у
больных
моложе
60
лет
;
лимфома
(
первичная
)
головного
мозга
у
больных
моложе
60
лет
;
лимфоцитарная
интерстициальная
пневмония
и
/
или
легочная
лимфоидная
гиперплазия
у
детей
в
возрасте
до
12
лет
;
диссеминированная
инфекция
,
вызванная
атипичными
микобактериями
с
внелегочной
локализацией
или
локализацией
(
дополнительно
к
легким
)
в
коже
или
в
шейных
,
или
прикорневых
лимфоузлах
;
пневмоцистная
пневмония
;
прогрессирующая
многоочаговая
лейкоэнцефалопатия
;
токсоплазмоз
головного
мозга
у
больного
старше
1
месяца
.
Другими
заболеваниями
,
указывающими
на
большую
вероятность
СПИДа
,
но
требующими
обязательного
лабораторного
подтверждения
,
являются
:
бактериальные
инфекции
,
сочетанные
или
рецидивирующие
у
детей
до
13
лет
,
более
двух
случаев
за
2
года
наблюдения
(
септицемия
,
пневмония
,
менингит
,
поражение
костей
и
суставов
,
абсцессы
,
обусловленные
гемофильными
палочками
,
стрептококками
);
диссеминированный
внелегочный
кокцидиоидомикоз
;
ВИЧ
-
энцефалопатия
;
диссеминированный
внелегочный
гистоплазмоз
;
изоспороз
с
диареей
более
1
месяца
;
саркома
Калоши
у
людей
любого
возраста
;
лимфома
(
первичная
)
голодного
мозга
у
лиц
любого
возраста
;
другие
В
-
клеточные
неходжкинские
лимфомы
или
лимфомы
неизвестного
иммунофенотипа
;
диссеминированный
микобактериоз
(
не
туберкулез
)
с
поражением
,
помимо
легких
,
кожи
,
шейных
или
~ 360 ~
прикорневых
лимфоузлов
;
внелегочный
туберкулез
;
рецидивирующая
нетифоидная
сальмонеллезная
септицемия
.
Исследования
показателей
иммунитета
являются
неспецифичными
для
ВИЧ
,
но
информативными
при
доказанной
ВИЧ
-
инфекции
и
контроля
за
лечением
.
Прежде
всего
это
касается
определения
общего
количества
Т
-
хелперов
.
Лечение
.
Основными
задачами
терапии
ВИЧ
-
инфекции
являются
предотвратить
или
отсрочить
развитие
угрожающих
жизни
поражений
.
Разработаны
схемы
лечения
,
которые
могут
существенно
задержать
развитие
заболевания
.
Терапия
больных
ВИЧ
-
инфекцией
включает
в
себя
противоретровирусную
терапию
(
направленную
на
подавление
репликации
вируса
)
и
химиопрофилактику
вторичных
заболеваний
.
Противоретровирусная
терапия
.
В
настоящее
время
для
лечения
ВИЧ
используется
высокоактивная
антиретровирусная
терапия
(
ВААРТ
),
которая
представляет
собой
комбинацию
3
и
более
антиретровирусных
препаратов
(
АРП
)
из
различных
групп
.
1
группа
АРП
–
нуклеозидные
ингибиторы
обратной
транскриптазы
(
НИОТ
).
НИОТ
конкурируют
с
естественными
нуклеозидами
,
аналогами
которых
они
являются
,
и
от
которых
отличаются
лишь
небольшим
изменением
в
структуре
молекулы
,
что
нарушает
способность
образовывать
фосфодиэфирную
связь
,
которая
необходима
для
построения
и
стабилизации
двойной
цепи
ДНК
,
что
приводит
к
остановке
синтеза
провирусной
ДНК
.
К
НИОТ
относят
:
Ретровир
,
Дивир
,
Ставир
,
Эпивир
,
Зиаген
,
Тенофавир
,
Эмтрицитабин
.
2
группа
АРП
–
ненуклеозидные
ингибиторы
обратной
транскриптазы
(
ННИОТ
).
В
отличие
от
НИОТ
,
средства
этой
группы
не
выступают
в
качестве
«
подложного
»
строительного
материала
,
а
напрямую
неконкурентно
связываются
с
обратной
транскриптазой
.
К
ННИОТ
относят
:
Делавердин
,
Невирапин
,
Эфавир
.
3
группа
АРП
–
ингибиторы
протеазы
(
ИП
).
ИП
встраиваются
в
активный
участок
протеазы
ВИЧ
,
что
приводит
к
нарушению
в
вирусной
мРНК
,
в
результате
чего
образуются
вирусные
частицы
,
не
способные
заражать
новые
клетки
.
К
ИП
относят
:
Индинавир
Инвираза
,
Нелфинавир
,
Норвир
,
Калерта
,
Фортаваза
,
Азатановир
,
Фосампренавир
,
Даруновир
,
Типрановир
.
4
группа
АРП
–
ингибиторы
фузии
(
ИФ
).
Препарат
связывается
с
промежуточной
структурой
белка
внешней
оболочки
ВИЧ
– gp41,
который
появляется
на
поверхности
вируса
,
когда
он
сливается
с
мембраной
клетки
-
мишени
,
тем
самым
ингибирует
механизм
слияния