Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13649
Скачиваний: 2
~ 361 ~
ВИЧ
с
клеткой
.
К
ИФ
относят
Энфувиртид
.
5
группа
АРП
–
ингибитор
интегразы
(
ИИ
).
Препарат
блокирует
фермент
вируса
,
участвующий
во
встраивании
провирусной
ДНК
в
геном
клетки
-
мишени
.
К
ИИ
относят
Ралтегравир
.
Эффективность
ВААРТ
напрямую
зависит
от
соблюдения
режима
приема
препаратов
:
дозировка
,
кратность
приема
,
зависимость
от
приема
пищи
для
некоторых
препаратов
.
Комплаенс
–
это
соблюдение
больным
режима
приема
ВААРТ
.
Принципы
комбинации
АРП
в
схемы
лечения
изложены
в
сборнике
инструкций
на
методы
лечения
больных
с
ВИЧ
-
инфекцией
(
Минск
, 2008).
Профилактика
и
лечение
вторичных
заболеваний
.
Первичная
и
вторичная
(
после
уже
перенесенного
заболевания
профилактика
пневмоцистной
пневмонии
начинается
при
уровне
Т
4< 200/
мкл
или
при
неизвестном
содержании
Т
-
хелперов
в
фазе
III
Б
при
наличии
легочной
патологии
,
а
также
всем
больным
в
фазе
IIIB.
Препаратом
1-
го
ряда
является
триметоприм
-
сульфаметоксазол
(
ко
-
тримоксазол
,
бактрим
,
септрин
,
бисептол
,
ориприм
).
При
признаках
активации
пневмоцистной
инфекции
переходят
на
ежедневный
прием
препарата
.
При
его
непереносимости
могут
применяться
дапсон
перорально
по
0,05
г
один
раз
в
сутки
ежедневно
,
пентамидин
парентерально
по
4
мг
/
кг
один
раз
в
сутки
ежедневно
,
примахин
перорально
по
0,015
г
один
раз
в
сутки
плюс
клиндамицин
(
далацин
,
климицин
)
перорально
по
0,45
г
или
парентерально
по
0,6
г
каждые
6
часов
ежедневно
,
пириметамин
-
сульфадоксин
(
фансидар
)
по
3
таблетки
каждые
3
дня
,
пириметамин
-
сульфолен
(
метаксульфин
)
по
2
таблетки
на
один
прием
ежедневно
,
мепрон
(
атовахон
)
перорально
по
0,75
г
три
раза
в
сутки
ежедневно
.
Эффективного
этиотропного
лечения
криптоспоридиоза
нет
.
Улучшение
состояния
отмечается
при
использовании
макролидного
антибиотика
спирамицина
перорально
по
1
г
3–4
раза
в
сутки
в
течение
3–4
недель
.
Для
лечения
токсоплазмоза
чаще
всего
назначают
пириметамин
перорально
по
0.05
г
в
сутки
в
сочетании
с
сульфадиазином
(
сульфазином
)
перорально
по
4–6
г
в
сутки
в
4
приема
или
с
антибиотиками
:
клиндамицином
,
спирамицином
,
азитромицином
.
Также
используют
фансидар
,
метакельфин
.
Первичная
профилактика
грибковых
инфекций
осуществляется
при
проведении
больным
антибиотикотерапии
.
Для
лечения
герпетической
инфекции
используется
ацикловир
(
зовирикс
,
виролекс
)
перорально
по
0,2–0,4
г
пять
раз
в
сутки
до
~ 362 ~
выздоровления
(
стандартная
схема
).
Терапия
цитомегаловирусной
инфекции
осуществляется
ганцикловиром
(
цимевеном
)
внутривенно
5
мг
/
кг
каждые
12
часов
в
течение
2–3
недель
под
контролем
общего
анализа
крови
,
поскольку
препарат
вызывает
нейтропению
и
тромбоцитопению
.
В
связи
с
тем
,
что
наличие
ВИЧ
-
инфекции
является
сильнейшим
стрессом
для
больного
,
необходимо
создание
охранительного
психологического
режима
.
Следует
максимально
ограничить
круг
лиц
,
имеющих
доступ
к
информации
о
личности
ВИЧ
-
инфицированного
и
принять
меры
к
его
социальной
адаптации
.
Психологическая
помощь
включает
индивидуальную
беседу
с
элементами
разъяснительной
и
рациональной
психотерапии
,
семейную
психотерапию
,
а
также
психосоциальное
консультирование
.
Психологическая
поддержка
входит
в
систему
профилактики
ВИЧ
-
инфекции
и
предупреждения
вторичных
заболеваний
.
От
врача
требуется
честность
в
объяснении
ситуации
у
конкретного
больного
наряду
с
реалистическим
оптимизмом
и
организацией
практической
поддержки
.
Преследуется
только
одна
цель
–
переубедить
больного
в
фатализме
его
болезни
,
предотвратить
возможную
депрессию
и
хронический
стресс
,
активизировать
и
воспитывать
у
него
уверенность
в
реальное
будущее
при
соблюдении
нормального
образа
жизни
,
питания
,
поведения
,
исключения
неадекватных
нагрузок
и
поддержки
тесного
контакта
с
врачом
.
Как
сказал
Роберт
Коуди
«
Имейте
храбрость
жить
,
умереть
может
каждый
»,
причём
и
не
от
ВИЧ
-
инфекции
и
даже
СПИДа
.
СПИД
-
ассоциированные
болезни
Классические
инфекционные
болезни
вызывают
патогенные
микроорганизмы
.
Существует
группа
условно
-
патогенных
возбудителей
,
способных
вызывать
патологический
процесс
у
лиц
с
нарушениями
иммунного
статуса
(
оппортунистические
возбудители
).
Следовательно
,
оппортунистические
инфекции
являются
иммунодефицит
-
ассоциированными
.
Определенная
группа
возбудителей
оппортунистических
инфекций
ассоциирует
с
развитой
стадией
ВИЧ
-
инфекции
(
СПИДом
).
Эти
инфекции
называют
СПИД
-
ассоциированными
,
их
можно
рассматривать
как
суперинфекцию
.
Для
каждого
региона
мира
характерна
своя
структура
СПИД
-
ассоциированных
инфекций
в
зависимости
от
региональной
структуры
инфекционной
патологии
.
В
зависимости
от
этиологии
и
патогенеза
иммунодефицита
~ 363 ~
манифестируют
(
проявляются
)
различные
инфекции
и
инвазии
.
При
дефиците
гуморального
иммунитета
преобладают
бактериальные
инфекции
,
при
преимущественном
клеточном
иммунодефиците
–
вирусные
,
протозойные
и
грибковые
.
Из
большого
числа
известных
оппортунистических
инфекций
в
стандартный
перечень
СПИД
-
индикаторных
включено
13
нозологических
форм
,
относящихся
к
вызываемым
простейшими
(Toxoplasma gondii, Isospora belli,
Cryptosporidium spp., Pneumocystis jiroveci –
пневмоцисты
отнесены
к
бластомицетам
(
почкующимся
дрожжеподобным
грибам
),
грибам
(Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis),
бактериями
(Salmonella spp., Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium avium complex),
вирусами
(Herpes simplex,
Cytomegalovirus hominis).
По
данным
многих
авторов
,
примерно
у
половины
больных
СПИДом
в
клинике
доминирует
пневмоцистная
пневмония
,
у
четверти
–
саркома
Капоши
(
предположительно
вызывается
вирусом
герпеса
человека
8
типа
–
ВГЧ
8).
Часто
встречаются
инфекции
,
вызываемые
различными
герпес
-
вирусами
,
кандидоз
.
Исходя
из
сказанного
,
стоит
обратить
внимание
на
две
особенности
:
–
таксономическую
разнородность
СПИД
-
ассоциированных
инфекций
и
инвазий
(
вирусы
,
бактерии
,
простейшие
,
грибы
);
–
двуликость
форм
инфекционного
процесса
–
латентное
бессимптомное
течение
(
чаще
при
нормальном
иммунном
статусе
)
или
склонность
к
генерализации
(
при
иммунодефиците
).
Краткая
характеристика
некоторых
оппортунистических
инфекций
и
заболеваний
,
наиболее
часто
встречаемых
у
больных
ВИЧ
в
Беларуси
.
Вирусные
инфекции
:
Среди
наиболее
распространенных
оппортунистических
вирусных
инфекций
это
герпес
-
вирусные
инфекции
.
Клинка
простого
герпеса
,
цитомегаловирусной
инфекции
,
Эпштейн
–
Барр
вирусной
инфекции
,
опоясывающего
лишая
описаны
в
соответсвующих
разделах
.
Протозойные
инвазии
:
К
СПИД
-
ассоциированным
относят
токсоплазмы
(Toxoplasma
gondii)
и
ряд
простейших
,
вызывающих
поражение
желудочно
-
кишечного
тракта
,
преимущественно
в
виде
диарейного
синдрома
(
криптоспоридии
,
микроспоридии
и
изоспоры
).
Подробная
характеристика
токсоплазмоза
описана
в
соответствующем
разделе
(
см
.
выше
).
~ 364 ~
Криптоспоридиоз
Криптоспоридиоз
у
иммунокомпетентных
лиц
–
острое
,
непродолжительное
кишечное
заболевание
,
а
у
лиц
с
иммунодефицитами
–
тяжелое
диарейное
заболевание
с
хроническим
течением
,
нередко
заканчивающееся
при
отсутствии
адекватной
терапии
летальным
исходом
.
Частота
сильно
зависит
от
географической
зоны
;
так
,
в
США
она
составляет
10–15%,
а
в
Африке
и
на
Гаити
–
около
50%
у
больных
СПИДом
.
В
развитых
странах
,
где
низкая
частота
контаминации
окружающей
среды
,
а
также
широкое
использование
ВААРТ
,
криптоспоридиоз
выявляется
с
частотой
1
на
100
ВИЧ
-
инфицированных
пациентов
.
Наибольшему
риску
возникновения
инфекции
подвержены
пациенты
с
уровнем
С
D4+
менее
100
кл
/
мкл
.
Этиология
.
Возбудители
криптоспоридиоза
–
кокцидии
рода
Cryptosporidium,
относящиеся
к
семейству
Cryptosporidiae Lider.
Обнаружены
около
20
представителей
единого
рода
Cryptosporidium.
Для
человека
патогенны
3
основных
вида
: C. hominis, C. parvum,
и
C.
meleagridis.
Наиболее
частым
местом
обитания
криптоспоридий
является
кишечник
позвоночных
,
где
паразиты
прикрепляются
к
эпителиальным
клеткам
щеточной
каймы
.
Здесь
происходит
бесполая
и
половая
стадии
жизненного
цикла
паразита
.
Полный
цикл
развития
от
стадии
ооцисты
до
ооцисты
нового
поколения
происходит
в
организме
одного
хозяина
(
человека
или
животного
).
Выделяемые
с
кишечным
содержимым
ооцисты
являются
инвазионными
формами
.
В
благоприятных
условиях
ооцисты
криптоспоридия
сохраняют
свою
инфекциозность
сравнительно
долго
.
Ооцисты
,
хранившиеся
в
водной
суспензии
,
начинали
терять
инфективность
через
2–6
мес
.,
при
этом
сохраняя
жизнеспособность
до
6–9
мес
.,
а
инфекциозность
для
культуры
клеток
–
вплоть
до
12
месяцев
.
Замораживание
или
нагревание
до
65°
С
делает
ооцисты
неинфекциозными
через
30
минут
.
Эпидемиология
.
Криптоспородиоз
–
зооноз
.
Животные
являются
изоорганизмами
,
т
.
е
.
поражаются
теми
же
криптоспоридиями
,
что
и
человек
.
Убиквитарность
(
повсеместность
)
распространения
и
возможность
передачи
паразита
между
разными
видами
диких
и
домашних
млекопитающих
,
а
также
человеком
делают
резервуар
этой
инфекции
огромным
.
Криптоспоридиоз
зарегистрирован
на
всех
обитаемых
континентах
,
в
разных
климатических
поясах
,
более
чем
в
40
странах
мира
.
Встречаемость
криптоспоридиоза
выше
в
~ 365 ~
развивающихся
странах
с
жарким
климатом
и
низкой
санитарной
культурой
.
В
человеческой
популяции
инфекция
,
как
правило
,
циркулирует
по
цепи
человек
-
человек
.
Однако
в
эту
цепь
передачи
время
от
времени
могут
включаться
домашние
(
собаки
,
кошки
)
и
сельскохозяйственные
(
телята
,
ягнята
,
поросята
)
животные
.
В
сельских
районах
,
специализирующихся
на
животноводстве
,
заболеваемость
может
быть
несколько
выше
.
Криптоспоридиоз
встречается
во
всех
возрастных
группах
.
Механизм
передачи
:
фекально
-
оральный
.
Заражение
может
происходить
при
непосредственном
контакте
с
больным
или
реконвалесцентом
,
облизывании
грязных
рук
,
употреблении
сырой
воды
для
питья
и
обработки
пищи
,
через
сырое
молоко
,
при
купании
,
употреблении
немытых
овощей
и
т
.
д
.
Среди
ВИЧ
-
инфицированных
инфекция
передается
среди
мужчин
,
имеющих
секс
с
мужчинами
(
или
МСМ
),
а
также
при
уходе
за
маленькими
детьми
,
которые
могут
быть
носителями
ооцист
.
Патоморфология
.
Основным
местом
обитания
паразитов
является
проксимальный
отдел
тонкой
кишки
,
хотя
инфекция
может
распространяться
по
всей
длине
пищеварительного
тракта
–
от
миндалин
до
прямой
кишки
.
Кроме
того
,
криптоспоридий
может
поражать
желчевыводящий
и
респираторный
тракты
.
Данные
о
патогенезе
криптоспоридиоза
были
в
основном
получены
при
гистологическом
исследовании
ЖКТ
у
больных
с
иммунодефицитами
.
Разные
стадии
паразита
были
найдены
в
глотке
,
пищеводе
,
желудке
,
двенадцатиперстной
,
тонкой
и
тощей
кишках
,
желчных
путях
,
аппендиксе
.
Наиболее
тяжело
пораженным
отделом
ЖКТ
обычно
бывает
тощая
кишка
.
У
человека
патологические
изменения
,
вызванные
криптоспоридиями
,
проявляются
атрофией
ворсин
,
удлинением
крипт
,
слабой
и
умеренной
мононуклеарной
инфильтрацией
собственной
оболочки
.
Наряду
с
этим
,
при
иммунодефицитных
состояниях
криптоспоридии
могут
поражать
не
только
органы
пищеварения
,
но
также
и
другие
органы
.
Важнейшим
признаком
инвазии
криптоспоридиями
является
водянистая
диарея
,
в
основе
которой
,
по
-
видимому
,
лежат
мальабсорбция
и
осмотическая
гиперсекреция
,
возникающие
из
-
за
механической
деструкции
стенки
кишечника
и
нарушения
ферментных
и
/
или
иммунных
механизмов
.
Клиника
.
Характерен
частый
стул
(6–25
раз
в
сутки
),
что
приводит
к
значительной
потере
жидкости
(1–20
л
в
сутки
).
В
стуле
не
содержится
крови
.
Продолжительность
диареи
может
составлять