Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13648
Скачиваний: 2
~ 366 ~
несколько
недель
,
месяцев
и
даже
лет
.
У
1/3
больных
отмечается
лихорадка
,
более
часто
встречаются
такие
симптомы
,
как
спастические
боли
в
верхних
отделах
живота
,
развитие
синдрома
мальабсорбции
,
значительная
потеря
массы
тела
(
до
50%
от
первоначальной
).
У
части
больных
возникает
склерозирующий
холангит
,
холецистит
,
вторичный
панкреатит
с
папиллярным
стенозом
(
особенно
у
больных
,
длительно
болеющих
и
при
низком
уровне
CD4+
лимфоцитов
).
Описаны
также
пневмонии
.
Диагностика
.
Материалом
для
исследования
служат
:
фекалии
,
рвотные
массы
,
мокрота
,
лаважная
жидкость
(
при
подозрении
на
криптоспоридиоз
органов
дыхания
),
биоптаты
слизистой
кишечника
,
дуоденальные
аспираты
.
Проводят
микроскопию
(
окраска
карбол
-
фуксином
по
Цилю
–
Нильсену
,
при
которой
ооцисты
криптоспоридий
окрашиваются
в
разные
оттенки
ярко
-
красного
цвета
и
имеют
вид
округлых
образований
диаметром
около
5
мкм
.
Оболочки
ооцист
окрашиваются
фуксином
неравномерно
.
Сопутствующая
микрофлора
окрашивается
в
зеленые
цвета
.
Лечение
.
Эффективных
средств
этиотропной
терапии
пока
нет
.
У
больных
без
нарушений
функции
иммунной
системы
необходимости
в
этиотропных
препаратах
нет
.
Полноценная
диета
,
пероральный
прием
адекватного
количества
жидкости
(
солевые
растворы
)
достаточны
для
излечения
больных
с
легким
или
среднетяжелым
течением
болезни
.
В
связи
с
длительным
,
хроническим
характером
болезни
и
тяжелым
ее
течением
у
больных
СПИДом
необходимо
проведение
с
первых
дней
болезни
комплексной
терапии
,
включающей
назначение
ВААРТ
(
что
может
способствовать
купированию
диареи
,
если
больной
не
получал
таких
препаратов
раньше
),
оральной
или
внутривенной
регидратации
,
ферментных
препаратов
,
симптоматических
средств
.
Наиболее
современные
препараты
,
рекомендуемые
для
лечения
,
это
:
парамомицин
(500
мг
4
раза
в
сутки
перорально
в
течение
2
нед
.
или
более
),
нитазоксадин
(1
г
в
день
),
октреотид
(50–500
мг
3
раза
в
сут
.
подкожно
или
внутривенно
),
азитромицин
(
перорально
1,2
г
2
раза
в
первые
сутки
,
затем
1,2
г
/
сут
в
течение
27
дней
,
а
затем
0,6
г
ежедневно
).
Течение
и
прогноз
.
Течение
процесса
может
быть
непрерывным
и
рецидивирующим
.
Хотя
сам
по
себе
криптоспоридийный
энтерит
обычно
не
является
прямой
причиной
гибели
таких
больных
,
и
к
смерти
,
как
правило
,
приводят
другие
сочетающиеся
с
ним
~ 367 ~
оппортунистические
инфекции
или
опухоли
,
он
причиняет
больным
тяжелые
страдания
,
а
окружающим
–
массу
неудобств
.
Микроспоридиоз
Микроспоридиоз
–
протозойное
заболевание
,
вызывается
повсеместно
распространенными
простейшими
,
которые
не
имеют
четкого
таксономического
положения
,
имеют
черты
простейших
и
грибов
.
Частота
.
В
настоящее
время
на
фоне
широкого
применения
ВААРТ
привело
к
снижению
частоты
микроспоридиоза
у
ВИЧ
-
инфицированных
пациентов
.
Этиология
.
Микроспоридии
–
облигатные
внутриклеточные
паразиты
,
мелкие
(0,5–2,5
мкм
),
имеют
споры
,
инфицирование
происходит
при
заглатывании
спор
,
которые
проходят
в
двенадцатиперстную
кишку
.
Спора
содержит
спороплазму
с
ядром
и
выталкивающим
аппаратом
,
который
состоит
из
полярной
трубки
,
поляропласта
,
полярного
диска
и
задней
вакуоли
.
При
контакте
с
клеткой
полярная
трубка
выбрасывается
,
пробивает
клеточную
стенку
хозяина
,
и
по
ней
внутрь
стенки
впрыскивается
спороплазма
.
Микроспоридии
размножаются
в
клетке
путем
повторных
делений
и
спорообразования
.
Вокруг
споры
формируется
плотная
стенка
,
обеспечивающая
устойчивость
к
окружающей
среде
.
При
разрушении
клетки
спора
инфицирует
новые
клетки
,
повторяя
цикл
развития
,
что
приводит
к
формированию
локального
воспаления
.
Считают
,
что
патогенными
для
человека
могут
быть
следующие
виды
возбудителя
: Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon hellem,
Encephalitozoon (syn Septata) intestinalis, Enterocytozoon bieneusi,
Trachipleistophora hominis, Trachipleistophora anthropophthera,
Pleistophora species, P. ronneafei, Vittaforma (syn Nosema) corneae,
Microsporidium sp., Nosema ocularum, Anncaliia (syns
Brachiola/Nosema) connori, Anncaliia (syn Brachiola) vesicularum, and
Anncaliia (syns Brachiola/Nosema) algerae.
В
Европе
микроспоридии
входят
в
число
самых
частых
возбудителей
диареи
,
и
обнаруживаются
почти
у
трети
больных
диареей
и
у
двух
третей
ВИЧ
-
инфицированных
с
хронической
диареей
.
Микроспоридиоз
не
относится
к
критериям
СПИДа
,
хотя
хронический
микроспоридиоз
встречается
почти
исключительно
у
больных
с
тяжелым
иммунодефицитом
с
числом
лимфоцитов
CD4
менее
50 /
мкл
.
Эпидемиология
.
Микроспоридиоз
относят
к
зоонозам
(
беспозвоночные
и
позвоночные
животные
),
которые
передаются
фекально
-
оральным
механизмом
(
чаще
водным
путем
).
~ 368 ~
Инфицирование
возможно
контактно
-
бытовым
путем
и
через
респираторный
тракт
.
Клиника
.
Наиболее
частым
клиническим
проявлением
микроспоридиоза
является
диарея
.
Диарея
может
быть
очень
тяжелой
,
обычно
стул
водянистый
,
без
примеси
крови
.
Характерными
симптомами
являются
боль
в
животе
,
тошнота
и
рвота
.
Лихорадка
бывает
крайне
редко
.
Внекишечные
формы
микроспоридиоза
:
E. bellum
вызывает
синуситы
и
диссеминированную
форму
заболевания
;
E. cuniculi
–
поражение
ЦНС
,
конъюнктивы
,
почек
,
легких
;
T. hominis
и
Braciola
–
миозиты
.
Часто
встречаются
инфекции
желчных
путей
.
Диагностика
.
Наилучшие
результаты
дает
непосредственное
выявление
возбудителя
в
кале
и
биоптатах
ткани
(
слизистая
кишечника
)
с
помощью
специальных
методов
окрашивания
(
Гимза
,
по
Граму
и
др
.).
Лечение
.
При
микроспоридиозе
,
кроме
вызванного
возбудителями
E. bieneusi
и
V. Corneae,
назначают
албендазол
400
мг
внутрь
2
раза
в
сутки
.
При
микроспоридиозе
,
вызванном
E. Bieneusi,
назначают
фумагиллин
60
мг
/
сут
в
течение
2
недель
.
Албендазол
рекомендуется
назначать
для
лечения
диссеминированной
формы
микроспоридиоза
(
кроме
поражения
глаз
),
вызванной
любым
возбудителем
.
Итраконозол
в
комбинации
с
альбендозолом
может
быть
эффективен
при
лечении
диссеминированных
форм
заболевания
,
вызванных
Trachipleistophora
и
Anncaliia (
итраконазол
, 400
мг
внутрь
1
раз
в
сутки
+
албендазол
, 400
мг
внутрь
2
раза
в
сутки
).
Симптоматическое
лечение
с
использованием
регидратации
и
противодиарейных
препаратов
(
лоперамид
,
парегорик
и
др
.).
При
поражении
глаз
:
глазные
капли
–
фумидил
В
солевой
раствор
3
мг
/
мл
(
фумагиллин
70
мг
/
мл
),
на
протяжении
всей
жизни
.
Прогноз
лечения
.
При
увеличении
количества
лимфоцитов
CD4
до
уровня
>100
мкл
симптомы
исчезают
.
Изоспороз
Изоспороз
–
инфекция
,
характеризующаяся
лихорадкой
,
поносом
,
болями
в
области
живота
и
снижением
массы
тела
;
развивается
в
результате
заглатывания
ооцист
кокцидий
,
относящихся
к
роду
Isospora.
Этиология
.
Изоспороз
–
кишечная
инвазия
,
вызываемая
Isospora
belli
и
hominis –
патогенные
для
человека
паразиты
из
более
чем
200
видов
кокцидий
рода
Isospora.
Ооцисты
изоспор
яйцевидной
формы
,
~ 369 ~
средней
величины
(35–45
мкм
длины
),
покрыты
тонкой
двухконтурной
оболочкой
серого
цвета
.
Зрелая
ооциста
внутри
содержит
две
спороцисты
,
включающие
по
четыре
спорозоита
,
а
также
остаточное
тело
.
Ооцисты
изоспор
обладают
высокой
устойчивостью
к
химическим
средствам
(
дезинфектантам
).
Считают
,
что
ооцисты
Isospora hominis
заразны
только
для
свиней
и
крупного
рогатого
скота
,
в
организме
которых
они
вызывают
образование
тканевых
саркоцист
,
и
могут
вызывать
инфицировние
людей
.
Жизненный
цикл
:
изоспоры
развиваются
сложным
путем
:
в
эпителиальных
клетках
кишечника
животных
они
проходят
две
фазы
развития
–
шизогонии
(
множественного
размножения
)
и
гаметогонии
(
полового
размножения
);
во
внешней
среде
осуществляется
третья
фаза
–
спорогонии
(
внутри
ооцисты
формируются
две
споры
с
четырьмя
спорозоитами
).
Эпидемиология
.
Человек
заражается
при
употреблении
в
пищу
недостаточно
обработанной
свинины
или
говядины
,
содержащих
цисты
.
Передача
инфекции
происходит
фекально
-
оральным
механизмом
.
Изоспоры
широко
распространены
среди
животных
.
Это
паразитарное
заболевание
намного
чаще
встречается
у
детей
и
имеет
повсеместное
распространение
,
особенно
в
тропических
странах
.
В
США
непропорционально
большое
число
случаев
изоспороза
регистрируется
у
мужчин
-
гомосексуалистов
.
Патоморфология
.
Человек
заражается
при
употреблении
в
пищу
недостаточно
обработанной
свинины
или
говядины
,
содержащих
цисты
.
После
заглатывания
ооцисты
из
нее
высвобождаются
спорозоиты
,
которые
проникают
в
клетки
кишечного
эпителия
,
где
превращаются
в
трофозоиты
.
Последние
размножаются
бесполым
путем
,
образуя
большое
количество
мерозоитов
,
которые
,
в
свою
очередь
,
проникают
в
другие
эпителиальные
клетки
и
продолжают
там
цикл
развития
.
В
некоторых
клетках
образуются
половые
стадии
–
гамонты
.
После
оплодотворения
женского
гамонта
формируются
ооцисты
,
которые
выделяются
с
фекалиями
.
Клиника
.
Инкубационный
период
длится
около
недели
.
Заболевание
обычно
начинается
остро
:
появляются
лихорадка
,
головная
боль
,
схваткообразные
боли
в
животе
и
понос
.
В
фекалиях
часто
содержится
жир
,
нередко
отмечается
снижение
массы
тела
.
Изоспороз
может
протекать
на
фоне
синдрома
мальабсорбции
и
патологических
изменений
слизистой
оболочки
тонкой
кишки
.
У
больных
с
нормальным
иммунитетом
изоспороз
протекает
кратковременно
(
не
более
2
недель
)
и
заканчивается
самостоятельным
~ 370 ~
выздоровлением
.
В
отличие
от
этого
,
у
больных
СПИДом
изоспороз
–
тяжелая
кишечная
инвазия
,
часто
приводящая
к
летальному
исходу
.
Хроническая
форма
характеризуется
диарейным
синдромом
,
спастическими
болями
в
животе
,
вздутием
кишечника
,
субфебрильной
температурой
тела
.
Диагностика
.
Примерно
у
половины
инфицированных
лиц
в
периферической
крови
отмечается
эозинофилия
(
до
60%).
Диагноз
может
быть
установлен
путем
исследования
фекалий
и
обнаружения
ооцист
.
Последних
часто
бывает
очень
мало
,
поэтому
обычно
следует
использовать
методы
обогащения
,
такие
так
флотации
в
растворе
сульфата
цинка
или
формалина
с
эфиром
.
Вероятность
обнаружения
ооцист
возрастает
при
хранении
фекалий
в
течение
2
суток
при
комнатной
температуре
.
Более
надежными
методами
исследования
являются
дуоденальное
зондирование
и
биопсия
тощей
кишки
.
Ооцисты
хорошо
окрашиваются
кислотоустойчивыми
красителями
при
использовании
методов
,
описанных
в
отношении
родственных
им
видов
криптоспоридий
.
Лечение
.
Лечение
изоспороза
должно
быть
комплексным
,
включающим
антиретровирусные
препараты
,
этиотропное
в
отношении
изоспор
средство
,
патогенетическую
(
возмещение
потерь
жидкости
)
и
симптоматическую
терапию
.
Назначают
бисептол
(
бактрим
)
по
2
таблетки
(
по
480
мг
)
внутрь
2
раза
в
сутки
(
или
эквивалентная
доза
в
/
в
)
в
течение
10
дней
.
Можно
также
назначать
пириметамин
, 50–75
мг
/
сут
внутрь
вместе
с
лейковорином
, 5–10
мг
/
сут
,
в
течение
10
дней
или
ципрофлоксацин
,
500
мг
внутрь
2
раза
в
сутки
в
течение
10
дней
или
другой
препарат
класса
фторхинолонов
.
Течение
и
прогноз
.
У
больных
СПИДом
заболевание
может
длиться
несколько
месяцев
,
приобретая
хроническое
течение
.
Часто
приводит
к
летальному
исходу
.
Оппортунистические
микозы
Их
возбудители
–
преимущественно
сапрофиты
из
внешней
среды
(Aspergillus, Mucor)
или
эндоинфекция
(Candida).
Оппортунистические
микозы
чаще
развиваются
при
иммунодефицитах
(
при
СПИДе
),
при
нарушениях
местной
резистентности
(
ожоги
),
сахарном
диабете
.
Среди
СПИД
-
ассоциированных
микозов
чаще
отмечают
пневмоцистоз
,
криптококкоз
,
гистоплазмоз
,
кандидоз
,
мукоромикоз
.
Пневмоцистоз
Этиология
.
В
1990-
х
гг
.
было
выяснено
,
что
для
животных