Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13640
Скачиваний: 2
~ 371 ~
(
крыс
,
мышей
,
обезьян
)
и
человека
патогенны
разные
виды
пневмоцист
.
Было
установлено
,
что
Pneumocystis carinii,
для
человека
не
патогенна
,
а
патогенна
только
для
грызунов
.
Патогенный
для
человека
вид
пневмоцист
получил
название
Pneumocystis jiroveci,
именно
он
служит
возбудителем
пневмоцистной
пневмонии
(
ПЦП
).
Возбудитель
ПЦП
относится
к
типу
простейших
,
подтип
Sporozoa,
класс
Haplospora.
Местом
естественного
обитания
в
нормальных
условиях
являются
легкие
.
Пневмоцисты
имеет
тонкую
капсулу
;
они
круглой
или
серповидной
формы
.
Инфекционная
форма
–
спорозоит
,
который
в
ткани
легкого
превращается
в
трофозоит
,
который
размножается
делением
.
Пневмоциста
–
внеклеточный
паразит
со
строгим
тропизмом
к
легочной
ткани
,
в
просвете
альвеол
она
осуществляет
жизненный
цикл
.
Эпидемиология
.
Pn. jiroveci
широко
распространена
.
Первичное
инфицирование
Pn. jiroveci
происходит
чаще
всего
в
раннем
детском
возрасте
,
считается
,
что
2/3
детей
к
возрасту
2–3
лет
инфицированы
Pn. jiroveci.
Пневмоцисты
распространяются
среди
ВИЧ
-
инфицированных
пациентов
воздушно
-
капельным
путем
.
Заболевание
возникает
в
результате
первичного
инфицирования
или
реактивации
латентной
инфекции
.
До
повсеместного
внедрения
обязательной
профилактики
ПЦП
при
выраженной
иммуносупресии
и
использования
ВААРТ
частота
ПЦП
среди
ВИЧ
-
инфицированных
достигала
70–80%.
При
этом
летальность
составляла
20–40%.
Наиболее
угрожаемыми
контингентами
по
возникновению
ПЦП
считались
пациенты
с
уровнем
CD4+
лимфоцитов
ниже
200
кл
/
мкл
,
орофарингеальным
кандидозом
,
наличием
эпизода
ПЦП
в
анамнезе
,
с
потерей
массы
тела
.
В
настоящее
время
частота
ПЦП
среди
ВИЧ
-
инфицированных
в
Западной
Европе
и
США
составляет
2–3
случая
на
100
пациентов
/
год
,
в
основном
у
тех
пациентов
,
кто
не
знает
о
наличии
у
него
ВИЧ
-
инфекции
и
не
получает
профилактику
ПЦП
.
Патоморфология
.
Заболевания
развиваются
только
у
лиц
с
первичными
или
приобретенными
нарушениями
иммунитета
.
Ведущую
роль
играют
нарушения
механизмов
клеточного
иммунитета
.
У
больных
пневмоцистозом
отмечается
местная
и
системная
продукция
антител
,
не
обладающих
,
однако
,
протективным
действием
.
Не
встречая
противодействия
со
стороны
клеточных
элементов
защиты
,
в
первую
очередь
альвеолярных
макрофагов
,
пневмоцисты
постепенно
заполняют
всю
полость
альвеол
.
При
гистологическом
исследовании
обнаруживают
типичный
пенистый
вакуолизированный
альвеолярный
экссудат
,
содержащий
~ 372 ~
микроорганизмы
,
белки
сыворотки
крови
и
остатки
органических
веществ
.
Отмечается
выраженная
дистрофия
альвеолоцитов
I
типа
,
репаративная
гипертрофия
альвеолоцитов
II
типа
.
Указанные
изменения
постепенно
приводят
к
нарушению
газообменной
функции
альвеолярного
эпителия
и
,
соответственно
,
тяжелой
(
при
отсутствии
лечения
фатальной
)
дыхательной
недостаточности
.
Отягощающим
моментом
является
образование
участков
ателектаза
,
что
усугубляет
нарушения
вентиляции
и
газообмена
.
У
ослабленных
детей
можно
обнаружить
интенсивный
инфильтрат
из
плазматичеких
клеток
,
что
и
легло
в
основу
прежнего
названия
болезни
–
интерстициальная
плазмоклеточная
пневмония
.
Вне
ткани
легких
пневмоцисты
практически
не
обнаруживаются
.
Макроскопически
легкие
выглядят
воздушными
,
с
очагами
буллезной
эмфиземы
.
Висцеральная
плевра
при
этом
несколько
утолщена
,
нередко
имеются
пятнистые
кровоизлияния
.
Вследствие
разрыва
эмфизематозных
пузырей
может
развиться
пневмомедиастинум
,
пневмоторакс
.
На
разрезе
ткань
легких
серовато
-
синюшная
,
отделяемое
вязкое
,
скудное
.
Слизистая
оболочка
гортани
,
трахеи
и
крупных
бронхов
бледная
,
в
просвете
дыхательных
путей
пенистое
содержимое
.
При
гистологическом
исследовании
в
просвете
альвеол
,
а
иногда
в
межальвеолярных
перегородках
обнаруживают
небольшое
количество
пневмоцист
и
белковые
массы
,
богатые
иммуноглобулинами
,
в
альвеолах
,
вокруг
распадающихся
конгломератов
паразита
,
макрофаги
,
нейтрофильные
лейкоциты
,
эритроциты
,
фибрин
.
Строма
легких
,
стенки
мелких
бронхов
и
межальвеолярные
перегородки
утолщены
,
инфильтрированы
различными
клеточными
элементами
с
преобладанием
плазматических
и
лимфоидных
клеток
.
В
цитоплазме
клеток
эпителия
слизистой
оболочки
бронхов
обнаруживаются
макрофаги
с
пневмоцистами
.
Клиника
.
ПЦП
–
это
преимущественно
легочная
инфекция
,
и
симптомы
включают
в
себя
тяжелое
дыхание
,
сухой
кашель
со
слизистой
мокротой
,
стеснение
в
груди
,
усталость
,
лихорадку
и
потерю
веса
.
Такие
симптомы
у
ВИЧ
-
положительного
человека
при
низком
уровне
CD4+
являются
серьезным
поводом
для
начала
лечения
.
Анализ
мокроты
,
полученный
благодаря
бронхоскопии
или
так
называемой
«
вынужденной
»
мокроты
(
после
вдыхания
соленого
пара
,
который
поднимает
жидкость
из
глубины
легких
),
используется
для
постановки
диагноза
.
Различают
3
клинико
-
гистологические
стадии
болезни
.
Отечная
стадия
длится
7–10
дней
.
У
больных
появляются
~ 373 ~
сухой
кашель
и
одышка
при
физической
нагрузке
,
затем
в
покое
.
Интоксикация
умеренная
,
температура
нормальная
или
субфебрильная
,
в
легких
–
ослабленное
дыхание
.
Ателектатическая
стадия
длится
до
4
недель
.
Характерна
резкая
одышка
(
до
30–50
дыханий
в
1
мин
.),
навязчивый
кашель
со
скудной
,
вязкой
,
редко
пенистой
мокротой
,
вздутие
грудной
клетки
.
Повышение
температуры
необязательно
,
но
может
быть
до
фебрильных
цифр
.
При
аускультации
выслушивается
жесткое
и
/
или
ослабленное
дыхание
(
местами
или
над
всей
поверхностью
легких
),
иногда
–
сухие
хрипы
.
По
мере
прогрессирования
пневмонии
могут
нарастать
симптомы
дыхательной
и
сердечно
-
сосудистой
недостаточности
.
Эмфизематозная
стадия
(
ее
продолжительность
вариабельна
)
характеризуется
некоторым
улучшением
состояния
больных
,
уменьшением
одышки
.
На
этой
стадии
имеются
эмфизематозные
лобулярные
вздутия
и
возможно
разрушение
альвеолярных
перегородок
с
развитием
пневмоторакса
.
Четкая
стадийность
пневмонии
характерна
для
младенцев
,
тогда
как
при
СПИД
-
ассоциированной
пневмонии
границы
между
стадиями
стерты
.
У
взрослых
заболевание
может
протекать
очень
быстро
–
за
7–10
дней
.
Классическая
триада
симптомов
ПЦП
:
сухой
кашель
,
субфебрильная
температура
и
постепенно
нарастающая
одышка
при
физической
нагрузке
(
нужно
прицельно
расспрашивать
больного
о
жалобах
,
подсчитать
частоту
дыхания
).
Эти
симптомы
почти
исключают
бактериальную
пневмонию
(
для
нее
характерны
кашель
с
мокротой
,
высокая
лихорадка
и
боль
,
а
одышка
менее
вероятна
).
Нередко
обнаруживается
тяжелый
кандидоз
полости
рта
.
За
несколько
недель
до
болезни
многие
больные
теряют
несколько
килограммов
веса
.
При
аускультации
легких
патологии
обычно
не
выслушивается
.
Нередко
несколько
недель
и
даже
месяцев
заболевание
остается
нераспознанным
.
Важно
отметить
,
что
декомпенсация
,
как
и
при
остальных
интерстициальных
пневмониях
,
зачастую
развивается
неожиданно
быстро
.
Нередко
через
несколько
недель
назначенной
врачом
общей
практики
антибиотикотерапии
(
даже
широкого
спектра
действия
)
внезапно
развивается
дыхательная
недостаточность
,
требующая
ИВЛ
.
Одышка
в
покое
и
тяжелая
одышка
при
нагрузке
служат
показаниями
к
немедленной
госпитализации
.
Диагностика
.
На
питательных
средах
пневмоциста
не
растет
.
Паразитологический
метод
основан
на
прямом
исследовании
мазков
~ 374 ~
из
биоматериала
респираторного
тракта
:
мокроты
,
бронхоальвеолярного
лаважа
(
БАЛ
)
и
,
по
специальным
показаниям
,
биоптатов
легочной
ткани
.
Исследование
нативной
мокроты
малоинформативно
.
Диагностическая
ценность
анализа
индуцированной
мокроты
,
полученной
с
помощью
ингаляции
3%
NaCl
или
(
у
детей
)
путем
надавливания
на
корень
языка
и
собранной
в
чашку
или
на
тампон
,
составляет
(
в
зависимости
от
окраски
) 80–
90%.
Информативность
исследование
БАЛ
достигает
90–97%.
Используются
также
методы
:
моноклональные
непрямые
тест
-
системы
для
выявления
пневмоцист
в
мазках
методом
РИФ
,
ПЦР
-
диагностика
отделяемого
респираторного
тракта
,
РНИФ
,
ИФА
.
Лечение
.
При
подозрении
на
ПЦП
лечение
нужно
начинать
немедленно
.
В
основном
лечение
при
тяжелом
течении
проводят
комбинированным
препаратом
триметоприм
/
сульфаметоксазол
(
торговые
названия
:
септрин
,
бисептол
,
бактрим
,
ко
-
тримаксозол
),
который
назначают
из
расчета
по
тримаксозолу
по
15–20
мг
/
кг
в
день
,
или
из
расчета
по
сульфаметоксазол
75–100
мг
/
кг
в
день
в
/
в
капельно
в
4
приема
,
при
стабилизации
состояния
возможен
переход
на
прием
внутрь
.
Продолжительность
курса
терапии
– 21
день
.
Возможно
назначение
алтернативной
терапии
пентамидином
4
мг
/
кг
в
/
в
ежедневно
или
клиндамицином
600
мг
каждые
8
ч
в
/
в
капельно
или
300–450
мг
каждые
6
ч
внутрь
совместно
с
примахином
30
мг
в
день
внутрь
в
течение
21
дня
.
В
более
легких
случаях
триметоприм
/
сульфаметоксазол
назначают
15
мг
/
кг
внутрь
в
три
приема
/
сутки
в
течение
21
дня
.
Профилактика
.
Всем
ВИЧ
-
инфицированным
должна
проводиться
профилактика
ПЦП
.
Если
уровень
CD4-
лимфоцитов
у
ВИЧ
-
инфицированных
не
превышает
200/
мкл
,
либо
в
анамнезе
имеется
кандидоз
рта
и
глотки
,
рекомендуется
назначать
препарат
триметоприм
-
сульфаметоксазолв
дозе
80/400
мг
/
сут
.
Первичную
профилактику
ПЦП
можно
прекратить
,
если
ВААРТ
позволила
повысить
число
CD4+
Т
-
лимфоцитов
и
стабилизировать
его
на
уровне
>200/
мкл
,
по
крайней
мере
,
в
течение
3
месяцев
.
Профилактику
следует
возобновить
,
если
содержание
CD4+
Т
-
лимфоцитов
уменьшается
до
значений
<200/
мкл
.
Кандидоз
Кандидоз
–
микоз
,
вызываемый
дрожжеподобными
грибами
рода
Candida,
входящими
в
подсемейство
Mucotoruloides.
Частота
.
Кандиды
выделяются
со
слизистых
оболочек
полости
~ 375 ~
рта
у
78%
обследуемых
больных
СПИДом
и
часто
предшествует
появлению
других
оппортунистических
инфекций
.
Наличие
кандидоза
слизистых
и
кожи
всегда
свидетельствует
об
иммунодифиците
и
является
показанием
для
назначения
ВААРТ
.
Широкое
внедрение
ВААРТ
привело
к
значительному
снижению
частоты
кандидоза
.
Этиология
.
Возбудителями
кандидоза
являются
дрожжеподобные
грибы
рода
Candida,
относящиеся
к
несовершенным
грибам
.
Известно
боле
150
разновидностей
Candida
и
,
по
крайней
мере
, 10
вызывают
кандидоз
у
человека
.
Наиболее
патогенные
C.albicans var.albicans, C.albicans var.stellatridea
и
C.tropicals.
Отмечается
постепенное
распространение
и
других
(
кроме
C. Albicans)
видов
,
в
первую
очередь
C. Glabrata,
которая
вызывает
рефрактерный
кандидоз
слизистых
,
особенно
у
пациентов
с
выраженной
иммуносупрессией
.
Кандиды
–
овальные
или
удлиненно
-
овальной
формы
клетки
,
растущие
как
почкующиеся
дрожжевые
клетки
,
размер
которых
равен
2–5
мкм
,
являются
типичными
эукариотами
,
имеющими
мощную
многослойную
стенку
,
все
слои
которой
взаимно
проникают
друг
в
друга
.
Стенки
клеток
Candida
состоят
в
большей
части
из
полисахаридов
с
некоторым
содержанием
протеинов
и
липоидов
. Candida
быстро
развивается
при
концентрации
водородных
ионов
(
рН
)
от
3
до
8,
при
температуре
20–40°
С
или
без
кислорода
,
вырабатывая
характерный
запах
дрожжей
.
Мягкие
,
кремового
цвета
скопления
микробов
,
вырастают
на
кровяном
и
глюкозном
агаре
,
одновременно
образуя
псевдонатуральные
гифы
.
Эпидемиология
.
Человек
является
носителем
Candida
и
обычным
источником
заражения
.
Трудно
провести
границу
между
присутствием
Candida
в
организме
и
заражением
им
.
Наблюдения
показывают
,
что
в
особенности
C. albicans
присутствует
у
50%
людей
в
ротовой
полости
,
в
желудочно
-
кишечном
содержимом
,
как
устойчивый
компонент
микрофлоры
.
Частота
обнаружения
Candida
в
ротовой
полости
увеличивается
у
больных
диабетом
,
при
зубном
протезировании
и
курении
. C.albicans
считается
обычным
компонентом
вагинальной
микрофлоры
,
по
меньшей
мере
,
у
20%
небеременных
и
30%
беременных
женщин
.
Кожа
менее
подвержена
влиянию
Candida,
на
ней
возбудитель
обнаруживается
всего
в
20%.
Другие
разновидности
гриба
обнаруживаются
на
участках
кожи
и
слизистых
,
однако
встречаются
реже
,
чем
С
.albicans
в
ротовой
полости
,
желудочно
-
кишечном
тракте
и
вагине
.
Вторжение
C. albicans
обычно
начинается
при
рождении
,
когда
плод
проходит
через
родовые
пути
.
Это
зачастую
ведет
к
ограниченно
оральной
инфекции
,