Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13641
Скачиваний: 2
~ 376 ~
вызывая
молочницу
,
которая
может
стать
источником
распространения
C. albicans
на
других
детей
.
Заражение
Candida
на
более
поздних
порах
жизни
является
результатом
переноса
грибка
от
человека
к
человеку
.
Перенос
от
животного
к
человеку
тоже
возможен
,
так
как
птицы
и
млекопитающие
являются
носителями
грибков
.
Так
как
Candida
не
размножается
в
воздухе
и
почве
,
заражение
через
загрязненные
фекалии
и
окружающую
среду
мало
вероятно
.
Мочевые
катетеры
могут
также
стать
причиной
заболевания
кандидозом
.
Такой
путь
заражения
характерен
для
госпитализированных
больных
,
пользующихся
постоянно
катетером
и
антибактериальными
средствами
.
Патогенез
.
Основными
причинами
развития
кандидной
инфекции
при
СПИДе
являются
нарушения
барьерной
функции
кожи
и
слизистых
.
Возбудитель
проходит
этапы
взаимодействия
с
иммунокомпетентными
клетками
,
в
результате
чего
формируются
гранулемы
и
процесс
приобретает
хроническое
течение
.
Клиника
.
Клинические
проявления
орофарингеального
или
эзофагального
кандидоза
являются
манифестацией
иммуносупрессии
и
отмечаются
при
снижении
уровня
CD4+
лимфоцитов
<200
кл
/
мкл
.
В
то
же
время
кандидозный
вульвавагинит
не
является
проявлением
иммуносупрессии
и
широко
распространен
у
иммунокомпетентных
пациенток
.
Кандидемия
у
ВИЧ
-
инфицированных
встречается
редко
,
даже
при
тяжелом
иммунодефиците
.
Первичный
кожный
кандидоз
является
поверхностным
заражением
,
появляющимся
на
коже
у
человека
и
таких
зонах
,
как
подмышечные
впадины
,
паховые
области
,
складки
,
межпальцевые
участки
,
половой
член
,
пупок
.
В
этих
зонах
могут
появиться
эритемные
пятна
неясного
очертания
,
покрытые
чешуйками
,
иногда
экссудатом
.
Чешуйчатые
и
узелковые
образования
окружены
по
краям
эритемной
сыпью
.
Характерна
повышенная
чувствительность
,
покраснение
и
припухлость
,
иногда
ассоциируемые
с
гноем
под
ногтями
и
почернением
самих
ногтей
.
Поверхностные
заражения
полостных
и
вагинальных
слизистых
отражаются
только
на
слизистой
оболочке
,
в
непосредственной
близи
с
этими
участками
тела
.
Заражение
полости
рта
выражается
в
появлении
бесчисленного
количества
разрозненных
и
сливающихся
пятен
кремового
цвета
на
слизистой
рта
,
языка
и
глотки
.
Эти
поражения
бессимптомны
,
но
могут
быть
и
болезненны
,
у
детей
младенческого
возраста
они
могут
препятствовать
дыханию
.
Симптомами
вагинального
поражения
является
зуд
и
влагалищные
выделения
,
а
также
серые
или
белые
пятна
,
окружаемые
гиперемией
.
Хроническое
слизисто
-
кожное
~ 377 ~
поражение
начинается
с
инфекций
во
рту
,
которые
распространяются
на
губы
,
гортань
и
редко
-
пищевод
.
В
неблагоприятных
случаях
кожа
на
пальцах
,
руках
,
плечах
,
шее
,
лице
,
ушах
,
черепе
и
в
паху
может
стать
шелушащейся
,
трескающейся
,
и
даже
похожей
на
гранулему
.
Следствием
глубокого
поражения
органов
или
систем
является
нарушение
функции
их
деятельности
.
Так
,
при
поражении
пищевода
самым
важным
симптомом
является
загрудинная
боль
,
усиливающаяся
при
глотании
.
Кандидоз
в
пищеварительном
тракте
не
имеет
очерченных
симптомов
.
Заражение
мочевых
путей
Candida
сопровождается
обычно
наличием
более
50 000
грибков
в
мл
мочи
.
У
больного
кандидозным
пиелонефритом
появляются
лихорадка
,
боль
в
боковых
отделах
живота
,
тошнота
,
а
иногда
расстройство
мочеиспускания
.
Кандидозный
эндофтальмит
характеризуется
симптомами
глазной
и
окологлазной
боли
,
расплывчатого
видения
.
Во
время
офтальмоскопического
обследования
выявляются
участки
воспаления
в
виде
круглых
,
маленьких
и
белых
окаймленных
гиперемией
.
Впоследствии
участки
гиперемии
могут
увеличиваться
в
размерах
.
Осложнением
является
интраокулярный
кандидоз
.
Кандидозу
трахеи
и
бронхов
у
больных
СПИДом
часто
предшествует
кандидоз
слизистой
полости
рта
и
кандидозный
эзофагит
.
Диагностика
.
Для
лабораторного
исследования
используется
свеже
взятый
материал
:
обрывки
эпидермиса
с
периферии
эрозированных
участков
, «
пробки
»
и
налет
с
миндалин
,
отделяемое
слизистых
оболочек
(
пленки
,
белые
крошковатые
, «
творожистые
»
налеты
).
Также
исследуют
кровь
,
мокроту
,
мочу
,
СМЖ
,
плевральную
жидкость
,
желудочный
сок
,
желчь
,
испражнения
,
ткани
,
взятые
при
биопсии
и
аутопсии
.
Питательные
среды
для
выращивания
дрожжеподобных
грибов
:
среда
Сабуро
,
жидкая
среда
Сабуро
(
для
посева
крови
,
взятой
из
вены
,
сухой
лактозный
агар
с
эозином
и
метиленовым
синим
).
При
микроскопическом
изучении
обнаруживаются
округлые
и
овальные
,
нередко
почкующиеся
в
форме
«
восьмерок
»
или
продолговатые
дрожжеподобные
клетки
или
цепочки
из
удлиненных
клеток
,
располагающиеся
нитевидно
,
т
.
е
.
псевдомицелий
.
Серологические
исследования
:
РСК
у
большинства
больных
бывает
положительной
с
небольшим
титром
антител
(1:10, 1:16,
реже
1:50),
РА
–
диагностический
титр
1:100
и
более
,
РПГА
,
РНГА
.
Лечение
.
Лечение
проводят
до
исчезновения
клинической
симптоматики
и
эндоскопической
картины
кандидоза
,
исчезновения
~ 378 ~
вегетативных
форм
грибка
в
биоптате
или
соскобах
,
взятых
со
слизистых
оболочек
,
но
не
менее
чем
14
дней
,
при
невозможности
проведения
контрольной
эндоскопии
–
в
течение
не
менее
21
дня
.
У
больных
с
нарушением
глотания
применяется
парентеральное
введение
препаратов
.
Курс
лечения
бронхитов
и
пневмонии
не
менее
21
дня
.
Для
лечения
орофарингеального
кандидоза
используют
:
флуконазол
100
мг
/
сут
перорально
или
клотримазол
10
мг
5
раз
/
сутки
или
нистатин
в
суспензии
по
4–6
мл
4
раза
/
сутки
или
в
таблетках
в
4–
5
раз
/
сутки
.
Также
возможно
назначение
итраконазола
для
приема
внутрь
200
мг
/
сутки
,
позаконазол
для
приема
внутрь
400
мг
2
раза
/
сутки
– 1-
й
день
,
затем
400
мг
1
раз
в
сутки
.
Для
орофарингеального
кандидоза
,
рефрактерного
к
флюконазолу
,
допустимо
использовать
амфотерицин
В
в
суспензии
100
мг
/
мл
1
мл
4
раза
/
сутки
.
Для
лечения
кандидозный
эзофагит
используют
:
флюконазол
100
мг
(
максимально
до
400
мг
)
внутрь
или
в
/
ввено
ежедневно
,
или
итраконазол
раствор
для
приема
внутрь
200
мг
/
сутки
.
Течение
и
прогноз
.
Несмотря
на
успешное
лечение
(
особенно
рано
выявленного
кандидоза
)
часто
отмечаются
рецидивы
заболевания
.
На
аутопсиях
у
20%
умерших
определяется
генерализованный
кандидоз
.
Криптококкоз
Криптококкоз
–
оппортунистический
диссеминированный
микоз
,
характеризующийся
поражением
ЦНС
,
реже
лёгких
,
кожи
,
слизистых
оболочек
;
редко
развивается
у
людей
с
нормальным
иммунитетом
.
Криптококкозный
менингит
–
одно
из
наиболее
характерных
проявлений
СПИДа
у
ВИЧ
-
инфицированных
пациентов
.
Частота
:
5–8%
ОИ
у
ВИЧ
-
инфицированных
больных
.
Этиология
.
Дрожжевые
грибы
рода
Cryptococcus,
наиболее
часто
встречаемый
возбудитель
– Cryptococcus neoformans (
реже
–
Cryptococcus laurentii).
Грибок
размножается
почкованием
;
в
тканях
и
некоторых
питательных
средах
представлен
дрожжевыми
клетками
размером
от
2,5
до
10
мкм
.
Размеры
слизистой
капсулы
варьируют
в
зависимости
от
штамма
.
Большинству
видов
криптококков
присуще
более
или
менее
выраженное
капсулообразование
.
У
некоторых
больных
выявляют
и
бескапсульные
варианты
C.neoformans,
которые
при
последующих
пересевах
вновь
приобретают
полисахаридную
капсулу
.
Капсула
имеет
полисахаридную
природу
и
выступает
как
общебиологический
защитный
фактор
для
микробной
клетки
.
~ 379 ~
Капсула
,
очевидно
,
является
основным
фактором
патогенности
гриба
.
Она
определяет
способность
гриба
к
внедрению
,
размножению
и
диссеминации
.
Капсула
обеспечивает
сохранность
микроорганизма
в
организме
больного
,
за
счет
торможения
фагоцитоза
.
Поэтому
сильно
инкапсулированные
штаммы
более
патогенны
,
чем
слабо
инкапсулированные
,
хотя
у
больных
СПИДом
выявляются
как
те
,
так
и
другие
,
т
.
е
.
нет
четкой
связи
между
размером
капсулы
и
особенностями
клиники
.
Существуют
четыре
серотипа
возбудителя
– A,
В
,
С
и
D,
различающиеся
капсульными
антигенами
.
Серотипы
A
и
D
обозначают
как
Cryptococcus neoformans var. neoformans, ce
ротипы
В
и
С
–
как
Cryptococcus neoformans var. gattii;
их
можно
различить
по
цвету
колоний
при
выращивании
на
специальных
средах
.
Эпидемиология
.
Cryptococcus neoformans
выделяют
повсеместно
из
птичьего
помёта
и
гнёзд
,
в
первую
очередь
у
голубей
(
возбудитель
также
выделяют
из
фекалий
кошек
,
собак
,
лошадей
,
коров
,
в
сливочном
масле
,
на
различных
овощах
).
Возбудитель
присутствует
в
почве
,
загрязнённой
птичьим
помётом
(
возможно
искусственное
заражение
почвы
при
использовании
помёта
в
качестве
органического
удобрения
).
Птицы
криптококкозом
не
болеют
.
Криптококкоз
не
передается
от
человека
к
человеку
,
не
зарегистрировано
случаев
непосредственной
передачи
криптококкоза
от
больных
животных
людям
.
Изредка
в
литературе
встречаются
описания
случаев
криптококковых
инфекций
у
новорожденных
и
пожилых
людей
,
но
,
как
правило
,
криптококкоз
обнаруживается
у
пациентов
35–60
лет
,
среди
них
преобладают
мужчины
(65%).
Путь
передачи
–
воздушно
-
пылевой
.
Патоморфология
.
Первичный
очаг
воспаления
формируется
в
лёгких
,
с
возможным
вовлечением
бронхопульмональных
лимфатических
узлов
.
Образующиеся
гранулёмы
могут
подвергаться
творожистому
некрозу
с
формированием
полостей
.
Из
очага
в
легких
гематогенно
криптококк
попадает
в
ЦНС
(
головной
мозг
),
образуя
скопления
в
периваскулярных
зонах
в
коре
,
базальных
ядрах
и
,
в
меньшей
степени
,
в
других
отделах
.
Хотя
С
. neoformans
может
поражать
все
ткани
организма
человека
,
но
патогенные
штаммы
обладают
выраженным
нейротропизмом
.
Объясняется
это
рядом
факторов
:
криптококки
в
СМЖ
находят
хорошую
питательную
среду
;
в
СМЖ
отсутствуют
антикриптококковый
и
фунгинстатический
факторы
,
имеющиеся
у
людей
в
сыворотке
крови
;
мозговая
ткань
богата
тимином
,
глютаминовой
кислотой
,
углеводами
,
обеспечивающими
размножение
гриба
.
Поэтому
при
ВИЧ
-
инфекции
~ 380 ~
различные
клинические
формы
криптококкоза
часто
завершаются
поражением
вещества
и
оболочек
головного
мозга
.
Воспалительная
реакция
вокруг
этих
очагов
,
как
правило
,
незначительна
.
При
затяжном
течении
часто
развивается
базилярный
арахноидит
.
При
менингитах
отмечают
образование
слизеподобного
экссудата
.
Криптококковый
менингит
чаще
встречается
у
больных
СПИДом
с
количеством
С
D4+,
не
превышающим
100
в
мм
3
.
Клиника
.
Криптококкоз
легких
чаще
развивается
в
результате
первичного
заражения
.
Клинически
криптококковое
поражение
легких
протекает
с
маловыраженной
симптоматикой
.
На
фоне
нормальной
или
субфебрильной
температуры
появляются
боль
в
грудной
клетке
,
ночные
поты
,
выделение
скудной
слизистой
мокроты
,
в
которой
возможна
примесь
крови
.
Лишь
изредка
заболевание
приобретает
черты
типичной
бронхопневмонии
.
Рентгенологически
выявляются
очаги
инфильтрации
в
нижних
долях
легкого
,
иногда
рентгенологическая
картина
напоминает
проявления
милиарного
туберкулеза
.
Заболевание
обычно
начинается
с
сильной
головной
боли
,
ликворологические
изменения
нарастают
медленно
,
при
первом
исследовании
ликвор
практически
интактен
.
Характерно
:
медленное
развитие
и
отсутствие
специфических
симптомов
в
начальной
стадии
;
перемежающиеся
(
в
начале
заболевания
)
головные
боли
,
возрастающие
по
интенсивности
,
с
локализацией
в
лобной
и
височной
областях
(80–95%
всех
больных
);
головокружение
,
нарушения
зрения
,
повышенная
возбудимость
,
лихорадка
(60–80%
больных
);
эпилептические
припадки
или
очаговые
неврологические
симптомы
при
наличии
гранулём
(
криптококком
)
в
мозговой
ткани
;
расстройства
сознания
(
через
недели
или
месяцы
после
начала
);
клиническая
картина
менингита
(
отсутствует
у
80%
пациентов
)
–
высокая
температура
тела
,
ригидность
затылочных
мышц
,
судорожные
припадки
;
у
трети
больных
отмечается
отек
диска
зрительного
нерва
,
примерно
у
четверти
–
поражение
черепных
нервов
,
обычно
асимметричное
;
по
мере
прогрессирования
заболевания
развивается
кома
,
появляются
симптомы
сдавления
ствола
мозга
.