Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13626
Скачиваний: 2
~ 381 ~
В
случае
острой
инфекции
при
аутопсии
нередко
обнаруживают
отек
головного
мозга
,
в
случае
хронической
инфекции
–
гидроцефалию
.
При
спинномозговой
пункции
выявляется
повышенное
спинномозговое
давление
,
спинномозговая
жидкость
прозрачна
или
ксантохромна
,
при
ее
анализе
выявляется
повышенное
содержание
белка
и
снижение
глюкозы
,
плеоцитоз
у
1/3
больных
выраженный
,
у
2/3 –
умеренный
.
И
клинически
,
и
по
картине
ликвора
криптококковый
менингит
напоминает
картину
туберкулезного
менингита
.
Помимо
поражения
нервной
системы
и
легких
,
при
ВИЧ
-
инфекции
криптококкоз
протекает
в
виде
глазной
(
криптококковый
эндофтальмит
),
кожной
(
первичный
кожный
криптококкоз
),
диссеминированной
форм
.
Диссеминированная
форма
в
связи
с
генерализацией
процесса
проявляется
вторичными
очагами
во
внутренних
органах
,
на
коже
и
слизистых
,
в
виде
генерализованной
лимфаденопатии
.
Как
проявление
диссеминированной
формы
могут
наблюдаться
криптококковые
гепатиты
,
пиелонефриты
,
миокардиты
,
перитониты
,
а
также
криптококкоз
глаз
,
селезенки
и
других
органов
.
Генерализованные
формы
сопровождаются
криптококкемией
и
гриб
удается
выделить
из
крови
и
мочи
.
Прогноз
:
смертность
при
криптококковом
менингите
достигает
10–25%.
Диагностика
.
Микроскопия
.
Возбудитель
обнаруживают
во
влажных
мазках
ликвора
,
плазмы
и
мочи
,
окрашенных
тушью
.
Характерный
симптомокомплекс
,
обнаружение
капсулированных
дрожжевых
клеток
в
образцах
,
выявление
Cryptococcus neoformans
в
гистопатологических
препаратах
,
окрашенных
муцикармином
, –
основание
для
предварительного
диагноза
.
Посев
образцов
(
ликвор
,
мокрота
,
кровь
,
моча
)
на
микологические
среды
(
без
циклогексимида
);
колонии
вырастают
в
течение
1–5
суток
.
Серологические
исследования
проводят
при
отрицательных
результатах
посевов
либо
для
уточнения
диагноза
.
Реакция
латекс
-
агглютинации
с
сывороткой
,
ликвором
и
мочой
.
Мнтигены
криптококков
обнаруживают
в
ликворе
в
95%
случаев
,
подтверждённых
выделением
возбудителя
.
СМЖ
:
у
больных
ВИЧ
-
инфекцией
–
минимальный
плеоцитоз
,
нормальные
концентрации
белка
и
глюкозы
.
МРТ
/
КТ
головного
мозга
–
обнаруживают
локальные
криптококкомы
.
~ 382 ~
Лечение
.
Препаратами
выбора
для
лечения
больных
являются
амфотерицин
В
по
0,5–1,0
мг
/
кг
/
сут
в
/
в
–
до
клинического
улучшения
(2–3
нед
.),
флуконазол
(400
мг
/
сут
внутрь
),
длительность
лечения
– 8
недель
,
или
флуконазол
по
400
мг
/
сут
внутрь
или
в
/
в
до
клинического
улучшения
,
затем
200–400
мг
/
сут
в
течение
10–12
недель
.
Вместо
флуконазола
может
применяться
итраконазол
по
200
мг
2
р
/
сутки
.
При
повышении
внутричерепного
давления
–
ацетазоламид
,
маннитол
или
ГКС
.
Течение
и
прогноз
.
При
отсутствии
лечения
пациент
погибает
.
Достоверные
статистические
данные
по
выживаемости
отсутствуют
.
Возможны
частые
рецидивы
(
в
50%
случаев
у
больных
со
СПИДом
в
течение
1
года
).
Аспергиллез
Аспергиллез
–
болезнь
,
вызываемая
различными
видами
плесневых
грибов
рода
Aspergillus.
Чаще
протекает
с
преимущественным
поражением
легких
,
у
лиц
с
иммунодефицитами
принимает
тяжелое
септическое
(
генерализованное
)
течение
.
Этиология
.
Возбудители
–
различные
виды
рода
Aspergillus.
Наибольшее
значение
в
патологии
человека
имеют
A. niger, A.flavus,
встречаются
и
другие
виды
(A. fumigatus, A. nidulans).
Морфологически
состоят
из
однотипного
мицелия
(
шириной
4–6
мкм
),
иногда
обнаруживаются
«
головки
»
с
конидиями
.
При
посеве
на
среду
Сабуро
быстро
растут
,
образуя
плоские
колонии
:
сначала
белые
,
слегка
пушистые
или
бархатистые
,
затем
принимают
синеватую
,
коричневую
,
желтоватую
и
другую
окраску
(
в
зависимости
от
вида
),
при
этом
поверхность
их
становится
мучнистой
,
порошковатой
.
Обладают
аллергизирующим
действием
.
Из
дезинфицирующих
средств
на
аспергиллы
наиболее
активно
действуют
растворы
карболовой
кислоты
и
формалин
.
Эпидемиология
.
Аспергиллы
широко
распространены
в
природе
.
Их
постоянно
можно
обнаружить
в
почве
,
зерне
,
муке
,
сене
(
особенно
заплесневелых
),
в
пыли
помещений
,
где
обрабатываются
шкуры
,
шерсть
,
пенька
.
Возбудитель
проникает
в
организм
,
как
правило
,
через
воздух
с
пылью
.
Заболевание
у
ослабленных
лиц
может
возникнуть
и
как
эндогенная
инфекция
,
так
как
на
слизистой
оболочке
зева
здоровых
людей
иногда
обнаруживаются
аспергиллы
.
Наблюдаются
внутрибольничные
заражения
иммунодефицитных
пациентов
пылью
,
содержащей
аспергиллы
(
воздушно
-
пылевая
передача
инфекции
).
Случаев
заражения
человека
от
больных
людей
не
наблюдается
.
~ 383 ~
Клиника
.
Легочный
аспергиллез
–
инвазивный
псевдомембранозный
трахеит
или
пневмония
,
симптомами
которых
служат
кашель
,
лихорадка
,
одышка
,
хрипы
или
обструкция
дыхательных
путей
(
стридор
).
Состояние
больных
обычно
тяжелое
,
часто
возникает
кровохарканье
.
При
трахеите
на
бронхоскопии
обнаруживается
картина
экссудативного
воспаления
с
образованием
пленчатых
налетов
.
При
пневмоните
на
рентрегограмме
грудной
клетки
обнаруживаются
диффузные
затенения
в
легких
или
затенения
треугольной
(
клиновидной
)
формы
,
при
этом
основание
треугольника
обычно
прилежит
к
плевре
.
Помимо
легких
,
поражение
может
захватывать
практически
любой
орган
,
чаще
страдает
ЦНС
.
Первыми
проявлениями
могут
быть
риносинусит
,
абсцесс
почек
и
печени
.
Диффузный
менингоэнцефалит
с
лихорадкой
–
факторами
риска
служат
количество
лимфоцитов
CD4 <50/
мкл
,
нейтропения
,
прием
кортикостероидов
,
обширный
анамнез
лечения
антибиотиками
широкого
спектра
действия
.
Для
аспергиллеза
типично
прорастание
кровеносных
сосудов
,
приводящее
к
инфаркту
легкого
или
мозга
.
Диагностика
.
Точный
диагноз
ставится
при
обнаружении
элементов
грибов
в
биоптате
и
выделении
культуры
гриба
или
при
выделении
культуры
гриба
из
биологической
жидкости
или
ткани
,
которые
в
норме
должны
быть
стерильными
.
Предположительный
диагноз
ставится
при
двукратном
выделении
культуры
гриба
из
мокроты
или
на
основании
данных
бронхоскопии
у
пациента
с
иммунодефицитом
.
В
последнее
время
стали
использовать
иммуноферментный
анализ
.
Лечение
.
Инвазивный
аспергиллез
у
ВИЧ
-
инфицированных
пациентов
лечат
по
схеме
:
вориконазол
, 6
мг
/
кг
в
/
в
2
раза
с
интервалом
12
ч
,
затем
4
мг
/
кг
в
/
в
каждые
12
ч
не
менее
недели
,
затем
200
мг
2
раза
в
сутки
.
Существуют
альтернативные
схемы
.
Продолжительность
терапии
аспергиллеза
точно
не
определена
:
рекомендуется
продолжать
прием
препаратов
до
повышения
уровня
CD4+>200/
мкл
и
исчезновения
клинических
проявлений
заболевания
.
Прогноз
.
Несмотря
на
появление
новых
противогрибковых
средств
,
таких
как
каспофунгин
и
вориконазол
,
прогноз
при
аспергиллезе
остается
неблагоприятным
.
Смертность
превышает
80%.
~ 384 ~
И Н Ф Е К Ц И И
Н А Р У Ж Н Ы Х
П О К Р О В О В
Сибирская
язва
Сибирская
язва
–
острая
инфекционная
болезнь
,
протекающая
преимущественно
в
виде
кожной
формы
,
реже
наблюдается
легочная
и
кишечная
формы
.
Относится
к
зоонозам
.
Характеристика
возбудителя
.
Возбудитель
– Bacillus anthracis –
представляет
собой
довольно
крупную
палочку
длиной
6–10
мкм
и
шириной
1–2
мкм
.
Она
неподвижная
,
окрашивается
по
Граму
,
образует
споры
и
капсулу
.
Хорошо
растет
на
различных
питательных
средах
.
Вегетативные
формы
быстро
погибают
при
прогревании
,
под
воздействием
различных
дезинфицирующих
средств
.
Споры
сибирской
язвы
весьма
устойчивы
во
внешней
среде
,
они
могут
со
-
храняться
в
почве
в
местах
скотомогильников
до
10
лет
и
более
.
Споры
образуются
вне
организма
при
доступе
свободного
кислорода
.
Вирулентность
возбудителя
обусловлена
наличием
капсулы
и
экзотоксина
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Источник
инфекции
–
домашние
животные
(
крупный
рогатый
скот
,
овцы
,
козы
,
верблюды
,
свиньи
).
Заражение
может
наступать
при
уходе
за
больными
животными
,
убое
скота
,
обработке
мяса
,
а
также
при
контакте
с
продуктами
животноводства
(
шкуры
,
кожи
,
меховые
изделия
,
шерсть
,
щетина
),
обсемененными
спорами
сибиреязвенного
микроба
.
Заражение
имеет
преимущественно
профессиональный
характер
.
Заражение
может
наступать
через
почву
,
в
которой
сохраняются
споры
сибиреязвенного
возбудителя
.
Споры
попадают
в
кожу
через
микротравмы
.
При
алиментарном
инфицировании
(
употребление
зараженных
продуктов
)
возникает
кишечная
форма
.
Передача
может
осуществляться
аэрозольным
путем
(
вдыхание
инфицированной
пыли
,
костной
муки
).
В
этих
случаях
возникают
легочные
и
генерализованные
формы
сибирской
язвы
.
В
начале
21
века
в
США
споры
сибирской
язвы
были
использованы
в
качестве
агента
биотерроризма
;
распространение
в
почтовых
конвертах
привело
к
возникновению
легочных
форм
и
летальным
исходам
.
В
странах
Африки
допускается
возможность
передачи
инфекции
посредством
укусов
кровососущих
насекомых
.
Заражения
человека
от
человека
обычно
не
наблюдается
.
Сибирская
язва
широко
распространена
во
многих
странах
Азии
,
Африки
и
Южной
Америки
.
В
США
и
странах
Европы
,
в
том
числе
и
в
Беларуси
наблюдаются
единичные
случаи
заболеваний
сибирской
язвой
.
Патоморфогенез
.
Воротами
инфекции
чаще
служит
кожа
.
~ 385 ~
Обычно
возбудитель
внедряется
в
кожные
покровы
верхних
конечностей
(
около
половины
всех
случаев
)
и
головы
(20–30%),
реже
туловища
(3–8%)
и
ног
(1–2%).
В
основном
поражаются
открытые
участки
кожи
.
Уже
через
несколько
часов
после
заражения
начинается
размножение
возбудителя
в
месте
ворот
инфекции
(
в
коже
).
При
этом
возбудители
образуют
капсулы
и
выделяют
экзотоксин
,
который
вызывает
плотный
отек
и
некроз
.
Из
мест
первичного
размножения
возбудители
по
лимфатическим
сосудам
достигают
регионарных
лимфатических
узлов
,
а
в
дальнейшем
возможно
гематогенное
распространение
микробов
по
различным
органам
.
При
кожной
форме
в
месте
первичного
воспалительно
-
некротического
очага
вторичная
бактериальная
инфекция
особой
роли
не
играет
.
При
аэрогенном
заражении
споры
фагоцитируются
альвеолярными
макрофагами
,
затем
они
попадают
в
медиастенальные
лимфатические
узлы
,
где
происходит
размножение
и
накопление
возбудителя
;
узлы
некротизируются
,
что
приводит
к
геморрагическому
медиастениту
и
бактериемии
.
В
результате
бактериемии
возникает
вторичная
геморрагическая
сибиреязвенная
пневмония
.
Перенесенное
заболевание
оставляет
после
себя
стойкий
иммунитет
,
хотя
и
имеются
описания
повторных
заболеваний
через
10–20
лет
после
первого
заболевания
.
Клиника
,
классификация
:
кожная
:
карбункулезная
;
эдематозная
;
буллезная
;
эризипелоидная
;
септическая
:
легочная
;
кишечная
.
Инкубационный
период
колеблется
от
нескольких
часов
до
8
дней
(
чаще
2–3
дня
).
Чаще
всего
наблюдается
кожная
форма
(
у
95%),
редко
легочная
и
очень
редко
–
кишечная
.
Карбункулезная
разновидность
кожной
формы
характеризуется
местными
изменениями
в
области
ворот
инфекции
.
Вначале
в
месте
поражения
возникает
красное
пятно
,
которое
приподнимается
над
уровнем
кожи
,
образуя
папулу
,
затем
на
месте
папулы
развивается
везикула
,
через
некоторое
время
везикула
превращается
в
пустулу
,
а
затем
в
язву
.
Процесс
протекает
быстро
,
с
момента
появления
пятна
до
образования
пустулы
проходит
несколько
часов
.
Местно
больные
отмечают
зуд
и
жжение
.
Содержимое
пустулы
часто
имеет
темный
цвет
за
счет
примеси
крови
.
При
нарушении
целостности
пустулы
(
чаще
при
расчесах
)
образуется
язва
,
которая
покрывается
темной
коркой
.
Вокруг
центрального
струпа
располагаются
в
виде
ожерелья
вторичные
пустулы
,
при
разрушении
которых
размеры
язвы