Файл: tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 13466
Скачиваний: 2
~ 396 ~
Как
известно
,
при
укусах
опасной
локализации
(
в
лицо
,
голову
,
шею
,
пальцы
рук
)
и
множественных
укусах
тела
,
нанесенных
дикими
животными
,
особенно
волками
,
инкубационный
период
короткий
–
от
7
до
45
дней
.
В
таких
случаях
для
быстрого
создания
невосприимчивости
к
бешенству
вакцину
комбинируют
с
антирабическим
гамма
-
глобулином
(
пассивная
иммунизация
).
Столбняк
Столбняк
–
острое
инфекционное
заболевание
,
обусловленное
воздействием
на
организм
экзотоксина
столбнячной
палочки
с
преимущественным
поражением
нервной
системы
,
характеризующееся
тоническими
и
судорожными
сокращениями
поперечно
-
полосатых
мышц
.
Характеристика
возбудителя
.
Возбудитель
– Clostridium tetani –
относится
к
спорообразующим
бактериям
.
Во
внешней
среде
существует
в
виде
спор
,
чрезвычайно
устойчивых
к
физико
-
химическим
факторам
,
антисептическим
и
дезинфицирующим
средствам
.
При
благоприятных
анаэробных
условиях
споры
прорастают
в
вегетативные
формы
,
продуцирующие
тетаноспазмин
и
тетаногемолизин
.
Основные
проявления
эпидемического
процесса
.
Заболевание
распространено
во
всех
регионах
земного
шара
,
причем
более
высокая
заболеваемость
наблюдается
в
условиях
жаркого
влажного
климата
,
что
связано
с
замедленным
заживлением
ран
и
повышенной
обсемененностью
почвы
возбудителем
.
Уровень
ежегодной
заболеваемости
существенно
зависит
от
соотношения
вакцинированных
и
непривитых
лиц
,
а
также
от
проведения
экстренной
профилактики
и
достигает
в
развивающихся
странах
от
10
до
50
случаев
на
100 000
населения
.
В
развитых
странах
,
где
массовая
вакцинация
начата
с
50-
х
годов
,
заболеваемость
почти
на
2
порядка
ниже
.
В
мире
80%
заболевших
приходится
на
новорожденных
(
так
называемый
пупочный
столбняк
),
инфицируемых
при
перевязке
пуповины
нестерильным
инструментом
.
Столбняк
военного
времени
связан
с
обширными
ранениями
.
В
обычных
условиях
входными
воротами
инфекции
являются
не
тяжелые
раны
и
ожоги
,
а
мелкие
бытовые
травмы
(
проколы
,
ссадины
и
т
.
п
.).
Больные
эпидемиологической
опасности
не
представляют
.
Попадание
эк
-
зотоксина
в
желудочно
-
кишечный
тракт
не
приводит
к
развитию
болезни
.
Патоморфогенез
.
Споры
столбнячной
палочки
,
попадая
в
благоприятные
анаэробные
условия
через
дефекты
кожных
покровов
,
~ 397 ~
прорастают
в
вегетативные
формы
и
выделяют
экзотоксин
,
относящийся
к
высокомолекулярным
протеинам
.
Экзотоксин
состоит
из
трех
фракций
(
тетаноспазмин
,
тетаногемолизин
и
протеин
,
усиливающий
синтез
ацетилхолина
).
Основным
и
наиболее
мощным
по
своему
действию
считается
нейротоксин
–
тетаноспазмин
.
Токсин
гематогенным
,
лимфогенным
и
периневральным
путями
распространяется
по
организму
и
прочно
фиксируется
в
нервной
ткани
.
Токсин
избирательно
блокирует
тормозящее
действие
вставочных
нейронов
на
мотонейроны
,
нарушая
координацию
эфферентных
рефлекторных
дуг
.
Импульсы
,
спонтанно
возникающие
в
мотонейронах
,
беспрепятственно
проводятся
к
поперечно
-
полосатым
мышцам
,
обусловливая
их
тоническое
напряжение
.
Судорожные
сокращения
мышц
провоцируются
афферентной
импульсацией
от
тактильных
,
слуховых
,
обонятельных
и
других
рецепторов
.
Длительные
сокращения
мышц
приводят
к
развитию
гипертермии
и
большим
энерготратам
,
способствующим
развитию
метаболического
ацидоза
.
От
глубины
и
распространенности
поражения
нервной
системы
зависит
тяжесть
заболевания
,
органных
нарушений
,
а
также
прогноз
заболевания
.
Клиника
.
Инкубационный
период
колеблется
от
1
до
21
сут
. (
в
среднем
1–2
нед
.),
в
отдельных
случаях
он
превышает
30
сут
.,
т
.
е
.
клинические
проявления
возникают
уже
после
полного
заживления
инфицированных
ран
.
Доказано
,
что
чем
короче
инкубационный
период
,
тем
тяжелее
протекает
заболевание
.
Столбняк
начинается
всегда
остро
,
как
правило
,
на
фоне
удовлетворительного
самочувствия
,
иногда
ему
предшествуют
умеренно
выраженные
проявления
астено
-
вегетативного
синдрома
.
Первым
и
наиболее
часто
встречающимся
симптомом
является
тоническое
напряжение
(
тризм
)
жевательных
мышц
с
затруднением
открывания
рта
.
В
самом
начале
болезни
этот
симптом
удается
выявить
специальным
приемом
:
поколачивание
по
шпателю
,
опирающемуся
на
зубы
нижней
челюсти
,
провоцирует
сокращение
т
. m
а
sseter.
Следом
за
тризмом
появляются
другие
признаки
столбняка
,
образующие
классическую
триаду
:
«
сардоническая
улыбка
»
вследствие
спазма
мимической
мускулатуры
и
дисфагия
в
результате
сокращения
мышц
глотки
.
Поражение
мускулатуры
идет
по
нисходящему
типу
.
Поскольку
скелетные
мышцы
-
разгибатели
физиологически
сильнее
мышц
-
сгибателей
,
преобладают
экстензорные
проявления
:
ригидность
затылочных
мышц
,
запрокидывание
головы
назад
,
переразгибание
позвоночника
(
опистотонус
),
выпрямление
конечностей
.
Тоническое
напряжение
захватывает
межреберные
мышцы
и
диафрагму
,
что
приводит
к
~ 398 ~
уменьшению
минутного
объема
дыхания
и
к
гипоксии
.
При
поражении
груди
,
живота
(
термический
ожог
)
возможно
сгибание
в
виде
обратной
дуги
(
эмпростотонус
).
По
степени
распространенности
выделяют
генерализованный
столбняк
с
описанными
выше
клиническими
проявлениями
и
местный
столбняк
в
двух
клинических
формах
:
локальное
поражение
в
области
раны
(
местный
гипертонус
и
локальные
судороги
)
и
бульбарный
столбняк
с
поражением
центров
продолговатого
мозга
с
избирательным
поражением
мышц
лица
,
шеи
,
глотки
и
гортани
,
сосудодвигательного
и
дыхательного
центров
.
Местный
столбняк
встречается
редко
и
,
как
правило
,
без
лечения
переходит
в
генерализованную
форму
.
По
степени
тяжести
различают
легкую
,
среднетяжелую
и
тяжелую
формы
.
Легкая
форма
столбняка
встречается
нечасто
и
в
основном
у
лиц
,
имеющих
частичный
иммунитет
.
Классическая
триада
симптомов
выражена
слабо
.
Приступы
судорог
либо
отсутствуют
вовсе
,
либо
возникают
с
частотой
нескольких
раз
в
течение
суток
.
Лихорадка
на
субфебрильном
уровне
,
тахикардия
выявляется
редко
.
Длительность
болезни
–
до
2
недель
.
Среднетяжелая
форма
заболевания
характеризуется
развитием
поражения
мышц
с
типичной
симптоматикой
,
тахикардией
и
подъемом
температуры
тела
до
высоких
цифр
.
Частота
судорог
не
превышает
1–2-
х
раз
в
час
,
а
их
длительность
не
более
15–30
сек
.
Осложнения
не
возникают
,
а
продолжительность
острого
периода
болезни
–
до
3
недель
.
Тяжелая
форма
столбняка
регистрируется
,
когда
симптоматика
заболевания
резко
выражена
,
лихорадка
постоянная
и
высокая
,
приступы
судорог
частые
(
через
каждые
5–30
мин
.)
и
продолжительные
(
до
1–3
мин
.)
с
выраженной
гипоксией
,
поражением
сосудодвигательного
центра
(
тахиаритмии
,
неустойчивое
артериальное
давление
),
присоединением
пневмонии
.
Такие
формы
всегда
требуют
интенсивной
терапии
,
период
тяжелого
состояния
продолжается
не
менее
3
недель
.
Летальный
исход
может
наступить
на
высоте
судорог
от
асфиксии
вследствие
спазма
мышц
гортани
в
сочетании
с
уменьшением
легочной
вентиляции
из
-
за
напряжения
межреберных
мышц
и
диафрагмы
.
В
периоде
поздней
реконвалесценции
имеются
признаки
инфекционно
-
токсического
миокардита
(
тахикардия
,
глухость
сердечных
тонов
,
умеренное
расширение
границ
сердца
)
и
астено
-
вегетативного
синдрома
,
сохраняющиеся
в
течение
1–3
месяцев
.
При
отсутствии
осложнений
наступает
полное
выздоровление
.
~ 399 ~
Диагностика
.
Диагностика
столбняка
основана
на
сборе
эпидемиологического
анамнеза
(
инфицированные
раны
,
глубокие
ожоги
и
отморожения
,
оперативные
вмешательства
,
травмы
с
нарушением
целостности
кожных
покровов
,
полученные
в
сроки
,
соответствующие
инкубационному
периоду
)
и
активном
выявлении
симптомов
продромального
периода
болезни
(
тянущие
боли
в
области
раны
,
фибриллярные
подергивания
мышц
,
сокращение
жевательных
мышц
при
легкой
перкуссии
),
а
также
на
основании
клинических
проявлений
.
Опорными
диагностическими
симптомами
считают
:
тризм
, «
сардоническая
улыбка
»
и
дисфагия
(
классическая
триада
).
Лечение
.
Больные
для
окружающих
не
опасны
.
Больные
столбняком
обязательно
госпитализируются
в
отделения
интенсивной
терапии
и
реанимации
общего
или
инфекционного
профиля
.
Большое
значение
имеет
организация
ухода
за
больными
и
их
питания
.
Пациенты
размещаются
в
отдельных
палатах
с
максимальной
изоляцией
внешних
раздражителей
,
способных
провоцировать
судороги
.
При
применении
миорелаксантов
необходимо
использование
противопролежневых
матрацев
,
проведение
регулярного
массажа
грудной
клетки
для
уменьшения
вероятности
развития
пневмоний
.
Диета
должна
быть
высококалорийной
(
№
11
или
зондовая
с
добавлением
энпитов
)
для
компенсации
больших
энерготрат
при
судорогах
.
Иногда
необходимо
неполное
или
полное
парентеральное
питание
.
Возможности
этиотропной
терапии
весьма
ограничены
.
На
фиксированный
в
тканях
токсин
не
удается
воздействовать
никакими
средствами
.
Для
связывания
циркулирующего
токсина
однократно
внутримышечно
вводят
50–100
тыс
.
МЕ
противостолбнячной
сыворотки
или
900
мл
противостолбнячного
иммуноглобулина
.
Антибиотики
следует
назначать
больным
тяжелыми
формами
столбняка
для
профилактики
и
лечения
пневмоний
и
сепсиса
.
Предпочтение
отдается
полусинтетическим
пенициллинам
(
ампиокс
4
г
/
сут
,
карбенициллин
4
г
/
сут
),
цефалоспоринам
2
и
3
поколений
(
цефотаксим
,
в
дозе
2–4
г
/
сут
,
цефуроксим
3
г
/
сут
),
фторхинолонам
(
ципрофлоксацин
0,4
г
/
сут
)
и
другим
антибиотикам
широкого
спектра
действия
.
Основой
интенсивной
терапии
столбняка
является
активная
противосудорожная
терапия
,
коррекция
гипоксии
и
нарушений
гомеостаза
.
При
легких
и
среднетяжелых
формах
болезни
судорожный
синдром
удается
купировать
парентеральным
введением
нейролептиков
(
аминазин
до
100
мг
/
сут
,
дроперидол
до
10
мг
/
сут
),
~ 400 ~
транквилизаторов
(
седуксен
–
до
40–50
мг
/
сут
),
хлоралгидрата
(
до
6
г
/
сут
,
в
клизмах
).
Их
применяют
как
изолированно
,
так
и
в
сочетании
с
наркотическими
анальгетиками
(
нейролептанальгезия
),
антигистаминными
препаратами
(
димедрол
30–60
мг
/
сут
,
пипольфен
и
супрастин
75–150
мг
/
сут
),
барбитуратами
(
тиопентал
-
натрий
и
гексенал
до
2
г
/
сут
).
Указанные
суточные
дозы
препаратов
вводят
внутимышечно
или
внутривенно
в
3–4
приема
.
Комбинированное
введение
препаратов
потенцирует
их
эффект
и
уменьшает
подобные
реакции
при
длительном
применении
.
Судороги
при
тяжелых
формах
столбняка
снимаются
только
при
назначении
миорелаксантов
с
обязательным
переводом
больных
на
ИВЛ
.
Предпочтительно
использование
антидеполяризующих
миорелаксантов
длительного
действия
(
тубокурарин
15–30
мг
/
час
,
аллоферин
0,3
мг
/
кг
/
час
,
ардуан
0,04–0,06
мг
/
кг
/
час
,
тракриум
0,4–0,6
мг
/
кг
/
час
).
Профилактика
.
Плановая
иммунизация
населения
приводится
по
календарю
прививок
.
Поскольку
в
каждом
конкретном
случае
степень
напряженности
иммунитета
неизвестна
и
некоторая
часть
населения
не
привита
,
при
угрозе
развития
заболевания
необходимо
проведение
экстренной
профилактики
,
в
травмапунктах
,
в
поликлиниках
и
стационарах
при
оказании
помощи
при
ранениях
,
удалении
старых
осколков
или
инородных
тел
.
Рожа
Рожа
–
острое
инфекционное
заболевание
,
вызываемое
гемолитическими
стрептококками
,
характеризующееся
лихорадкой
,
интоксикацией
и
воспалительным
поражением
четко
ограниченных
участков
кожи
.
Характеристика
возбудителя
.
Возбудителем
рожи
считается
гемолитический
стрептококк
группы
А
.
Стрептококки
представляют
собой
грамположительные
микроорганизмы
сферической
формы
,
принадлежащие
к
семейству
лактобацилл
.
В
зависимости
от
способности
гемолизировать
эритроциты
стрептококки
разделяются
на
альфа
,
бета
и
гамма
.
Стрептококки
вырабатывают
токсины
,
ферменты
и
гемолизины
.
Идентифицировано
более
20
внеклеточных
антигенов
,
выделяемых
гемолитическими
стрептококками
группы
А
при
росте
в
тканях
человека
.
Из
них
наиболее
важное
значение
для
клиники
имеют
эритрогенные
токсины
(
А
,
В
и
С
),
стрептолизины
(
О
н
S),
дифосфопиридиннуклеотидаза
,
стрептокиназы
(
А
и
В
),
дезоксирибонуклеаза
(
А
,
В
,
С
и
D),
гиалуронидаза
,
протеиназа
.
Патоморфогенез
.
Инфицированию
стрептококками