Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов. Необходимо:

1. По клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).

2. При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.

3. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:

4. Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).

5. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

6. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Критерии эффективности проводимого лечения:

1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:

   1. состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких;

   2. ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного.

2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:

   1. состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:

   1. симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

В группу больных с повышенным риском смерти от бронхиальной астмы входят:

• больные, принимающие или недавно прекратившие (менее 6 месяцев назад) прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);

• больные, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года;

• больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;

• подростки, молодые люди (15-25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

• больные, не выполняющие назначения врача;

• больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

• больные, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;

• больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;

• больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

• больные, часто и бесконтрольно принимающие β₂-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных глюкокортикоидов.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного с ХОЗЛ. Для этого:

1. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, степень тяжести заболевания, наличие осложнений;

2. проведите обследование больного, выявляя симптомы бронхообструкции, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

3. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;

4. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии.

---

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого:

1. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

2. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания и приступа;

3. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

4. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

1. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

2. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения.

Задание № 4. В приёмное отделение клиники машиной скорой помощи доставлен больной с диагнозом: приступ бронхиальной астмы. Выберите наиболее подходящее назначение из нижеперечисленного арсенала имеющихся препаратов: кромолин ингаляционно, ипратропий ингаляционно, сальбутамол ингаляционно, сальметерол ингаляционно, беклометазон ингаляционно, пропранолол внутривенно, дифенгидрамин (димедрол) внутривенно, преднизолон внутривенно.

1. что лучше всего назначить для купирования приступа?

2. что лучше всего назначить для длительного приема с целью профилактики симптомов астмы?

3. что наименее эффективно для купирования приступа?

4. что противопоказано при астме?

Задание № 5. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: ХОЗЛ: хронический гнойный обструктивный бронхит, фаза обострения, тяжелое течение, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. ДН_III. Хроническое компенсированное легочное сердце.

Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. Эмфизема легких. ДН_II. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия II ст., риск 3. Н_I

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больная, 30 лет, в анамнезе бронхиальная астма. Для купирования приступов был назначен сальбутамол в аэрозоле, в качестве базисной терапии ─ 2 мг кетотифена в сут. Отмечает учащение приступов удушья в последнее время до 5 в неделю (в том числе и ночные 1-2 раза в нед), плохо купирующиеся ингаляцией сальбутамола, усиление одышки в межприступный период, снижение толерантности к физической нагрузке. Объективно: в легких дыхание везикулярное, сухие хрипы во всех отделах. ЧД 20 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. ПСВ 68%.

1. установите диагноз;

2. откорректируйте лечение, соответственно степени тяжести заболевания.

Задача №2. Больной, 37 лет, в анамнезе бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма. При поступлении: положение ортопноэ, акроцианоз, речь отрывистая, отдельными словами, дистанционные свистящие хрипы. ЧД 32 в мин. в покое, западение надключичных ямок и участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. ПСВ 53% после ингаляции бронхолитика.

---

1. установите диагноз;

2. определите дальнейшую тактику ведения больного, основные меры помощи.

Задача №3. Больной, 22 года, обратился в поликлинику с жалобами на приступы надсадного кашля, преимущественно ночью, сопровождающегося одышкой экспираторного характера, чувством нехватки воздуха

1. установите предварительный диагноз;

2. какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза;

3. какие лекарственные средства в качестве базисной терапии являются препаратами выбора в данной ситуации:

4. использование каких препаратов возможно в качестве сопутствующей терапии.

Задача №3. При проведении проводниковой анестезии 2% раствором новокаина у пациентки 45 лет появился приступ удушья. В течение последних лет у больной были приступы удушья в ночное время, сопровождающиеся свистящим дыханием, чувством заложенности в грудной клетке, кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера. Для купирования приступа использует сальбутамол.

Положение ортопноэ. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие. Дыхание ритмичное со свистом. Экспираторная одышка, число дыханий 26 в минуту. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание жёсткое с удлинением выдоха, множество рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца ритмичные, приглушены, число сокращений 96 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, мягкий, слабого наполнения. АД 155/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1. на основании анамнеза и данных аускультации установите диагноз;

2. составьте план оказания ургентной помощи;

3. перечислите лекарственные препараты, которые могут вызвать аллергическую, в том числе перекрёстную с новокаином реакции.

Решения

Задача №1.

1. бронхиальная астма, аллергическая форма, среднетяжелое персистирующее течение, ДН_I-II.

2. средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный b₂-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон 250500 мг /сальметерол) в качестве базисной терапии. Атровент (сальбутамол) для купирования приступов.

Задача №2.

1. бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, среднетяжелое персистирующее течение, фаза обострения. Астматический статус, II стадия.

2. купирование статуса:

   • оксигенотерапия увлажненной кислородно-воздушной смесью;

   • ингалирование b₂-агониста из дозирующего аэрозольного ингалятора каждый час или в максимальной возрастной дозе через небулайзер (оптимально в сочетании с М-холинолитиком);

   • преднизолон 1-2 мг/кг (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе) вводят в/в или внутрь с повторным введением каждые 4-6 ч;

   • при недостаточном бронхолитическом эффекте ─ аминофиллин в нагрузочной дозе;

   • регидратационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита.

Задача №3.

1. ночная бронхиальная астма

2. необходимо:

   • уточнение степени тяжести заболевания;

   • исключение заболеваний ЖКТ (ГЭРБ)

   • исключение контакта больного с аллергеном в ночное время, проведение провокационных проб;

3. препараты выбора:

   • β₂-агонисты продленного действия (сальметерол, формотерол и др.);

   • антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

   • I, II поколение продленных теофиллинов;

   • М-холинолитики длительного действия (тиотропия бромид, окситропия бромид)

4. сопутствующая терапия:

   • антациды, обволакивающие средства;

   • муколитики с целью улучшения мукоцилиарного клиренса

---

Задача №4.

1. аллергическая реакция на новокаин у больного с отягощённым аллергическим анализом развитие приступа бронхоспазма.

2. ургентная помощь:

• ингаляция 2-4 вдохов сальбутамола, фенотерола или астмопента из дозируемого аэрозольного ингалятора, при их отсутствии ─ в/м или в/в инъекция 0,1-0,3 мл 0,1% раствора адреналина в разведении;

• преднизолон в/в 60 мг или дексаметазон 4-6 мг на глюкозе или физиологическом р-ре;

• эуфиллин 2,4 % р-р 10,0 мл ан физиологическом растворе.

3. аллергические реакции могут вызвать антибиотики, местные анестетики, препараты йода, ферменты (трипсин, химотрипсин, лидаза).

Тестовый контроль:

Тест №1

Селективными β₂-адреномиметиками являются:

1. Изадрин

2. *Тербуталин

3. Талинолол

4. *Сальбутамол

5. *Фенотерол

6. Ипратропиума-бромид

Тест №2

Синдром «запирания бронхов» является следствием длительного применения:

1. Адреналина

2. *Изадрина

3. *Тербуталина

4. *Сальбутамола

5. Атропина

Тест №3

Сочетанное применение β-адреномиметиков с эуфиллином:

1. Уменьшает выраженность бронходилятации

2. *Увеличивает выраженность бронходилятации

3. Уменьшает длительность бронходилятации

4. *Увеличивает длительность бронходилятации

5. Не влияет на длительность и выраженность бронходилятации

6. *Отмечается усиление кардиотоксичности

Тест №4

Какое отхаркивающее средство является препаратом выбора при аденовирусной инфекции у больного ОРЗ

1. Иодид калия

2. *Дезоксирибонуклеаза

3. Ацетилцистеин

4. Бромгексин

5. Терпингидрат

Тест №5

Для профилактики развития острой дыхательной недостаточности в случае применения ацетилцистеина при бронхиальной астме следует назначить:

1. Бромгексин

2. *Бронхолитики

3. Диуретики

4. Антибиотики

Тест №6

Все следующие утверждения верны, кроме:

1. Селективные β₂-адреномиметики наиболее эффективны при лечении астмы

2. Ингаляционные глюкокортикостероиды используются в качестве базисной терапии при бронхиальной астме и ХОЗЛ

3. Атровент можно использовать у пациентов, которым противопоказаны адреномиметики

4. *Кромолин применяют для купирования приступа бронхиальной астмы

5. Интал предотвращает выделение медиаторов воспаления из тучных клеток

Тест №7

Причиной развития синдрома «запирания бронхов» является:

1. Избыточная активация фосфодиэстеразы

2. *Набухание слизистой оболочки бронхов вследствие вазодилятации ее сосудов

3. Активация М-холинорецепторов

4. Активация β₁-адренорецепторов

5. Блокада аденилатциклазы

Тест №8

Какие из утверждений являются правильными применительно к правилам назначения беротека при бронхиальной астме

1. Устраняет обструкцию преимущественно крупных бронхов

2. *Устраняет обструкцию преимущественно мелких бронхов

3. *Эффект препарата потенцируется глюкокортикостероидами

4. *Начало бронхолитического эффекта – 1-5 минут

5. Начало бронхролитического эффекта – 20-40 минут

Тест№9

В какие сроки после приема бромгексина наблюдается увеличение количества мокроты за счет жидкого компонента

---

1. 20-30 мин.

2. 2-3 часа

3. 12-14 часов

4. 24 часа

5. *2-3 дня

Тест №10

Все из нижеперечисленных утверждений верны, кроме:

1. Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме

2. Сальбутамол вызывает меньшую тахикардию, чем изопротеренол, если оба этих лекарственных препарата вводят в одинаковых бронходилятирующих дозах

3. Блокаторы Н₁-рецепторов такие, как кетотифен, эффективны при лечении симптомов аллергического ринита

4. *Беротек более селективен в отношении β₂-рецепторов, чем сальбутамол

5. *Сальметерол используется для купирования приступов астмы

Тест №11

Какой из вариантов является правильным в плане длительности действия бронхолитиков

1. *Беротек  Тербуталин  Астмопент

2. Беротек  Астмопент  Тербуталин

3. Тербуталин  Астмопент  Беротек

4. Астмопент> Беротек > Тербуталин

5. Астмопент Тербуталин > Беротек

Тест №12

Какой из эффектов является общим для теофиллина, нитроглицерина, изопротеренола и гистамина?

1. Прямая стимуляция миокарда и усиление его сократимости

2. *Тахикардия

3. Повышение секреции желудочного сока

4. Ортостатическая гипотензия

5. Пульсирующая головная боль

Тест №13

Что из нижеперечисленного не относится к фармакологическим эффектам сальбутамола?

1. *Диуретическое действие

2. Положительное инотропное действие

3. Тремор скелетных мышц

4. Расслабление гладких мышц

5. Тахикардия

Тест №14

Какое из следующих средств при длительном применении у 10-летнего ребенка, страдающего тяжелой формой бронхиальной астмы, может привести к развитию серьезных нежелательных эффектов?

1. Ежедневное назначение сальбутамола в аэрозоле

2. *Ежедневное назначение преднизолона внутрь

3. Ежедневное назначение беклометазона в аэрозоле

4. Ежедневное назначение кромоглициевой кислоты в инхалере

5. Ежедневное назначение пролонгированной формы теофиллина

Тест №15

Все утверждения в отношении кромогликата натрия верны, кроме:

1. Блокирует выделение медиаторов из тучных клеток

2. Блокирует рефлекторную бронхоконстрикцию на различные стимулы

3. *Обладает высокой противовоспалительной активностью и высокоэффективен при тяжелой бронхиальной астме

4. Уменьшает повышенную проницаемость сосудов слизистой для аллергенов и неспецифических стимулов

5. Является препаратом выбора в педиатрической практике

Тест №16

К лекарственным препаратам, которые могут купировать бронхоспазм при астматическом приступе, относятся все препараты, кроме:

1. Эпинефрин

2. Сальбутамол

3. Теофиллин

4. *Интал

5. Эфедрин

Тест №17

Показаниями для назначения адреналина при бронхиальной астме являются:

1. Профилактика приступов удушья

2. *Синдром «запирания бронхов»

3. Синдром «рикошета»

4. *Астматический статус анафилактического типа

Тест №18

Для лечения бронхиальной астмы могут использоваться все фармакологические подходы, кроме:

1. *Стимуляция лейкотриеновых рецепторов

2. Устранение воздействия антигенов

3. Угнетение выделения медиаторов из тучных клеток и лейкоцитов

4. Активация β-адренорецепторов

5. Угнетение фосфолипазы А₂

---

Смотрите также файлы

• ANTIANGINAL_N_E-1.doc

• Avtorskaya_metodichka_po_lucham_L-327.doc

• Avtorskaya_metodichka_po_lucham_Chast2_L-327.doc

• 36_Ostrye_otravlenia.doc

• 33_Protivoparazitarnye.doc