ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2019
Просмотров: 1752
Скачиваний: 2
Метод
кенгуру
6
1.
Вступление
1.1
Проблема
–
улучшение
ухода
за
маловесными
детьми
В
мире
ежегодно
рождается
около
20
миллионов
маловесных
(
МВР
)
детей
по
причине
преждевременных
родов
или
же
задержки
внутриутробного
развития
.
Этот
процесс
в
основном
характерен
для
развивающихся
стран
.
Эти
страны
обеспечивают
высокий
уровень
неонатальной
смертности
,
частота
и
распределение
которой
находятся
в
соответствии
с
уровнем
бедности
.
1,
2
Маловесные
и
недоношенные
дети
,
таким
образом
,
ассоциируются
с
высоким
уровнем
неонатальной
и
младенческой
смертности
и
заболеваемости
.
3,
4
Из
4
миллионов
неонатальных
смертей
,
маловесные
и
недоношенные
дети
составили
более
пятой
части
.
5
Поэтому
должный
уход
за
такими
детьми
является
обременительной
нагрузкой
на
системы
здравоохранения
повсеместно
.
В
развитых
государствах
основной
причиной
малого
веса
при
рождении
в
основном
является
недоношенность
.
Этот
показатель
снижается
благодаря
улучшению
социально
-
экономических
условий
,
стиля
жизни
и
питания
,
что
ведет
к
более
здоровым
беременностям
,
совершенствованию
технологий
неонатального
ухода
,
повышению
профессиональных
качеств
медицинских
работников
.
6-8
В
менее
развитых
странах
высокий
уровень
малого
веса
при
рождении
происходит
за
счет
преждевременных
родов
и
задержки
внутриутробного
развития
.
Эти
два
фактора
имеют
очень
медленную
тенденцию
к
уменьшению
.
Поскольку
причины
тому
в
основном
неизвестны
-
эффективные
вмешательства
ограничены
.
Более
того
,
современные
технологии
или
отсутствуют
или
не
могут
применяться
должным
образом
из
-
за
нехватки
квалифицированного
персонала
.
Например
,
даже
если
есть
инкубаторы
,
их
количество
может
быть
недостаточным
,
или
их
могут
недостаточно
хорошо
дезинфицировать
.
Покупка
оборудования
и
запасных
частей
,
их
ремонт
и
обслуживание
является
сложным
и
дорогим
процессом
.
Электроснабжение
–
нестабильно
и
поэтому
оборудование
не
работает
должным
образом
.
Все
это
усложняет
уход
за
недоношенными
и
маловесными
детьми
:
гипотермия
и
внутрибольничные
инфекции
широко
распространены
и
усугубляют
последствия
недоношенности
.
Часто
и
во
многих
случаях
необоснованно
инкубаторы
разделяют
детей
и
матерей
,
лишая
их
необходимого
контакта
.
К
сожалению
,
не
существует
простого
решения
этой
проблемы
,
поскольку
здоровье
новорожденного
тесно
связано
со
здоровьем
матери
и
той
медицинской
помощью
,
которую
она
получает
во
время
беременности
и
родов
.
Для
многих
маловесных
недоношенных
детей
очень
важен
длительный
медицинский
уход
.
Метод
Кенгуру
(
МК
) -
эффективный
способ
удовлетворить
нужды
ребенка
в
тепле
,
грудном
кормлении
,
защите
от
инфекций
,
безопасности
и
любви
.
Метод
кенгуру
7
1.2
Метод
Кенгуру
–
суть
и
значение
Уход
по
методу
кенгуру
заключается
в
ношении
недоношенного
ребенка
в
контакте
"
кожа
к
коже
"
с
матерью
.
Это
эффективный
,
легкий
в
использовании
метод
,
поддерживающий
и
улучающий
здоровье
и
благополучие
и
недоношенных
,
и
доношенных
новорожденных
.
Ключевые
черты
:
•
ранний
,
длительный
и
беспрерывный
контакт
кожа
к
коже
матери
и
ребенка
•
исключительно
грудное
вскармливание
(
в
идеале
)
•
инициируется
в
роддоме
и
может
быть
продолжен
дома
.
•
возможность
ранней
выписки
для
маловесных
детей
•
матерям
дома
требуется
поддержка
и
наблюдение
;
•
это
мягкий
эффективный
метод
,
который
позволяет
избежать
беспокойства
и
волнения
,
характерных
для
ухода
за
недоношенными
детьми
в
роддомах
.
Впервые
этот
метод
был
представлен
Реем
и
Мартинесом
в
Боготе
,
Колумбии
.
Метод
был
разработан
как
альтернатива
для
неадекватного
и
неэффективного
ухода
в
инкубаторах
за
теми
недоношенными
новорожденными
,
которым
удалось
преодолеть
изначальные
проблемы
,
и
не
требовали
ничего
кроме
роста
и
кормления
.
Более
двух
десятилетий
внедрения
и
исследований
обнаружили
,
что
МК
это
больше
чем
альтернатива
ухода
в
инкубаторе
.
МК
оказался
эффективным
для
температурного
контроля
,
грудного
кормления
,
и
формирования
родственных
уз
для
всех
новорожденных
независимо
от
окружения
,
веса
,
гестационного
возраста
,
и
клинических
условий
.
10
,
11
Большинство
публикаций
о
МК
описывает
опыт
родильных
домов
,
где
этот
метод
был
инициирован
квалифицированными
медицинскими
работниками
.
Мамы
,
научившиеся
использовать
этот
метод
в
клинике
,
продолжали
его
дома
под
частым
наблюдением
специалистов
.
Доказательства
эффективности
и
безопасности
МК
имеются
только
для
недоношенных
детей
без
медицинских
проблем
,
так
называемых
стабильных
новорожденных
.
Исследования
и
опыт
показывают
,
что
:
•
МК
по
меньшей
мере
является
эквивалентом
традиционному
инкубатору
,
с
точки
зрения
безопасности
и
термальной
защиты
,
если
измерять
показателем
смертности
(
прим
.
пер
. –
обзор
Lawn et al 2010
продемонстрировал
,
что
МК
снижает
смерность
детей
<2000
на
51%).
•
МК
существенно
снижает
уровень
тяжелой
заболеваемости
новорожденных
благодаря
тому
,
что
он
способствует
грудному
вскармливанию
.
•
МК
вносит
большой
вклад
в
гуманизацию
неонатального
ухода
,
формирование
родственных
уз
между
мамой
и
ребенком
в
развитых
и
развивающихся
странах
.
12
,
13
•
В
этом
смысле
МК
является
современным
методом
ухода
независимо
от
уровня
учреждения
и
может
быть
применен
даже
там
,
где
достаточно
дорогой
техники
и
обеспечивается
адекватный
уход
.
•
МК
в
домашней
обстановке
никогда
не
проходил
научную
оценку
.
Проводящиеся
с
настоящее
время
исследования
и
наблюдения
оценивают
эффективность
этого
метода
там
,
где
отсутствует
возможность
интенсивного
неонатального
ухода
,
и
там
,
где
должным
образом
подготовлен
персонал
к
проведению
МК
.
В
этих
условиях
МК
,
примененный
еще
до
стабилизации
новорожденного
,
может
дать
лучшие
шансы
здорового
выживания
.
14
,
15
Это
руководство
описывает
МК
,
инициированный
в
родильном
доме
и
продолженный
дома
под
наблюдением
квалифицированного
персонала
(
МК
по
месту
жительства
).
Описанный
в
этом
руководстве
МК
рекомендует
беспрерывный
контакт
«
кожа
к
коже
»,
признавая
что
это
не
всегда
возможно
.
Принципы
МК
могут
так
же
быть
применены
для
прерывистого
контакта
кожа
к
коже
при
Метод
кенгуру
8
условии
обеспечения
адекватного
ухода
маловесным
и
недоношенным
детям
,
когда
они
разлучены
с
матерями
.
Было
показано
,
что
такой
прерывистый
контакт
кожа
к
коже
тоже
приносит
пользу
16
будучи
дополненным
соответствующем
уходом
в
инкубаторе
.
Проведение
контакт
кожа
к
коже
может
быть
использовано
для
согревания
новорожденных
с
гипотермией
или
же
для
поддержания
температурного
режима
при
транспортации
их
в
учреждения
более
высокого
уровня
помощи
.
17
1.3
О
чем
этот
документ
?
Этот
документ
описывает
Метод
Кенгуру
для
ухода
за
стабильными
недоношенными
и
маловесными
детьми
(
например
,
те
которые
могут
дышать
и
не
имеют
серьезных
проблем
со
здоровьем
)
за
теми
которым
нужна
термическая
защита
,
адекватное
питание
,
частое
наблюдение
и
защита
от
инфекций
.
Документ
дает
рекомендации
по
организации
службы
в
учреждениях
высокого
уровня
медицинской
помощи
и
по
внедрению
МК
в
тех
учреждениях
,
где
ресурсы
ограничены
.
Где
возможно
,
рекомендации
подкреплены
клиническими
доказательствами
.
18
Тем
не
менее
,
по
многим
положениям
,
особенно
касающимся
вторичных
процедур
,
убедительные
доказательства
отсутствуют
,
что
не
является
редкостью
в
системе
здравоохранения
.
В
этих
случаях
используется
практический
опыт
медицинских
работников
,
которые
на
протяжении
многих
лет
внедряли
МК
.
Многие
из
этих
людей
приняли
участие
в
тщательном
редактировании
предыдущих
версий
этого
документа
.
Для
консультации
по
поддержке
грудного
вскармливания
,
читайте
Консультирование
по
грудному
вскармливанию
:
Учебный
курс
–
Руководство
для
тренера
.
19
Для
вскармливания
детей
при
ВИЧ
читайте
Консультирование
по
вскармливанию
детей
при
ВИЧ
:
Учебный
курс
–
Руководство
для
тренера
20
Это
руководство
не
содержит
рекомендаций
по
лечению
маловесных
детей
с
медицинскими
проблемами
.
Дальнейшие
рекомендации
можно
найти
в
учебнике
или
документе
ВОЗ
:
Лечение
проблем
новорожденных
.
Руководство
для
врачей
,
медсестер
,
акушерок
56
1.4
Для
кого
это
руководство
?
Документ
подготовлен
для
медицинских
работников
,
которые
ответственны
за
маловесных
и
недоношенных
детей
в
лечебных
учреждениях
первого
уровня
с
ограниченными
ресурсами
.
Документ
не
предназначен
для
всех
потенциальных
медицинских
работников
.
Практические
инструкции
для
отдельных
категорий
медицинских
работников
,
в
соответствии
с
уровнем
заведения
,
должны
быть
подготовлены
на
местах
.
Документ
так
же
предназначен
для
людей
планирующих
и
принимающих
решения
на
национальном
и
местном
уровнях
.
Им
необходимо
знать
,
отвечает
ли
МК
нуждам
их
системы
здравоохранения
,
достаточно
ли
он
практичен
и
осуществим
,
и
какие
условия
необходимы
для
его
успешного
внедрения
.
1.5
Практическое
применении
данного
руководства
Руководство
по
МК
должно
быть
адаптировано
в
соответствии
с
местными
обстоятельствами
и
имеющимися
ресурсами
на
национальном
и
локальном
уровнях
.
Этот
документ
может
быть
использован
при
разработке
национальной
политики
,
руководств
,
протоколов
и
тренинговых
материалов
.
В
существующем
виде
этот
документ
не
может
быть
использован
для
проведения
тренингов
.
Для
приобретения
навыков
по
поддержке
грудного
вскармливания
и
консультирования
по
вскармливанию
и
ВИЧ
необходимы
другие
тренинговые
материалы
.
Мы
надеемся
,
что
учебные
заведения
додипломной
подготовки
медицинских
специалистов
включат
это
в
свои
учебные
программы
.
Метод
кенгуру
9
2.
Доказательства
эффективности
В
этой
главе
проведен
обзор
клинических
доказательств
по
МК
в
развивающихся
и
развитых
странах
относительно
следующих
доказательств
:
смертность
и
заболеваемость
,
грудное
вскармливание
и
рост
,
тепловая
защита
и
метаболизм
и
другое
.
Несколько
авторов
12
,
13
,
16
,
21
,
22
провели
систематический
обзор
МК
23
Так
же
представлены
доказательства
приемлемости
вмешательств
для
матерей
и
медицинских
работников
.
Во
время
наблюдений
,
независимо
от
исхода
,
стала
очевидной
важность
двух
моментов
:
время
начала
МК
и
ежедневное
и
общая
продолжительность
контакта
«
кожа
к
коже
».
Время
начала
МК
варьируется
от
сразу
после
родов
до
нескольких
дней
после
родов
.
Позднее
начало
МК
означает
,
что
недоношенный
,
маловесный
ребенок
уже
преодолел
период
максимального
риска
для
здоровья
.
Ежедневная
и
общая
продолжительность
контакта
кожа
к
коже
варьировалась
от
минут
(
например
, 30
минут
в
день
в
среднем
)
до
практически
24
часов
в
день
;
от
нескольких
дней
до
нескольких
недель
.
Чем
дольше
применялся
МК
,
тем
сильнее
возможная
связь
между
МК
и
результатом
его
применения
.
Более
того
,
когда
МК
был
применен
на
протяжении
длительного
периода
,
уход
был
в
основном
обеспечен
матерью
,
а
не
персоналом
или
инкубатором
.
Некоторые
причины
,
которые
возможно
повлияли
на
результаты
МК
:
•
позиция
,
в
которой
был
расположен
ребенок
;
•
изменения
в
типе
и
способе
кормления
;
•
время
выписки
из
учреждения
и
переход
к
домашнему
уходу
;
•
состояние
при
выписке
;
•
интенсивность
наблюдения
,
предложенная
матерям
и
семьям
после
выписки
;.
Много
других
факторов
(
например
социальные
условия
,
окружающая
среда
и
уровень
системы
здравоохранения
,
особенно
относительно
МК
)
могут
быть
ассоциированы
с
позитивным
эффектом
внедрения
МК
Очень
важно
разграничивать
влияние
этих
факторов
от
непосредственного
эффекта
МК
.
В
следующем
далее
обзоре
мы
постарались
учесть
эти
дополнительные
факторы
.
Опубликованных
исследований
по
МК
в
контексте
распространения
ВИЧ
среди
матерей
обнаружено
не
было
.
Метод
кенгуру
10
2.1
Заболеваемость
и
смертность
Клинические
исследования
Три
опубликованных
рандомизированных
клинических
исследований
(
РКИ
),
которые
сравнивали
метод
«
кенгуру
»
с
обычным
уходом
,
проводились
в
странах
с
низкими
доходами
24-
26
.
Результат
не
показал
различий
по
выживаемости
детей
в
этих
двух
группах
.
Почти
все
смерти
в
3-
х
исследованиях
произошли
перед
тем
,
как
состояние
детей
с
малой
массой
тела
было
стабилизировано
,
и
эти
дети
были
вовлечены
в
исследования
.
Дети
с
весом
меньше
2000
г
были
вовлечены
в
исследования
по
истечению
3-14
дней
пребывания
на
обычном
уходе
на
3
м
уровне
оказания
помощи
.
Дети
на
методе
«
кенгуру
»
пребывали
в
клинике
до
необходимых
критериев
выписки
,
так
же
,
как
и
дети
контрольной
группы
в
двух
исследованиях
24, 26
,
в
то
время
как
в
3-
м
исследовании
они
были
выписаны
раньше
с
последующим
тщательным
амбулаторным
наблюдением
25
.
Периоды
наблюдений
длились
один
26
,
шесть
24
и
двенадцать
25
месяцев
соответственно
.
РКИ
,
проводимое
Слоуном
и
коллегами
в
Эквадоре
,
показало
самый
низкий
уровень
заболеваемости
среди
детей
на
методе
Кенгуру
(5%),
по
сравнению
с
контрольной
группой
(18%)
24
.
Размер
выборки
для
исследования
составлял
350
детей
на
группу
с
общей
численностью
700
детей
.
Но
всего
лишь
603
ребенка
были
вовлечены
в
исследование
.
Получилось
так
,
что
отбор
детей
в
группы
был
прерван
,
когда
обнаружилась
такая
разница
в
тяжелой
заболеваемости
в
группах
.
Другие
контролируемые
исследования
,
проводимые
в
странах
с
низкими
доходами
,
не
показали
существенной
разницы
в
тяжелых
заболеваниях
,
хотя
обнаружили
снижение
числа
госпитальных
инфекций
и
повторной
госпитализации
в
группе
,
получающей
уход
по
методу
Кенгуру
.
Камбарами
и
коллеги
из
Зимбабве
также
указали
на
снижение
госпитальных
инфекций
27
.
Страны
с
высокими
доходами
не
показали
разницы
в
заболеваниях
.
Однако
было
показано
,
что
контакт
кожа
к
коже
не
ассоциируется
с
каким
-
либо
дополнительным
риском
инфекции
24-27
.
Обзорные
исследования
показали
,
что
МК
может
повлиять
на
снижение
заболеваемости
и
смертности
среди
недоношенных
/
маловесных
детей
.
Рей
и
Мартинес
9
в
своих
ранних
работах
,
указывали
на
увеличение
уровня
выживаемости
от
30%
до
70%
среди
детей
весом
от
1000
г
до
1500
г
.
Однако
интерпретировать
их
результаты
сложно
,
поскольку
числители
и
знаменатели
,
а
также
наблюдение
за
детьми
в
группе
МК
отличались
от
контрольной
группы
28
.
Бергман
и
Юрису
в
другом
исследовании
с
контрольной
группой
в
отдаленной
больнице
(
без
ухода
за
детьми
в
инкубаторах
)
в
Зимбабве
14
,
указывали
на
увеличение
выживаемости
от
10%
до
50%
среди
детей
весом
до
1500
г
и
от
70
до
90%
в
группе
весом
от
1500
г
до
1999
г
.
Схожие
результаты
были
получены
из
госпиталя
2-
го
уровня
оказания
медицинской
помощи
в
расположенном
неподалеку
Мозамбике
15
.
Разница
в
уровнях
выживаемости
произошла
,
скорее
всего
,
из
-
за
некоторых
неконтролируемых
составляющих
.
В
Мозамбике
и
Зимбабве
,
МК
применялся
в
стационарах
с
ограниченными
ресурсами
,
и
начинался
очень
рано
,
еще
до
стабилизации
недоношенных
и
маловесных
детей
.
В
раннем
исследовании
Рея
и
Мартинеса
,
МК
внедрялся
позже
,
после
стабилизации
детей
.
В
обоих
исследованиях
контакт
кожа
к
коже
поддерживался
практически
круглосуточно
.
Шарпак
и
коллеги
в
двукогортном
исследованиии
,
проведенном
в
Боготе
(
Колумбия
)
29
,
обнаружили
,
что
уровень
всех
смертей
среди
группы
детей
на
методе
кенгуру
оказался
выше
(
относительный
рис
= 1.9; 95%,
конфиденциальный
интервал
: 0,6 to 5.8).
Однако
их
результат
изменился
в
пользу
МК
(
относительный
риск
= 0.5, 95%
б
КИ
: 0.2 to 1.2)
после
учета
веса
при
рождении
и
возраста
гестации
.
Однако
разница
не
была
статистически
значимой
.
Эти
два
исследования
включали
детей
,
находящихся
в
2-
х
стационарах
3-
го
уровня
оказания
медицинской
помощи
и
продемонстрировали
социальные
и
экономические
разницы
Здесь
МК
также
применялся
после
стабилизации
детей
и
проводился
круглосуточно
.
В
контролируемом
(
но
не
рандомизированном
)
исследовании
,
проведенном
на
3-
м
уровне
оказания
помощи
в
Зимбабве
,
было
замечено
небольшую
разницу
в
выживаемости
детей
,
находящихся
на
методе
«
кенгуру
».
Это
могло
быть
из
-
за
разницы
в
кормлении
детей
27
.