Файл: Перитон. диализ.doc

a. Так как боль перцептивное восприятие (в глазах наблюдателя), ее нельзя определить точно у другого существа или животного.

b. Собаки и кошки клиентов не тренированы переносить боль, как лабораторные животные.

5. Незначительная боль протекает субклинически и не определяется, так как она не ассоциирована с какими бы то ни было поведенческими изменениями.

a. Ее можно приравнять к величине вредного воздействия, при котором особи не будет требоваться обезболивание.

b. Животные будут продолжать свою ежедневную активность.

6. Тяжелая боль непереносимая.

a. Животное будет метаться в клетке казалось бы с исступлением, просто потому что оно никак не может справиться с болью.

b. Неспровоцированые звуки (плач, скулеж) у животного, у которого нет заболевания ЦНС и которое не отходит от наркоза и страдает заболеванием, способное вызывать боль, также принимается как доказательство сильной боли.

7. Умеренная боль – область, в которой люди, ухаживающие за животным, должны проявить особую наблюдательность.

a. Признаки боли могут быть совсем незаметными.

b. Признаки боли не специфичны для боли.

c. Анамнез операции или заболевания, которое считается болезненным у людей, является причиной подозревать, что животное может испытывать боль, но не является определением боли у этих животных.

d. Признаки боли (в произвольном порядке):

1) Повышенная активность – животное принимает патологические позы или положения в попытке ослабить боль.

2) Сниженная активность – животное может двигаться, но мало и скованно, как если бы оно защищало болезненную область.

3) Сниженный аппетит.

4) Возбуждение, «обеспокоенное» выражение.

5) Безразличный вид («уставилось в пространство»).

6) Беспокойный отдых или сон.

7) Менее толерантно к манипуляциям ухаживающего лица.

8) Неадекватная реакция, когда притрагиваются к болезненной области.

1. Принимает позу против «нападения».

2. Двигается от стимула.

3. Скулит.

4. Кусается.

9) Неадекватная реакция, когда приближаются к болезненной области (до того как до нее дотронутся) (как описано выше).

10 ) Тахикардия, тахипноэ, гипертензия, аритмии, расширенные зрачки, саливация и/или гипергликемия.

11) Положительный ответ (нормализация одного или нескольких из выше описанных признаков) на введение обезболивающих средств.

8. Ни один из «признаков боли» не специфичен для боли и существует много безболезненных ситуаций, при которых они могут проявиться.

a. Когда не понятно испытывает ли животное боль и, таким образом, не понятно следует ли вводить ему обезболивающие средства, стоит ввести пробную дозу обезболивающего средства и внимательно проследить за ответом.

b. Положительный ответ поддерживает диагноз.

c. Положительный ответ делает необходимым продолжение лечения.

9. Обезболивающие средства необходимо вводить регулярно, в зависимости от их продолжительности действия, и не позволять им выводиться, чтобы у животного появились признаки дискомфорта.

a. Стимуляция ноциорецептивных путей может приводить к гиперанальгезии и снижению эффективности обезболивающих препаратов.

b. Продолжительная боль может задерживать выздоровление и должна купироваться как можно быстрее, после стабилизизации критических пациентов.

В. Специфические средства, используемые для обезболивания.

1. Агонисты опоидов, к которым относят оксиморфин, морфин, мепередин, метадон и кодеин – препараты, которые преимущественно использовали для обезболивающей терапии в течение многих лет.

a. Эти средства, хотя очень эффективные обезболивающие, вызывают дозозависимое угнетение ЦНС (у собак, приматов, крыс и кроликов) или возбуждение ЦНС (у кошек, лошадей, жвачных и свиней).

1) Эта разница в эффекте может быть обусловлена различиями в распределении различных опиодных рецепторов в ЦНС у разных видов животных.

2) При введении этих препаратов в рекомендуемых дозах наблюдается незначительный эффект на ЦНС, или он вообще отсутствует.

b. Опоиды ассоциированы с эйфорией и психологической, а также физической зависимостью у видов, у которых наблюдаются признаки угнетения ЦНС. По этой причине эти препараты регулируются Федеральным бюро по борьбе с наркотиками и требуется вести очень тщательные записи при их использовании.

c.Опоидные агонисты вызывают дозозависимое угнетение дыхания, за исключением, когда они вызывают возбуждение ЦНС.

1) У собак часто наблюдается одышка после введения некоторых опоидов; этот ответ связан с воздействием на центр терморегуляци, а не с отсутствием угнетения дыхания. Эти животные в целом ни гипервентилируются, ни гиповентилируются.

2) При введении этих препаратов в рекомендуемых дозах наблюдается незначительное воздействие на ЦНС.

d. Опоидные агонисты, как правило, оказывают незначительный побочный кардиоваскулярный эффект, хотя большие дозы могут вызывать центрально опосредованное, отвечающее на введение атропина, повышение вагусного тонуса и брадикардию. Может возникать гипотензия (редко) вследствие брадикардии, венозного застоя (морфин), высвобождения гистамина (морфин, меперидин), угнетения сократимости миокарда (меперидин, фентанил) и/или центрального симпатолитического эффекта.

e. Рвота и/или дефекация часто возникают после введения опоидов собакам и иногда кошкам, вследствие стимуляции хеморецеторов триггерной зоны. Рвота чаще всего наблюдается у неспящих, здоровых пациентов, чем у неподвижных животных.

f. Опоиды (морфин) повышают тонус гладких мышц в покое (замедляется перистальтика; повышается тонус сфинктера мочевого, желчного пузыря и поджелудочной железы). Запор, толерантность и физическая зависимость могут представлять собой проблему при длительном применении препаратов в маленьких дозах.

g. Дозы (см. таблицу 5,7, Приложение Е, стр. 422).

h.Пластырь с фентанилом (Duragestic, Janssen Pharmaceuticals)

1) Четыре трансдерамальных скорости всасывания: 25, 50, 75, 10 мкг/ч (см. Таблицу 5,8, в которой указаны дозы).

2) Начало действия: собаки 12 - 24 часов, кошки – 6 часов.

3) Продолжительность действия: 3 дня.

4) Окончание действия: 12 часов.

5) При нанесении пластыря надевайте перчатки.

6) Если животное отправляют домой, предупредите владельца об опасности, если собака снимет и случайно проглотит его.

7) Это препарат 11 класса и необходимо вести точные записи.

8) Поглощение, возможно, варьирует, но эффективность такая же как у любого другого обезболивающего средства; это баланс между степенью боли и количеством анальгетика «на борту». Неэффективные схемы дозирования должны дополняться другими пластырями или парентральными обезболивающими.

Таблица 5.7 Дозы для агонистов опоидов для обезболивания.
Агонисты опоидов	Прерывистое введение	Постоянная инфузия
Оксиморфин	0,02-0,05 мг/кг в/м, п/к каждые 4 часа.	5-10 мкг/кг/ч
Гидроксиморфин	0,05-0,2 мг/кг в/м, п/к каждые 4 часа	5-10 мкг/кг/ч
Морфин	0,2-0,5 мг/кг в/м, п/к каждые 4 часа	50-100 мкг/кг/ч
Фентанил	0,002-0,005 мг/кг в/м, п/к каждые 2 часа	0,5 –1,0 мкг/кг/ч
Метадон	0,2-0,5 г/кг в/м, п/к каждые 4 часа	50 –100 мкг/кг/ч
Меперидин	2-5 мг/кг в/м, п/к каждые 4 часа	0,5-1,0 мкг/кг/ч
Кодеин	0,5-2 мг/кг вн каждые 6 часов	Не определена

Таблица 5.8 Дозы пластыря с фентанилом
Мкг/ч	Рекомендуемый размер животного
25 50 75 100	Кошка Маленькая собака Собаки среднего размера Собаки большого размера

i. Оксиморфин является нашим выбором из агонистов опоидов для обезболивания, хотя он гораздо дороже, чем меперидин или морфин. Гидроморфин недавно стал опоидом выбора, заместив оксиморфин, так как он менее дорогой и более доступен.

1) Морфин и метадон целесообразная альтернатива.

a) Они дешевле.

b) Они могут чаще вызывать рвоту или не вызывать ее.

2) Меперидин не очень впечатляющее обезболивающее.

2. Агонисты-антагонисты опоидов

a. Выделено по крайней мере шесть классов опоидных рецепторов (таблица 5.9):

Таблица 5.9 Опоидные рецепторы
Опоидные рецепторы	Функция
1	Супраспинальное обезболивание.
2	Угнетение ЦНС, супраспинальное обезболивание, брадикардия, миоз, угнетение дыхания, гипотермия, запор, безразличие, эйфория и физическая зависимость.
	Спинальная анальгезия, некоторое угнетение ЦНС и дыхания, и миоз
	Возбуждение ЦНС, беспокойство, тахипноэ, тахикардия, делирий, дисфория и мидриаз.
	Спинальная анальгезия.
	Неизвестно

b. Разные опоиды с разной аффинной связью к рецепторам (слабая, сильная) и эффектами у разных видов (стимулирует, угнетает) вызывает различные клинические эффекты.

c. Коммерчески доступные опоидные агонисты-антагонисты являются антагонистами -рецепторов и агонистами -рецепторов, с различным воздействием на -рецепторы (от слабого агонизма до слабого антагонизма). В целом их следует рассматривать как слабые опоиды.

1) Они не очень эффективны при сильной боли.

2) Они проявляют максимальный эффект в пределах разных доз широко рекомендованных для клинического использования.

a) Более высокие дозы не ассоциированы с большим угнетением ЦНС или дыхания.

b) Более высокие дозы также не ассоциированы с большей степенью обезболивания.

3) При смешении с агонистами опоидов результирующий обезболивающий эффект где-то средний между ними.

a) Добавление агонистов к агонистам-антагонистам будет усиливать обезболивающий эффект.

b) Добавление агонистов-антагонистов к агонистам будет уменьшать обезболивающий эффект.

4) Буторфенол обладает противорвотными свойствами, и его предпочтительно вводить животным с рвотой.

5) Бупренорфин самый длительно действующий опоид и после его введения может быть длительное пробуждение, иногда требуется введение до 10 кратной дозы налоксона.

d. Дозы (см. таблицу 5.10).

Таблица 5.10 Дозы опоидных агонистов/антагонистов
Агонист-антагонист опоид	Доза
Буторфенол Бупренорфин Налбуфин Пентазоцин	0,2-0,6 мг/кг в/м каждые 4 часа 0,01-0,02 мг/кг в/м каждые 8-12 ч 0,2-0,8 мг/кг в/м каждые 4 часа 2-5 мг/кг в/м каждые 4 часа

3. Антипростагландины эффективные обезболивающие средства при незначительной - умеренной, но не сильной, хронической соматической боли воспалительной природы у большинства видов и при острых коликах у лошадей.

a. Их применение связано с язвенным поражением ЖКТ, кровотечением и перфорацией ЖКТ вследствие угнетения секреции слизи.

1) Существует значительная разница в оказываемом этом эффекте у разных видов. Напроксен, толметин, индометацин и флурбипрофен склонны вызывать это побочное действие у собак и кошек, поэтому их не рекомедуется применять.

2) Антипростагландины могут также вызывать афферентную вазоконстрикцию артериол, особенно при высоких уровнях ангиотензина 11 и норэпинефрина (шок). Это может приводить к развитию преренальной или вазогенной почечной недостаточности.

3) Антипростогландины также нарушают адгезию тромбоцитов из-за нарушения продукции тромбоксана.

b. Недавно был проявлен интерес к различным изоферментам циклоксигеназы.

1) СОХ-1 (конститутивный фермент) ответственен за поддержание здоровой слизистой оболочки ЖКТ, функциональных тромбоцитов и кровотока в определенных тканях.

2) СОХ-2 (адаптивный фермент) синтезируется воспалительными клетками.

3) Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые селективно угнетают СОХ-2 (капрофен, этодолак), более безопасные противовоспалительные обезболивающие.

c. Дозы клинически рекомендованных антипростогландинов (см. таблицу 5-11).

Таблица 5.11 Дозы клинически рекомендованных антипростогландинов
Антипростогландин	Доза
Аспирин	10 мг/кг вн (собаки: каждые 12 ч, кошки – каждые 48 часов).
Этодолак	5-15 мг один раз в сутки (собаки)
Карпрофен	1-2 мг/кг вн каждые 12 часов (собаки); кошкам вводят всего 2 дня. При операционной боли: 4 мг/кг в/в вначале однократно, затем 2,2 мг/кг вн, в/в, п/к, в/м каждые 12 часов по показаниям.
Кетопрофен	1-2 мг/кг вн, в/м, п/к, в/в один раз в сутки менее 5 дней.
Кеторалак	0,3-0,5 мг/кг в/в, в/м каждые 8-12 часов 1-2 дозы (собаки < 30 кг); 5-10 мг/собаку вн (собаки > 30 кг) 0,25 мг/кг каждые 8-12 часов в/м 1-2 дозы (кошки).
Ацетаминофен	10 мг/кг (только для собак; у кошек не используют).
Мелоксикам	0,2 мг/кг вн, в/м, п/к, в/в (первоначальная доза), затем 0,1 мг/кг – используют лишь 2-3 дня
Деракоксиб	3-4 мг/кг один раз в сутки до 7 дней (собаки)

d. Ацетаминофен – анальгетик, ингибирующий синтез простогландина.

1) Он не угнетает агрегацию тромбоцитов, не вызывает язвенное поражение ЖКТ или острую почечную недостаточность.

2) Метаболизм ассоциирован с продукцией реактивных метаболитов, которые в норме улавливаются глутатионом.

a) У кошек наблюдается дефицит глюкоронил трансферазы (для конъюгации глюкоронида). Токсический эффект может развиться после однократного введения ацетаминофена.

b) Запас глутатиона ограничен у всех видов.

c) Когда запасы глюкоронил трансферазы истощаются, реактивные метаболиты окисляют клеточные белки, вызывая токсическое поражение печени; сульфидные группы вызывают дальнейшее уменьшение запасов глютатиона и железа гемоглобина, приводя к развитию метгемоглобинемии.

d) При отравлении ацетаминофеном назначают активированый уголь, N-ацетилцистеин, циметидин и проводят ощелачивание мочи.

4. Регионарная блокада (Таблица 5-12)

a. Местные анестетики можно вводить местно с целью обезболивания операционного поля или регионарной блокады.

b. Местные анестетики можно вводить в эпидуральное пространство либо в виде одной инъекции, либо повторно через катетер. Использовали лидокаин (продолжительность 1 час) и бипивакаин (продолжительность 4 часа). Продолжительность действия можно увеличить путем смешивания с эпинефрином (1:100000 или 1:200000 разведение).

Таблица 5.12 Методы регионарной блокада
Метод	Препарат/доза	Показания
Введение опоидов в эпидуральное пространство	Морфин 0,1 мг/кг в 1 мл раствора натрия хлорида /4,5 кг	Перелом задних конечностей и ортопедическое восстановление таза
Внутриплевральная блокада	Бупивакаин (0,5 %) 1,5 мг/кг и 2 мл раствора натрия хлорида	Верхняя абдоминальная операция и после торакотомии
Блокада межреберных нервов (двух межреберных нервов - краниального и каудального)	Бупивакаин (0,5 %) 0,25-1,0 мл на област (не превышать 23 мг/кг)	После торакотомии
Блокада плечевого сплетения	Бупивакаин (0,5 %; 2-3 мл) или лидокаин (2,0 %; 2-3 мл)	Лечение переломов передних конечностей
Внутрисуставная инъекция	Бупивакаин (0,5 % 1-2 мл) или морфин (0,1 мг/кг) в 1 мл солевого раствора/4,5 кг	Операция на крестовидных связках или после артроскопического исследования.