Файл: Перитон. диализ.doc

1. Пропофол замещенный изопропил фенол в жидкой эмульсии.

2. После применения пропофол наблюдается очень быстрое (5-10 минут), гладкое пробуждение, даже после введения повторных доз (у собак, в отличие от кошек, пропофол не обладает кумулятивным действием). Быстрое пробуждение связано с быстрым перераспределением и быстрым метаболизмом.

3. Пропофол вызывает некоторое угнетение сократимости миокарда и является сильным периферическим вазодилататором и гипотензивным агентом. Хотя эта гипотензия временная у нормальных пациентов, пропофол не следует использовать у животных, склонных к развитию гипотензии.

4. Пропофол вызывает сильное угнетение дыхания и апноэ встречается нередко у критически больных животных. Будьте готовы!

5. Пропофол снижает мозговое кровообращение и потребление кислорода мозговой тканью и повышает сосудистое сопротивление мозговых сосудов; как и барбитураты и этомидат, он показан у пациентов с травмой головы и отеком головного мозга. Пропофол обладает противосудорожной активностью и показан пациентам с неконтролируемыми припадками.

6. Пропофол может вызывать миоклонические мышечные подергивания.

7. Индукция может ассоциироваться с временной липемией.

9. Доза пропофола для индукции 4,0 мг/кг с премедикацией и 6,0 мг/кг без нее. Для поддержания, его можно вводить повторно с интервалами (1 мг/кг) или путем постоянной инфузии (0,1-0,4 мг/кг/мин).

H. Диазепам оказывает минимальное влияние на функцию сердца и легких.

1. Бензодиазепины не очень хорошие седативные средства для собак и кошек, у которых уже нет угнетения ЦНС (обусловленного заболеванием или введением препаратов). Они редко вызывают успокоение и часто вызывают возбуждение ЦНС, когда используются изолированно.

2. Бензодиазепины наиболее часто используются у критических пациентов одновременно с более сильными седативными средствами, что позволяет снизить дозу основного препарата.

I. Ацепромазин непредсказуемый вазодилататор/гипотензивный препарат. Транквилизаторы фенотиазидного ряда должны избегаться у пациентов, склонных к развитию гипотензии.

J. а2-Агонисты (медетомидин, ксилазин) вызывают угнетение сократимости миокарда, снижение порога развития желудочковых аритмий и вначале вызывает периферическую вазоконтсрикцию, а затем центрально опосредованную вазодилатацию.

1. Следует избегать применения а2-агонистов при заболеваниях внутренних органов, дилатирующей кардиомиопатии, травме головы и желудочковых аритмиях.

2. Угнетение функции серца ограничивает использование ксилазина и медетомидина у молодых здоровых животных. В этой группе можно достичь полностью обратимое глубокое фармакологическое обездвиживание.

3. У 85 % кошек ксилазин вызывает рвоту.

4. Антагонисты:

a. Йохимбин: вводится внутривенно медленно в том же объеме, что и ксилазин.

3. Антипамезол: 0,75 – 1 мг/м² (см. инструкцию на флаконе).

1V. Вопросы анестезиологии и протоколы при часто встречающихся состояниях.

А. В приложении К перечислены проблемы по системам органов, которые чаще всего встречаются у критически больных пациентов и меры предосторожности и рекомендации по выбор соответствующего анестезиологического препарата у этих пациентов (стр. 485).

В. С дозами рекомендуемых препаратов можно ознакомиться в следующем разделе «Дозы анестетиков у здоровых пациентов» (стр. 44).

С. Предлагаем клиницистам почитать о мерах предосторожности при использовании отдельных препаратов в предшествующем разделе « Специальные препараты, используемы у критических больных» (стр. 39).

V. Дозы анестетиков у здоровых пациентов

(Примечание: может потребоваться уменьшить дозу у критических пациентов).

А. Средства для премедикации (таблица 5,1)

1. Используют для минимизации стресса, более легкого обездвиживания, обеспечивают гладкую индукцию и пробуждение, позволяют снизить дозы препаратов для индукции и свести к минимуму побочные эффекты.

2. Комбинации для премедикации:

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + буторфанол 0,1 мг/кг в/м; собаки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + оксиморфин 0,04 мг/кг п/к, в/м; собаки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + фентанил 5-10 мкг/кг п/к, в/м; собаки, кошки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + меперидин 4,0-5,0 мг/кг п/к, в/м; собаки, кошки.

Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + кетамин 3,0-5,0 мг/кг в/м; кошки.

В. Препараты для индукции: быстрая индукция желательна у пациентов с диспноэ, когда необходим быстрый доступ к воздушным путям. Дозу титруют до появления эффекта (таблица 5-2).

Таблица 5.2 Дозы средств для индукции для здоровых пациентов
Препарат	Дозы	Начало /продолжительность действия	Комментарии
Тиамилал	10 мг/кг в/в	Секунды/минуты	У собак используют 2 % раствор, у кошек - 1 %.
Тиопентал	10-15 мг/кг в/в с премедикацией; 20 мг/кг в/в без премедикации – собаки, кошки.	Секунды/минуты	Быстро вводят ½ дозы, затем титруют; перераспределяется в жировую клетчатку; избегайте передозировки у борзых, тощих животных; апноэ и аритмии; экстравазация вызывает повреждение тканей.
Метогекситал	6,0 мг/кг в/в – собаки (2%)	Секунды/минуты	Ультракороткое действие; требует проведения премедикации для гладкой индукции и пробуждения.
Пропофол	4,0 мг/кг в/в с премедикацией; 6,0 мг/кг в/в – без нее – собаки, кошки.	Секунды/минуты	Неиспользованный раствор утилизируют; отсутствует фаза возбуждения; вводят по 25 % каждые 30 секунд до тех пор, пока не будет проведена интубация; можно поддерживать в дозе 100 – 400 мкг/кг путем ИПС или периодического болюсного введения 0,5-2 мг/кг внутривенно.
Кетамин	2,2-10,0 мг/кг в/в –кошки, собаки.	Секунды/дозозависимый – 30 минут	У собак нельзя вводить изолированно; смешивают 50:50 с диазепамом и вводят в дозе 1 мл/10 кг внутривенно.
Телазол	8 мг/кг в/в	Секунды/30-40 минут	Сходен с комбинацией кетамин/валиумом
Этомидат	1 мг/кг в/в + дизепам 0,2-0,5 мг/кг в/ - собаки, кошки	Секунды/30-60 минут	Дорогой, вызывает болезненность в месте инъекции (вводят с жидкостями); безопасный препарат для критических пациентов, но не обратим.
Innovar-vet	0,04 мл/кг в/в – собаки	Минуты/1-2 ч
Оксиморфин или гидроморфин	0,2 мг/кг в/в + диазепам 0,2 мг/кг в/в – собаки	Минуты/30-60 мин.	Можно повторить 0,05-0,1 мг/кг внутривенно каждые 20 минут по мере необходимости.
Фентанил (0,05 мг/мл)	10 мкг/кг в/в + дизепам; 0,2-0,5 мг/кг в/в – собаки.	Секунды/30-60 мин.	Можно поддерживать 0,5-1,0 мкг/кг/мин ИПС или вводить 5-10 мкг/кг внутривенно в виде болюса каждые 20 минут.
Галотановая камера	3,0-5,0 % плюс кислород 6,0-8,0 л/мин – собаки, кошки.	Минуты/часы	Хорошо применять у беспокойных кошек; можно установить внутривенный катетер для введения седативных средств, когда кошки послушные; загрязняет окружающую среду.
Изофлурановая камера	4,0-5,0 % + кислород 6,0-8,0 л/мин – собаки, кошки.	Минуты/часы	Хорошо применять у беспокойных кошек; более предпочтителен, чем галотан у пожилых животных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями печени.
Масочная индукция изофлураном	0 % повышается до 4 % + кислород  закись азота – собаки, кошки	Минуты/часы	Медленная индукция; используется с премедикацией у пожилых или истощенных животных.
Масочная индукция галотаном	0 % повышается до 3 % + кислород  закись азота – собаки, кошки	Минуты/часы	Аритмии, вызванные катехоламинами; в качестве премедикации используют ацепромзин.

С. Поддерживающая анестезия

Ингаляционные анестетики	Нагрузочная доза	Поддерживающая доза
Метоксифлуран	1,5-3,0 % в замкнутом контуре 1,0-2,0 % нереверсивный дыхательный контур	0,5-1,0 % в замкнутом контуре 0,2-1,0 % нереверсивный дыхательный контур
Галотан	2,0-3,0 % в замкнутом контуре 1,5-2,0 % нереверсивный дыхательный контур	1,5-2,5 % в замкнутом контуре 1,0-1,75 % нереверсивный дыхательный контур
Изофлуран	2,0-3,0 % в замкнутом контуре 1,5-2,0 % нереверсивный дыхательный контур	1,5-2,5 % в замкнутом контуре 1,0-2,0 % нереверсивный дыхательный контур
Кислород		20-30 мл/кг/мин (мин 1 л/мин) в замкнутом контуре 200 мл/кг/мин (мин 1 л/мин) нереверсивный дыхательный контур
Закись азота		50-67 %

D. Нейромышечные блокаторы (таблица 5,3)

Е. Антагонисты нейромышечных блокаторов (таблица 5,4)

Таблица 5,4 Антагонисты нейромышечных блокаторов
Препарат	Доза	Начало/продолжительность действия	Комментарии
Атропин Эдрофоний	0,01-0,02 мг/кг в/в 0,5 мг/кг в/в	В/в 20 сек	Атропин вводят за 5 минут до введения эдрофония
Атропин Неостигмин	0,04 мг/кг в/в 0,06 мг/кг в/в	5 минут	Больший мускариновый эффект, чем у эдрофония.

F. Антагонисты опиоидных анестетиков (таблица 5.5)

Таблица 5,.5 Антагонисты опоидных анестетиков
Препарат	Доза	Начало/продолжительность действия	Комментарии
Налаксон (0,4 мг/мл)	0,01 мг/кг: в/в вводят ½ дозы и ½ в/м или п/к 0,02-0,04 мг/кг в/м – собаки, кошки	Минуты	Можно разбавить 1 мл в 9 мл раствора натрия хлорида и вводить медленно внутривенно до появления эффекта, остальное подкожно.
Бупренорфин	10-20 мкг/кг в/в вводят 15-20 минут до появления эффекта.

G. а2- Блокирующие средства (противопоказаны у критических, истощенных или пожилых пациентов).

Таблица 5,6 а2- Блокирующие средства
Препарат	Доза	Начало/продолжительность действия	Комментарии
Медетомидин (1 мг/мл) (Domitor)	0,75 мг/м2 в/в, 1,0 мг/м2 в/м – собаки, кошки (как указано на этикетке)	Минуты/30-40 минут.	Вызывает сильную брадикардию
Атипамизол (5 мг/мл) (Antisedan)	0,75-1 мг/м2 в/м	Минуты	Используют схему введения, указанную на этикетке в качестве антагониста медетомидина.
Ксилазин (20 мг/мл)	0,22-0,44 мг/кг в/в, в/м, п/к	В зависимости от пути введения/минуты	Брадикардия, угнетение сократимости миокарда + дыхания.
Йохимбин	Равный объем с ксилазином в/в	Минуты	Антагонист

V1. Инъекционные комбинации препаратов для непродолжительных процедур

А. Кетамин 6 мг/кг и диазепам 0,3 мг/кг; смешивают 50 :50 по объему и вводят внутривенно 1 мл/20фунтов (10 кг) (кошки и собаки).

В. Ацепромазин 0,05 мг/кг в/в или в/м, смешанный с оксиморфином (0,05 мг/кг в/в или в/м) ИЛИ буторфанолом (0,2 мг/кг в/в, в/м). Антагонист налоксон. Вместо оксиморфина можно использовать гидроморфин.

С. Атропин 0,04 мг/кг в/м, смешанный с ацепромазином 0,05 мг/кг в/м. Ждут 10-15 минут, затем внутривенно вводят ксилазин 0,22 мг/кг с буторфанолом 0,22 мг/кг.

1. Используют при смене повязок, рентгенографии и тд. у пациентов со стабильной сердечно-сосудистой системой.

2. Антагонист йохинбин.

D. БАГ: буторфанол 4 мл (40 мг), ацепромазин 0,5 мл (5 мг), гликопиролат 5 мл (или атропин 8 мл). Доводят до общего объема 20 мл стерильной водой для инъекций. Вводят 1 мл/20фунтов (10 кг) (0,1 мл/кг) внутривенно или внутримышечно для седации/фиксации. Можно вводить внутрь (1 мл/10 фунтов (5 кг)) неуправляемым пациентам.

Е. Внутримышечно: гликопирролат 0,02 мг/кг, затем медетомидин 10-20 мкг/кг и буторфанол 0,2-0,4 мг/кг; используют только у молодых здоровых животных.

F. Внутримышечно: кетамин 3 мг/кг и медетомидин 30 мкг/кг (собаки). Антихолинергетик не требуется, так как кетамин поддерживает частоту сердечных сокращений.

G. “Кошачий коктейль» - равные объемы медетомедина 25 мкг/кг в/м, кетамина 2,5 мг/кг в/м и буторфанола 0,25 мг/кг в/м. Дозу медетомидина можно уменьшить, чтобы уменьшить седативный эффект.

Н. Для пожилых пациентов: буторфанол 0,2-0,4 мг/кг в/м или оксиморфин 0,11-0,22 мг/кг в/в или в/м И диазепам или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в или в/м. Индукцию общей анестезии можно провести путем внутривенного введения тиопентала или кетамина в дозе 2-3 мг/кг, после которой можно провести первоначальный осмотр или диагностические процедуры.

V11. Обезболивание у критических пациентов

А. Общий обзор, необходимость обезболивания.

1. Дискомфорт включает в себя широкий спектр неблагоприятных сенсорных ощущений и эмоциональных переживаний, из которых боль лишь единственная форма. Когда дискомфорт достаточно сильный или достаточно длительный, чтобы изменить нормальное поведение или активность, тогда говорят, что пациент страдает.

2. Ноцирецепция – это нейрональный ответ на повреждающие стимулы, которые вызывают повреждение тканей.

3. Под болью понимают физические повреждающие стимулы, которые вызывают неприятные ощущения и защитную реакцию избежания.

a. Порог восприятия боли – приблизительно одинаковый у большинства видов млекопитающих.

b. Порог переносимости боли широко варьирует, даже среди представителей одного вида; внешние факторы и личностные характеристики оказывают большое влияние.

4. Наличие боли у животного и необходимость в обезболивающей терапии зависит от наличия поведенческих изменений или патологий у животного, которые могут быть связаны с болью.