Файл: Перитон. диализ.doc

3) Дополнительные преимущества торакотомии.

1. Между каждыми сжатиями можно достигнуть адекватного диастолического наполнения. Сердце должно наполняться также быстро, как и освобождаться. Если этого не происходит, это объективный показатель отсутствия венозного возврата и необходимости введения болюса жидкости или агониста -рецепторов.

2. Можно увидеть скопление жидкости или крови в перикардиальном мешке. Перикардиальный мешок можно вскрыть, чтобы предотвратить развитие тампонады сердца во время или после реанимационных мероприятий.

3. Нисходящую аорту можно пережать указательным пальцем другой руки или ухватить зажимом, направляя необходимый кровоток в головной мозг и сердце. Сосуд пережимают на протяжении всех реанимационных мероприятий. Его можно отпустить (постепенно в течение 10 –20 минут) только после стабилизации показателей кровообращения и дыхания.

4. При прямом визуальном осмотре может быть выявлена фибрилляция, и прямая дефибрилляция может быть более эффективной, чем внешняя.

5. Вялость может быть оценена путем прямой визуализации и пальпации.

4) Торакотомию должна проводиться только в хорошо оборудованной центральной клинике хорошо обученным персоналом.

5) Несмотря на то, что время ограничено, тем не менее торакотомия должна выполняться безопасно, чтобы не вызывать дополнительные опасные для жизни осложнения.

1. Закрытию раны сильно помогает выстригание полосы волос вдоль линии предполагаемого разреза на уровне пятого межреберного пространства с правой стороны.

2. Волосы и грязь можно удалить, быстро протерев тампоном, смоченным в антисептическом растворе (или воде).

3. Разрез выполняют по середине между ребрами до плевры, не разрезая ее. Избегайте крупных межреберных сосудов, расположенных на каудальном крае ребер.

4. Плевральную полость вскрывают пальцем или гемостатом (между искусственным дыханием с положительным давлением). Если делать разрез с помощью скальпеля можно повредить легкие.

5. Затем разрез с помощью ножниц удлиняют вверх и вниз, стараясь не задеть грудную артерию, которая проходит в продольном направлении на 1 см вбок от грудной кости.

6. Сжатия сердца облегчаются, если вынуть сердце из перикардиального мешка. Грудинноперикардиальная связка рвется при надавливании пальцами на сердце вниз, и сердце аккуратно опускается к врачу. Перикардиальный мешок вскрывают, избегая повреждения диафрагмального нерва и нерва вагус, и вынимают сердце.

7. Сердце сдавливают между подушечками пальцев и ладонью руки, остерегаясь смещать и вращать его из естественного положения.

Маленькое по размерам сердце можно сдавливать между двумя указательными и большим пальцами.

Большое по размерам сердце можно сдавливать между ладонью и противоположной грудной стенкой.

Не используйте кончики пальцев, которые могут легко проткнуть стенку предсердий или желудочков.

Сердце следует сдавливать от вершины к основанию, делая паузы для наполнения между сжатиями.

В. Дальнейшее поддержание жизни, включает введение медикаментозных средств, дефибрилляцию, электрокардиографию, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение.

1. Жидкости

1. Остановка сердца – это болезненный процесс, сопровождающийся быстрой вазодилатацией, вторичный тканевой аноксии. Эта увеличивающаяся емкость сосудистого русла должна наполняться экзогенными жидкостями, чтобы поддержать эффективный объем центральной циркуляции.

2. Несмотря на существующую анемию или гипопротеинемию, внутривенно следует быстро вводить изотонические кристаллоиды для восстановления внеклеточной жидкости в аликвотах приблизительно равных 10 – 40 мл/кг для собак и 10 – 20 мл/кг для кошек.

   1. Введение этого болюсного объема может потребоваться повторять периодически во время реанимационных мероприятий в количестве необходимом для поддержания эффективного циркулирующего объема.

   2. Избыточный объем жидкости предрасполагает к развитию отека легких и его следует избегать.

с. В данной ситуации более эффективным может оказаться введение гипертонического солевого раствора, например, 6 мл/кг 7,5 % раствора натрия хлорида или 5 –10 мл/кг 20 –25 % раствора маннитола, чем введение изотонических растворов.

d. Введение коллоидных растворов, таких как 6 % декстран 70 или 6 % Herstarch в дозе 10 мл/кг, также может быть более эффективно, так как они дольше остаются в сосудистом русле, чем кристаллоидные растворы.

2. Симпатомиметики

а. Эпинефрин (адреналин) - наиболее эффективный катехоламин при остановке сердца (таблица 3-1).

1) Обычная доза эпинефрина составляет 0,01 –0,02 мг/кг; 1 мл эпинефрина в разведении 1:1000 смешивают с 9 мл солевого раствора, чтобы получить разведение 1 : 10000 и вводят в дозе 1 мл на 10-20 фунтов (5 –10 кг).

2) Более высокие дозы эпинефрина (0,2 мг/кг), возможно, более эффективны с учетом того, что он усиливает мозговой кровоток, улучшает градиент давления между диастолическим давлением в аорте и правом желудочке и процент возвращенных к жизни пациентов (1 мл/20 фунтов неразбавленного эпинефрина в разведении 1:1000).

1. Высокие дозы также сопровождаются более высокой частотой возникновения желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков.

2. Рекомендуется начинать с обычной дозы и, если она оказывается не эффективной, титровать, вводя последующие дозы до высокой дозы.

b. Также можно использовать катехоламины, оказывающие селективное действие на -адренорецепторы (фенилэфрин) или - и в незначительной степени - адренорецепторы (норэпинефрин) или допамин. Введение норэпинефрина и фенилэфрина можно рассматривать в ситуациях, при которых требуется добиться периферической вазоконстрикции без воздействия на -адренорецепторы сердца.

c.Использовать изопротеренол и добутамин не рекомендуется из-за их способности расширять периферические сосуды.

d.Веноконстрикция (- адренорецепторы) перераспределяет кровь из венозных сосудов в активную циркуляцию в артериальных сосудах.

e.Сужение артериальных сосудов (- адренорецепторы) ведет к повышению артериального кровяного давления и уменьшает потери объема артериальной крови на периферию.

f.Стимуляция -адренорецепторов ведет к усилению активности пейсмейкера и усиливает сократимость миокарда (когда сердце бьется).

g. Вазопрессин и ангиотензин 11 могут оказаться эффективными для увеличения кровотока в миокарде и восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Доза вазопрессина при СЛР составляет 0,4 –0,8 Ед/кг внутривенно (0,1-0,2 мл/10 фунтов в/в).

3. Пути введения небольших объемов препаратов при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации.

1. Существует шесть путей, с помощью которых могут быть введены небольшие объемы препаратов неотложной терапии: через периферические вены, центральные вены, внутрикостно, подъязычно, внутрисердечно и внутритрахеально.

2. Введение препаратов через периферические вены чаще всего доступно во время реанимационных мероприятий.

   1. Имеется задержка по времени доставки препаратов к сердцу.

   2. Препарат следует вводить в вену, ближайшую к сердцу.

   3. Часто необходимо проводить венесекцию, чтобы установить катетер.

   4. Если катетер еще не установлен, препараты следует вводить другим способом (подъязычно, внутрикостно или внутритрахеально), пока проводится венесекция.

3. Передняя полая вена, через катетер для яремной вены, идеальный способ введения небольших объемов препаратов неотложной терапии, так как она расположена наиболее близко к сердцу и решаются проблемы, возникающие при введении другими способами.

4. Внутрисердечное введение препаратов связано с рядом проблем.

   1. Слепая внутрисердечная инъекция может быть ассоциирована с повреждением легких, коронарной артерии, правого или левого предсердий.

   2. Внутримиокардиальное депо эпинефрина может вызывать рефракторную фибрилляцию желудочков.

   3. Многочисленные миокардиальные инъекции вызывают травму и могут предрасполагать к возникновению желудочковых экстрасистол или фибрилляции желудочков.

   4. Внутрисердечные инъекции требуют прекращения проведения непрямого массажа сердца во время инъекции.

   5. Его проведение технически сложно, так как отсутствует верхушечный удар.

   6. Это метод выбора во время прямого массажа сердца, так как отсутствует риск попадания в коронарные сосуды.

5. Внутритрахеальный путь введения рекомендуется, но всасывание препарата полностью зависит от местного кровотока и поэтому непредсказуемо и ненадежно. При внутритрахеальном введении препарат должен быть разбавлен в растворе натрия хлорида, а его доза удвоена, чтобы ускорить всасывание. Таким способом можно вводить следующие препараты: эпинефрин, атропин, вазопрессин и лидокаин.

6. Препараты и растворы можно вводить внутрикостно (см. «Неотложные состояния у щенков и котят») животным, которым сложно установить внутривенный катетер.

7. Препараты неотложной терапии можно вводить подъязычно – путем введения в мышцы языка. При этом препараты быстро всасываются вследствие преимущественного кровоснабжения головы.

4. Антихолинергические препараты

а. Повышенный вагусный тонус и отсутствие идиовентрикулярного (ускользающего) ритма могут вызывать и поддерживать асистолию.

1. Атропин в низких дозах может приводить к центрально опосредованному повышению вагусного тонуса.

2. В высоких дозах, особенно при введении вслед за эпинефрином, может вызывать развитие синусовой тахикардии или фибрилляции желудочков.

b. Доза атропина составляет 0,04 мг/кг веса тела (0,5-1,0 мл/20 фунтов (10 кг)).

с. Чтобы избежать сильной тахикардии у животных с остановкой дыхания и брадикардией, используют низкие дозы атропина (0,1 мл/10 фунтов (5 кг)).

5. Натрия бикарбонат

1. Для борьбы с метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие отсутствия тканевой перфузии, рекомендуется ощелачивающая терапия.

2. У собак развивается умеренный – сильный смешанный ацидоз в смешанной венозной крови и тканях головного мозга в течение 15 –20 минут после остановки сердца и реанимационных мероприятий. Реанимация быстрее и неврологическое выздоровление в течение суток лучше, когда контролируется метаболический ацидоз.

3. С введением натрия бикарбоната ассоциировано несколько возможных проблем (Таблица 3-2). Очень важно избегать их.

Таблица 3-2 Возможные проблемы, связанные с введением натрия бикарбоната
Проблема	Ее решение
Метаболический алкалоз	Не вводите больше 0,5 мЭкв/кг за 5 минут
Гиперкапния за счет равновесия угольной кислоты	Образование СО2 предотвратить нельзя; следят за тем, чтобы животное хорошо вентилировалось, чтобы выделялся СО2
Внутриклеточный ацидоз /ацидоз цереброспинальной жидкости вследствие быстрой трансклеточной диффузии и изменения равновесия угольной кислоты	Следят за тем, чтобы животное хорошо вентилировалось – это в первую очередь предотвращает гиперкапнию
Гипокалиемия вследствие внутриклеточного перераспределения вторичного снижению Н+	У пациентов с гипокалиемией, обязательно одновременное введение препаратов калия.
Снижение уровня ионизированного кальция вследствие повышения его связывания с альбумином	У пациентов с гипокальциемией, обязательно одновременное введение кальция.
Гипернатриемия; гиперосмоляльность.	Не представляет собой проблему; у животного разовьется алкалоз до того как появиться проблема с гипернатриемией.

4. Существует несколько альтернативных ощелачивающих растворов.

   1. Трометамин (THAM) прямо связывается с ионом водорода, что снижает, а не увеличивает уровень углекислого газа.

   2. Карбикарб – это эквимолярная комбинация натрия карбоната и натрия бикарбонта и поэтому образуется меньше СО₂.

   3. Дихлорацетат усиливает активность пируват дегидрогеназы и метаболизм молочной кислоты.

   4. До настоящего времени, не было доказано, что натрия бикарбонат плох или альтернативные средства достаточно хороши, чтобы гарантировать замещение первого препарата вторыми.

е. Введение ощелачивающих средств может быть не эффективным при недлительной остановке сердца, но может улучшать выживаемость при длительной остановке сердца. Контроль внутриклеточного ацидоза также улучшает функционирование миокарда.

f. Сегодня рекомендуется вводить натрия бикарбонат не ранее через 5-10 минут после остановки сердца в дозе 0,5 мЭкв/кг в течение 5 минут. Если известно или подозревается, что остановке сердца предшествовал метаболический ацидоз, тогда введение натрия бикарбоната должно быть начато сразу.

6. Кальций

1. Кальций не следует рутинно вводить во время СЛР. Он не улучшает процент восстановления нормального ритма и не эффектен при фибрилляции желудочков и асистолии. При некоторых формах электрической диссоциации введение кальция оказывается эффективным.

2. Во время остановки сердца быстро увеличивается концентрация внутриклеточного кальция. Введение кальция будет усиливать эту проблему, что может ассоциироваться с:

   1. Усилением сокращения миокарда (остановкой в систоле).

   2. Усилением сужения коронарных и мозговых артерий, что продолжает уменьшать кровоток и окисигенацию этих жизненно важных органов и в свою очередь успешность реанимации.

   3. Возможно цитотоксичность повышается после использования препаратов кальция во время СЛР.

      1. На ранних этапах кальций участвует в образовании токсических кислородных радикалов.

      2. Большая концентрация цитозольного кальция мешает нормальному функционированию митохондрий и образованию АТФ.

с. Введение кальция может быть показано в следующих случаях:

1. При опасной для жизни гиперкалиемии.

2. Сильной гипокальциемии.

3. Электромеханической диссоциации.

4. При передозировке блокаторов кальциевых каналов.

5. Если видно, что сердце вялое и атоничное.

6. В конце списка медикаментозных препаратов, когда все другие фармакологические средства не привели к восстановлению спонтанной сердечной деятельности.

d. Рекомендуемая доза кальция составляет 0,2 мл 10 % CaCL или 0,6 мл 10 % раствора кальция глюконата на килограмм веса тела.

7. Магний

1. Известно, что многие состояния ассоциированы с внутриклеточной гипомагниемией, особенно при хронической анорексии и повышенных потерях через ЖКТ и почки.

2. Рекомендовано эмпирическое введение препаратов магния при рефрактерных аритмиях, включая слабость желудочков, фибрилляцию желудочков и при толерантной остановке сердца.

3. Рекомендуемая доза 0,15 –0,3 мЭкв/кг внутривенно медленно, затем 0,75- 1,0 мЭкв/кг/день.

8. Противоаритмические препараты

1. Лидокаин (1-3 мг/кг в/в) помогает уменьшить гетерогенность желудочковой рефрактерности и может иногда оказаться полезным после СЛР при очень сильных желудочковых аритмиях.

2. Бретилиум (5-10 мг/кг в/в) можно использовать при аритмиях, развивающихся после СЛР, а также во время СЛР для купирования фибрилляции желудочков и для снижения порога дефибрилляции. Бретилиум блокирует выделение и обратный захват норадреналина в симпатических нервных окончаниях (вазодилатация/гипотензия). Этот эффект появляется приблизительно через 20 минут после введения бретилиума и достигает пика приблизительно через 45-60 минут.