ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 1271
Скачиваний: 7
3. Миодесмогенная стадия. Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах.
4. Артрогенная стадия. Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе.
Контрактуры могут быть:
1. Первично-травматические, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей.
2. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.
3. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.
4. Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям.
5. Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц.
6. Артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов.
7. Остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.
Классификация контрактур:
1. Дерматогенные — кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов.
2. Десмогенные — сморщивание апоневрозов.
3. Тендогенные — укорочение сухожилий.
4. Миогенные — укорочение и рубцы в мышцах.
Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.
Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).
Анкилоз- стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава.
1. Костный — при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует.
2. Фиброзный — возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна.
3. Внесуставной — когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели.
Лечение контрактур суставов должно быть комплексным, проводимым с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную упругость, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментную редрессацию (насильственное распрямление конечности).
Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП. Иногда для восстановления движений используют аппараты Илизарова и шарнирно-дистракционные аппараты. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций – аппараты приходится накладывать на два соседних сегмента (например, плечо и предплечье), к числу преимуществ относится «плавность» разработки сустава.
Хирургическое лечениеПри дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий – тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).
101. Применение компрессионно-дистракционных аппаратов в ортопедии.
Дистракционно-компрессионные аппараты (синоним: компрессионно-дистракционные аппараты, аппараты внеочаговой чрескостной фиксации) предназначены для вправления или фиксации сегментов кости при переломах, ложных суставах и остеотомиях.
Они используются при удлинении или укорочении конечности, исправлении деформации и осуществлении артродеза. Для мобилизации суставов, например после операции артропластики, применяют шарнирно-дистракционные аппараты.
Дистракция и компрессия достигаются с помощью чрескостно проведенных металлических спиц или стержней, фиксированных к дугам, штангам или шинам аппарата. В связи с этими особенностями конструкции, различают спицевые, стержневые и спицестержневые Д.-к. а. Спицевые аппараты построены на основе напряженных спиц Киршнера или специальных утолщенных стильных спиц, натянутых на кольцах или полукольцах круглой или прямоугольной формы. И спицевых отечественных аппаратов наиболее известны аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза, Гудушаури, Ткаченко. Стержневые аппараты также обеспечивают внешнюю фиксацию, репозицию, компрессию и дистракцию, но отличаются от спицевых простотой и меньшим временем, необходимым для монтажа. Существуют аппараты узкого назначения, например для вправления вывихов кисти, костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.
Главным достоинством Д.-к. а. являются возможность активно воздействовать на положение костных фрагментов и надежная их фиксация до завершения костного сращения. Задавая определенный режим дистракции или компрессии, изменяя его при необходимости, оптимизируют процесс сращения костных фрагментов. Обычно дистракция или компрессия достигается поворотом соответствующих гаек на раздвижных штангах между кольцами аппарата (0,5—1 мм в сутки).
Лечение с помощью Д.-к. а. в стационаре чередуют с амбулаторным или санаторным. Основное внимание после выписки больного из стационара обращают на соблюдение предписанного режима дистракции или компрессии, а также на предупреждение нагноения в области входа и выхода спиц или стержней. Последнее обеспечивается за счет надевания на соответствующий сегмент конечности и аппарат матерчатого чехла с завязками или резинками на концах, а также обработки этих участков 1 раз в 1—3 дня антисептическими средствами, например раствором бриллиантового зеленого, жидкостью Новикова и др. Поверхностное инфицирование опасности не представляет. В случаях значительной гиперемии кожи вокруг спиц или стержней, появления сильной боли, нарушения стабильности или деформации аппарата и особенно выделения гноя из проколов кожи больного направляют в стационар травматологического профиля или к специалисту, накладывавшему аппарат.
С целью профилактики контрактур, гипотрофии мышц и функционального раздражения костного регенерата с первых дней после наложения Д.-к. а. назначают ЛФК (лечебная гимнастика, ходьба с дозированной нагрузкой по оси конечности, тренировка бытовых навыков, трудотерапия).
102. Причины минерального дисбаланса костной ткани. Патологические и сенильные переломы. Диагностика, пути профилактики и коррекции остеопороза.
Остеопороз - метаболическое заболевание костей, определяющееся как генерализованная потеря костной массы в единице объема, превосходящая возрастную и половую нормы, и нарушение микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению физической прочности кости и высокому риску переломов или деформации костей.
В России каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 55 лет страдают остеопорозом, а самое опасное - имеют переломы, возникающие в результате этого заболевания. Остеопороз может быть причиной переломов любой локализации, но наиболее характерны переломы проксимального отдела бедра, тел позвонков и дистального отдела предплечья. Риск переломов шейки бедра на протяжении жизни у женщин белой расы составляет 15%, тогда как у мужчин всего 5%. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена еще тем, что перелом шейки бедра в 20% случаев становится причиной смерти, а 50% больных в дальнейшем остаются инвалидами, нуждаясь в дорогостоящих реабилитационных мероприятиях.
Для остеопороза характерно бессимптомное течение в первые 10-15 лет. Возможны жалобы на боли в костях (особенно в поясничном и грудном отделах позвоночника, могут напоминать остеохондроз), медленное уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности, потерю массы тела. Часто обследование начинают после случайного обнаружения перелома позвонков. Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Если остеопороз является результатом основного заболевания, то говорят о вторичном остеопорозе, во всех остальных случаях - о первичном.
Характерна миногофакторная природа заболевания:
-Семейный анамнез (наличие переломов шейки бедра у родственников)
-Табакокурение, особенно у женщин в период менопаузы
-Хрупкое телосложение (индекс массы тела меньше 23) или снижение его более чем на 10% вследствие заболевания.
-Избыточное употребление алкоголя (20мл водки, 100мл вина или 300мл пива ежедневно).
-Избыточное потребление кофеина -Светлая кожа
-Ранняя менопауза, в том числе хирургическая менопауза .
-Малоподвижный образ жизни или снижение физической активности
-Лекарственные препараты (кортикостероиды, левотироксин, противосудорожные средства, гепарин)
-Ссостояния, ↑ потребность в солях кальция: беременность, кормление грудью, а также ряд хронических заболеваний (ревматоидный артрит, саркоидоз, цирроз печени, лейкоз, СД, вибрационная болезнь).
-Длительное состояние вынужденного ограничения мышечной деятельности. -Стресс.-Возраст.
ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА
Рентген: 0 степень- условнаянорму, на снимке невозможно выявить существующие возможные отклонения;
1 степень, заметно уменьшается плотность костной ткани и видно трабекулярное редуцирование;
2 степень-трабекулы уже сильно истончены, костная ткань истончилась на 40–50%;
3 степень, -кость уменьшилась в объеме более 50%, опорные площадки тел позвоночника отчетливо продавлены, позвонки становятся клинообразными;
4 степень, характеризующаяся запущенным остеопорозом, из-за появления большого числа клиновидных позвонков и выраженной потерей необходимых кости минеральных веществ.
Денситометрия Наиболее объективным и достоверным методом ранней диагностики остеопороза является ультразвуковая денситометрия кости, еще более достоверный метод одно- и двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (рентген-денситометрия).-Норма МПКТ -Т-критерий от +25 до -1 SD. -Остеопения -Т-критерий от -1 до -2,5 SD. -Остеопороз-Т-критерий -2,5 SD и ниже.
Минеральная плотность костной ткани является-оценке риска переломов, нужно учитывать и другие факторы риска. норм МПКТ не исключает возможности перелома, а ↓МПКТ не говорит о их неизбежности.
Клинически: •атравматические переломы позвонков, запястья или бедра • уменьшение роста, "скрючивание"-резкое усиление грудного кифоза • впервые возникающая острая боль в спине торакально/люмбально у пациентов старше 60 лет
Стратегия лечения.Рекомендуется начинать лечение с 65 лет при наличии переломов.
Более молодым, не имевшим переломов, рекомендуется измерение МПКТ и оценка факторов риска.Если у родителей пациента были переломы при минимальной травме, специфическую терапию необходимо начинать при Т-критерии <-1SD, при приеме глюкокортикоидов – при Т-критерии <-2SD, остальным при Т-критерии <-2,5SD.
Препараты кальция В настоящее время ни одна терапевтическая программа лечения остеопороза не планируется без назначения солей кальция. Предпочтительноая форма – цитрат кальция.Рекомендуется ежедневный прием кальция с пищей в количестве 800 - 1000 мг, а для женщин в постменопаузе - 1200 мг.
Витамин D играет важную роль в абсорбции кальция из кишечника.Предпочтительно использовать вит D3
Антирезорбтивные препараты
.1)Кальцитонин .Доза при интраназальном - 100 ME (no 50 ME 2 раза в день). Длительность курсовой терапии миакальциком (аллостином) 3 месяца, с последующим трехмесячным перерывом и повторными курсами фармакотерапии. Наиболее распространено назначение миакальцика с препаратами кальция и активными метаболитами витамина D.
2. Бисфосфонаты .Разработаны нескольких поколений препаратов бисфосфонатов с различной антирезорбтивной активностью и модифицирующими свойствами.
I поколение: этидронат (дидронель, ксидифон, плеостат), применяется по 5-20мг/кг веса.
-клодронат (бонефос), чаще используется у онкобольных или лиц с метастазами в позвоночник по 2капс 3 раза в день в течение 3 месяцев.
II поколение: - алендронат (фосамакс), по 10мг 1 раз в день, через 3 года дозу снижают до 5мг
- фосаванс по 1 таб. 1 раз в неделю - памидронат парентерально капельно
III поколение: - ризендронат ,- ибандронат (бондронат) 2,5мг ежедневно или 150мг 1 раз в месяц.Применяется также у онкобольных и при повышенном содержании кальция в крови.- бонвива по 1таб. (150мг) 1 раз в месяц- абандронат - золодронат применяется парентерално 1 раз в год.
Активность золодроната превышает активность этидроната в 10 000 раз.!
3. Возмещение гормонов – Эстрогены.С целью предупреждения остеопороза гормональное возмещение показано женщинам с низкой МПКТ. Это лечение может быть начато в течение 10 лет после наступления менопаузы и должно продолжаться как можно дольше, но не менее 5 лет. Примеры препаратов: Гормональное замещение эстрогена – эстрадиол перорально (прогинова), эстрадиол чрескожно (эстраден)эстрадиол подкожно; конъюгированные эстрогены перорально ( Premarin); Гормональное замещение прогестерона – естественный прогестерон перорально (Progestan), дидрогестерон перорально (дуфастон); медрогестерон перорально (Colpro), медроксипрогестерон перорально (фарлутал). Комбинированные препараты эстрогена и прогестативного средства: премарин, трисеквенс, ливиал.
При наличии матки эстрогены принимают ежедневно, кроме того, необходимы ежемесячные курсы прогестагенов (предпочтительно в течение 12 дней). Женщинам, перенесшим экстирпацию матки, следует назначать только постоянный прием эстрогенов.