ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 1272
Скачиваний: 7
Патогенез. Межпозвонковые диски подвергаются физиологическому «старению». В пульпозном ядре происходит нарушение равновесия между процессами биосинтеза и распада гликозаминогликанов. Это приводит к снижению эластичности диска. Пульпозное ядро диска распадается на отдельные фрагменты, фиброзное кольцо теряет упругость, размягчается, истончается.
Дистрофия ПМД В фиброзном кольце диска появляются трещины, распространяющиеся во всех направлениях. В последующем, могут образовываться щелевидные разрежения между гиалиновой пластинкой и фиброзным кольцом, а также между губчатой костью тела позвонка и гиалиновой пластинкой.
Дистрофическим изменениям подвергаются все диски. Однако клинические проявления остеохондроза обусловлены поражением только нескольких из них - в нижнешейный и нижнепоясничный отделы.
Локальная перегрузка позвоночного двигательного сегмента (ПДС) Нижнешейные и нижнепоясничные диски подвергаются локальной перегрузке у человека во время наклонов, поворотов, работе в неудобной позе, некоординированных движениях, подъемах тяжести. При физической работе в наклонном положении, когда подключается механизм рычага (руки и туловище образуют длинное плечо рычага, а задняя группа мышц бедер и ягодиц - короткое плечо), поднятие предмета весом 90 кг вызывает огромное давление на межпозвонковый диск L5-S1 - 672 кг. Под действием локальной перегрузки ПДС на фоне дистрофии межпозвонкового диска (МД) могут возникнуть три патоморфологические и патогенетические ситуации:
-Разрыв фиброзного кольца МПД («простой» разрыв диска). Умеренная локальная перегрузка ПДС приводит к появлению доп трещин и мелких разрывов в задних, периф отделах фиброзного кольца. Разрывы не сопровождаются выпячиванием в позвоночный канал («простой» разрыв диска). Разрыв МПД вызывает раздражение окончаний синувертебрального нерва, сокращение межпозвонковых мышц, функциональные суставные блоки. Возникают разнообразные болевые ощущения, сопровождающиеся местными нервно-мыш и сосуд р-циями, которые называются рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника. Разрывы наружных отделов фиброзного кольца частично замещаются соединительнотканным рубцом.
-Выпячивание (протрузия) МД. Различают 2 вида: 1. Эластичное выпячивание - незначительное смещение всех фрагментов пульпозного ядра кзади. Выпяченные фрагменты могут мигрировать обратно в полость диска. 2. Секвестрированное выпячивание- смещение и ущемление в задних отделах диска крупного фрагмента пульпозного ядра и оторвавшейся части фиброзного кольца. -Выпадение (пролапс) МД. При тяжелой локальной перегрузке ПДС (часто на фоне бывших ранее «простых» разрывов или протрузий МД) происходит полный разрыв периферических отделов фиброзного кольца, а иногда и задней продольной связки. В позвоночный канал выпадает пульпозное ядро вместе с фрагментами фиброзного кольца, а в ряде случаев и с частью гиалиновой пластинки тел позвонков.Образуется частичное или полное выпадение.
В зависимости от расположения протрузии или пролапса диска по поперечнику позвоночного канала выделяют следующие варианты:срединные,парамедианные, задне-боковые, фораминальные (в зоне межпозвонкового отверстия)
При второй и третьей патогенетических ситуациях (выпячиваниях и выпадениях межпозвонкового диска) могут возникать синдромы раздражения или сдавления нервных структур – компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника. Выпячивания и выпадения межпозвонкового диска в литературе часто называют одним словом - грыжи.
Саногенез выпадений и выпячиваний МДВ ыпяченные и выпавшие фрагменты диска под действием аутоиммунных процессов в определенной мере сокращаются в объеме и рассасываются.
Формирование нестабильности позвоночного двигательного сегмента (ПДС)
Уменьшается рефлекторный спазм мышц и так же, как и после «простого» разрыва диска, наступает нестабильность ПДС, которая может длиться много месяцев.
Длительное существование нестабильности ПДС способствует возникновению рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, дистрофическим изменениям в суставах и связках позвоночника – спондилоартрозу, лигаментозу, а также костно-хрящевым разрастаниям на телах позвонков.
114. Клиническая картина остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника.
Выделяют:Рефлекторные синдромы – обусловленные рефлекторным спазмом мышц и сосудов конечностей и туловища. Различают мышечно-тонические, нейродистрофические и нейрососудистые синдромы.
Компрессионные синдромы – обусловленные сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала (корешков спинномозговых нервов, спинного мозга и позвоночной артерии).
Определяется вертебральный синдром – чувство боли, напряжение мышц туловища и конечностей, ограничение объема движений, искривление оси позвоночника. В последующем, формируется синдром нестабильности позвоночного двигательного сегмента. Для него характерно: усиление болевого синдрома после перехода пациента в вертикальное положение, при ротационных движениях туловища;уменьшение боли - в горизонтальном положении и при внешней иммобилизации позвоночника.
РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Цервикалгия – острые или хронические боли в шее.
Наиболее вероятная причина - нестабильность дисков С3-4, С4-5, С5-6 или С6-7.
Боли носят ноющий, характер, иррадиируют в затылок, надплечье, верхнюю межлопаточную область. Они появляются или усиливаются при движениях в шее, длительном однообразном положении головы.
Синдром нижней косой мышцы головы- Наиболее вероятная причина - нестабильность дисков С3-4 или С4-5.При тоническом напряжении мышца прижимает позвоночную артерию к капсуле сустава СI-II,, раздражает большой затылочный нерв.
Блокируются движения в суставе. Клиника: боль в шейно-затылочной области постоянного характера, усиливающаяся при ротации головы в здоровую сторону.
Синдром передней лестничной мышцы-Наиболее вероятная причина - нестабильность дисков С6-7 или С5-6. Возникает при рефлекторном напряжении мышцы и сдавлении в углу между мышцей и первым ребром нижнего ствола плечевого сплетения, а впереди, в щели между ребром и ключицей, подключичной вены. Клиника: боли в руке, гипалгезия и двигательные нарушения в зоне иннервации локтевого нерва. Боли усиливаются при повороте и наклоне головы в противоположную сторону.
Синдром плече-лопаточного периартроза-Наиболее вероятная причина - нестабильность дисков С5-6 или С4-5.Рефлекторно спазмируются мышцы, приводящие плечо (большая грудная и большая круглая). Затем возникают дистрофические изменения в околосуставных тканях. Клиника: боль в области плечевого сустава и ограничением объема движений в нем.При пальпации определяются болезненные узлы в мышцах плеча.
Синдром передней грудной стенки (синдром псевдокардиалгии)-Наиболее вероятная причина - нестабильность дисков С4-5 или С5-6. Клиника: боли в мышцах грудной клетки слева, с отдачей в межлопаточную область и левую руку. При пальпации мышц определяются болезненные узлы. От истинной стенокардии болевой синдром отличается следующим:более широкой болевой зоной; значительной продолжительностью (несколько дней или недель); отсутствием гемодинамических нарушений и изменений ЭКГ; неэффективностью нитратов (нитроглицерина).
Синдром позвоночной артерии-Наиболее вероятная причина - нестабильность дисков С3-4 или С4-5.Возникает при образовании костно-хрящевыми разрастаний шейных позвонков, сдавливающих позвоночную артерию . Клиника: головные боли распространяются с одной стороны от шейно-затылочной области к виску и лбу ("боли по типу снимания шлема").
Кохлео-вестибулярные расстройства проявляются шумом в ухе, головокружением. Интенсивность их изменяется в зависимости от положения головы.
КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Синдромы компрессии корешков спинного мозга .Корешок спинномозгового нерва – это участок нерва, расположенный в эпидуральном пространстве, от твердой мозговой оболочки до спинномозгового ганглия. Различают раздражение (ирритацию), сдавление (компрессию) и, как исход, атрофию корешка.
Компрессия корешка С6.Причина - выпячивание диска С5-6. Клиника: боли и нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья до I пальца кисти. Гипотрофия и слабость развивается в двуглавой мышце, снижается рефлекс с ее сухожилия.
Компрессия корешка С7Причина - выпячивание диска С6-7. Клиника: боли и чувствительные расстройства по задне-наружной поверхности плеча и предплечья до II-III пальцев кисти. Появляется слабость и атрофия трехглавой мышцы, снижение рефлекса с ее сухожилия.
Компрессия корешка С8.Причина -выпячивание диска С7-ТhI. Клиника: боль от шеи до локтевого края предплечья и V пальца кисти, парестезии в этой зоне.Снижается карпо-радиальный рефлекс.
Синдром компрессии спинного мозга и его сосудов (вертеброгенная шейная миелопатия)
Причина - сдавление спинного мозга вследствие протрузии или частичного выпадения межпозвонкового диска, а также при наличии задних краевых костных разрастаний тел шейных позвонков.Типично возникновение синдрома у лиц с врожденно узким позвоночным каналом на шейном уровне.
Синдром люмбаго. Причина - перемещение небольшого фрагмента пульпозного ядра диска L4-5 или L5-S1 и ущемление его в наружных отделах фиброзного кольца. Клиника: острые боли в поясничной области, возникающие чаще всего при попытке поднять тяжесть. Туловище фиксируется в полусогнутом положении вследствие рефлекторной мышечной контрактуры.
Синдром грушевидной мышцы .Причина – простой разрыв и нестабильность диска L5-S1.
Рефлекторно напряженная грушевидная мышца раздражает седалищный нерв в месте выхода его из малого таза. Клиника: боли в глубине ягодицы и в стопе, парестезии, усиливающиеся при ходьбе и приведении бедра внутрь за среднюю линию.
115. Клиническая картина остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Выделяют:Рефлекторные синдромы – обусловленные рефлекторным спазмом мышц и сосудов конечностей и туловища. Различают мышечно-тонические, нейродистрофические и нейрососудистые синдромы.
Компрессионные синдромы – обусловленные сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала (корешков спинномозговых нервов, спинного мозга и позвоночной артерии).
Определяется вертебральный синдром – чувство боли, напряжение мышц туловища и конечностей, ограничение объема движений, искривление оси позвоночника. В последующем, формируется синдром нестабильности позвоночного двигательного сегмента. Для него характерно: усиление болевого синдрома после перехода пациента в вертикальное положение, при ротационных движениях туловища;уменьшение боли - в горизонтальном положении и при внешней иммобилизации позвоночника.
ОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Синдром сдавления корешка L4 .Причина - выпячивание или выпадение диска L3-4.
Клиника: боли и чувствительные расстройства в передне-наружных отделах бедра до коленного сустава. Снижается коленный рефлекс.
Синдром сдавления корешка L5Причина – выпячивание или выпадение диска L4-5.
Клиника: боли и чувствительные нарушения в наружных отделах бедра, голени, тыле стопы, большом пальце или первых четырех пальцах ноги. Появляется слабость тыльного сгибания большого пальца и стопы. Болевые ощущения могут иметь различную локализацию (латеральная поверхность голени и голго сустава; +1 и 2 пальцы стопы, тыльная поверхность стопы)
Синдром сдавления корешка S1Причина - поражение диска L5 - S1.
Клиника: боли и чувствительные расстройства по задне-наружной поверхности бедра, голени, стопы и в области мизинца.Снижается сила икроножной мышцы и сгибателей пальцев стопы. Ахиллов рефлекс снижается или выпадает, а в случаях раздражения корешка - оживляется.Болевые ощущения могут иметь различную локализацию.( лат. Пов-ть голени; +пятка,задняя пов. Голени; +пятка; пятка и т.д.)
Синдром острого сдавления корешков конского хвостаПричина - срединное выпадение в позвоночный канал содержимого дисков L2-3, L3-4, L4-5 или L5-S1. Клиника: боли в зоне дерматомов S1, L5, L4 или L3, грубые чувствительные нарушения в области промежности, тазовые расстройства. В зависимости от уровня выпадения диска могут присоединяться парезы стоп, мышц бедер, отсутствие ахилловых и коленных рефлексов.
ИРРИТАТИВНО-РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ :
Цервикалгия, цервикокраниалгия , цервикобрахиалгия - интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи. Часто иррадиирует в лопатку, межлопаточную область, затылок, плечевой пояс, руку. Максимальная выраженность по утрам, после сна, усиливается при сгибании шеи, наклоне головы в сторону с осевой нагрузкой на нее, поворотах, вращении головы в сторону с ее запрокидыванием, кашле, чихании, смехе, натуживании. Облегчается при тракции головы и помещении руки за голову. При осмотре ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, напряжение шейных мышц.
116. Комплексное стационарное и амбулаторное консервативное лечение остеохондроза различной локализации.
Консервативные методы лечения являются основными в лечении клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Их можно разделить на 4 группы.
-Медикаментозные методы: противовоспали-тельные и обезболивающие средства, средства стимулирующие репарацию и улучшающие нервную трофику, мышечные релаксанты и пр.
-Рефлекторные: физиотерапия, акупунктура, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, местно-раздражающие средства и пр.
-Вертеброневрологические. К ним относятся биомеханические, тракционные, мануальные, хирургические.
-Местно-анестезирующие. Это все виды лечебных медикаментозных блокад.
При простых разрывах диска и нестабильности ПДС:
-вертеброневрологические методы (постельный режим, внешние фиксирующие устройства);
-рефлекторные методы (раздражающие препараты на соответствующие области кожи, точечный массаж, акупунктура и др.);
-медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, витамины, -миорелаксанты, средства, содержащие яды пчел и змей).
При протрузии межпозвонкового диска
-ортопедические методы (постельный режим, тракционное лечение, мануальная терапия, внешние фиксирующие устройства);
-медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины);
-новокаиновые блокады;
-физиолечение
При частичном выпадении межпозвонкового диска:
-вертеброневрологические методы (постельный режим);
-новокаиновые блокады;
-медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики, миорелаксанты, витамины);
-физиолечение
При развитии нестабильности ПДС
-иммобилизация пораженного отдела позвоночника (воротник, ортопедический пояс);