ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 1318
Скачиваний: 7
-ср-ва, стимулирующие локальную миофиксацию (акупунктура, ЛФК, физиопроцедуры);
-ЛС, стимулирующие репаративные процессы (румалон, стекловидное тело, алоэ, плазмол).
Пункционное лечениеЭтот вид лечения поражений межпозвонковых дисков является промежуточным между консервативной терапией и открытым хирургическим вмешательством.Пункционное лечение показано при выпячиваниях дисков и нестабильности ПДС после простых разрывов и протрузий дисков.
Пункцию шейных дисков осуществляют передним доступом, поясничных – задним (трансдуральным) или боковым доступом.
Дерецепция дискаВведение в межпозвонковый диск спирт-новокаиновой смеси с целью деструкции окончаний синувертебрального нерва в фиброзном кольце.Наиболее эффективна функциональная дерецепция, проводимая во время вытяжения позвоночника.
Папаинизация (хемонуклеазис) Введение в диск протеолитического фермента папаина, способного избирательно растворять части пульпозного ядра.
Через несколько месяцев происходит фиброзное сращение смежных позвонков.
Клеевая стабилизация межпозвонковых дисков Введение в межпозвонковый диск во время вытяжения позвоночника медицинского клея МК-9, способного быстро затвердевать и фиксировать увеличенное расстояние между позвонками. Через несколько недель клей рассасывается и происходит фиброзное сращение смежных позвонков.
Хирургическое лечение Абсолютным показанием к операции является клиника острого сдавления корешков конского хвоста выпавшим межпозвонковым диском. Промедление с экстренной операцией удаления пролапса диска приводит к формированию необратимых изменений в корешках, стойким нарушениям функций тазовых органов.Относительные показания к операции:выраженный синдром компрессии корешков спинного мозга или стойкий синдром нестабильности ПДС, когда проводимая не менее 3-4 мес консервативная терапия не дает эффекта;синдром сдавления шейного отдела спинного мозга.
При частичном или полном выпадении межпозвонкового диска:применяется декомпрессия корешков спинного мозга задними доступами в позвоночный канал. Для декомпрессии используются следующие методы с задним доступом:
-Фасетектомия. Фасеточные суставы также могут оказать давление на нервные окончания. В результате требуется их удаление для устранения даже незначительного ущемления.
-Фораминотомия. Если часть диска или костной шпоры (остеофита) ущемляет нерв, выходящий из позвонка через корешковый канал, назначается фораминотомия. В ходе этой процедуры увеличиваются размеры корешкового канала. Такое увеличение приводит к освобождению нервов и их свободному прохождению.
-Ламинэктомия: Удаляется задняя часть позвонка, которая служит защитой спинномозгового канала и из-за близости к нему, может оказывать давление на спинной мозг вследствие деформации, вызванной остеохондрозом.
-Ламинотомия. Подобно фораминотомии при ламинотомии увеличивается отверстие, через которое проходит спинномозговой канал. В отличие от ламиноэктомии, может удаляться лишь фрагмент ламины (задней части позвонка).
При нестабильности ПДС и протрузиях дисков:используются декомпрессирующие и стабилизирующие операции передними доступами к позвоночнику. Основными методами передней декомпрессии являются: Дискэктомия. При протузии или грыже межпозвонкового диска, которые оказывают давление на нервы, удаляется весь диск или его часть. Корпектомия. В ходе данной процедуры происходит удаление всего тела позвонка и прилегающих к нему м/п дисков. На место удаленного позвонка вставляется костный трансплантат и проводится слияние 3 позвоночных сегментов.
!!! Удаление части м/п диска или позвонка приводит к дестабилизации позвоночника
Чтобы избежать таких осложнений позвонки жестко фиксируют. Применяют метод слияния позвонков через задний или передний доступ - спондилодез. Создается среда, в которой кости позвоночника срастаются в течение нескольких месяцев. Для замещения пустот используются костные трансплантаты (из собственной кости пациента или донорской), а также биологические вещества, стимулирующие рост костей.
АЛЬТЕРНАТИВНА СПОНДИЛОДЕЗУ. удалось разработать модели искусственного межпозвоночного диска, который позволяет избежать сращения позвонков после полной дискэктомии. В операции поврежденный диск удаляется, а на его место помещается искусственный. Частичное протезирование- другой способ протезирования межпозвоночного диска предполагает замену его пульпозного ядра. Данный метод позволяет восстановить высоту диска и нормализовать движение позвоночника. В ходе операции вместо полной дискэктомии убирается только внутренний желеобразный материал, на место которого вставляют две небольших «подушки».
117. Сколиотическая болезнь. Классификация, патогенез, диагностика, прогнозирова-ние. Дифференциальная диагностика с пороками осанки. Консервативное лечение.
Сколиоз (сколиотическая болезнь)- фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соединительной ткани. Это патологическое состояние выявляется у 10,2-27,6 % от числа детей с ортопедическими заболеваниями. Оно связано с тремя различными этапами развития позвоночника - окостенением тел, дужек позвонков, апофизов тел, отростков и синостозированием зон роста. Ориентировочные сроки первого этапа - от 0 до 8 лет, второго этапа - от 8 до 14 лет и третьего - от 15 до 17 лет.
(классификация М. В. Волкова, Е. К. Никифоровой и А. Ф. Каптелина). По этиологии: врожденные -аномалии развития позвоночника и диспластические сколиозы на почве недоразвития шейного и пояснично-крестцового отдела.
приобретенные -неврогенные, рахитические, статические и идиопатические.
Тяжесть деформации делят по степеням (Чаклин В.Д.).
I степень .Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Угол сколиотической дуги 10-15гр.
II степень. Более заметно искривление позвоночника во фронтальной плоскости, намечается рёберный горб. Угол искривления составляет 10-30гр.
III степень. Значительная сколиотическая деформация позвоночника с выраженной деформацией грудной клетки и большим рёберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной дуги сколиоза. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, ощущение сердцебиения, учащение дыхания при малейшем увеличении нагрузки (беге, прыжках, подъёме по лестнице). Сколиотическая дуга равна 30-60гр.
IV степень сколиоза характеризуется резко выраженным фиксированным кифосколиозом со значительным отклонением туловища в сторону, опущением рёберных дуг до соприкосновения с гребнем подвздошных костей и даже погружением их в полость таза. Нередко больные жалуются на слабость и боли в позвоночнике. Заметно выражены нарушения со стороны лёгких и сердца. У некоторых больных появляются спинальные симптомы: слабость мышц конечностей, повышение рефлексов и мышечное напряжение. В тяжёлых случаях развиваются спастические параличи. Сколиотическая дуга более 60гр.
Диагностика. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа. В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию "треугольников талии", где основанием служит внутренняя поверхность верхних конечностей, а сторонами - наружные контуры грудной клетки и поясничной области.
Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отросткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвижность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых отростков.
В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить степень растяжения позвоночника при потягивании за голову.
Обследование больного в положении лежа производят для выявления функциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и живота.
Цветным карандашом на кожу наносят метки соответственно остистым отросткам позвонков, углам лопаток, подвздошным гребням. Лейкопластырем к коже в месте проекции остистого отростка позвонка С фиксируют отвес.
Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбинированный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).
Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в положении стоя и лежа, от С до S . Рентгенологически различают четыре степени сколиоза по В. Д. Чаклину (1965): I степень - угол деформации 510°, II - 11-30°, III - 31-60°, IV- более 61°.
Прогноз сколиоза зависит от того, на какой стадии развития находится патология. Чем меньше угол искривления, тем ниже риск последствий для организма. Наименее опасным является сколиоз 1 и 2 степени. Однако, 2 степень для детей также несет большую угрозу, в отличии от взрослых. 3 и 4 степень одинаково опасна как для взрослых, так и для детей.
Диф. Диагностика с пороками осанки. Кардинальный отличительный признак - наличие при сколиозе патологической ротации и торсии позвонков, а клинически - появление рёберного горба и мышечного валика.
Консервативное лечение заключается в следующем:
-Общеукрепляющее лечение включает полноценное питание, богатое белками, витаминами, общеукрепляющую гимнастику. Медикаментозная терапию (витамины В1 и В6, аскорбиновуя кислота, глюконат кальция и др.) направлена на укрепление скелета и нервно-мышечной системы.
-Методы активной коррекции позвоночника объединяют лечебную гимнастику, корригирующий массаж, электростимуляцию мышц спины. Из спортивных видов показано плавание.
-Методы пассивной коррекции сочетают с активной лечебной гимнастикой. К ним относят вытяжение на наклонной плоскости, этапные гипсовые корсеты, корригирующие гипсовые кроватки.
-К методам, поддерживающим достигнутый эффект лечения, относят ношение ортопедических ортезов (реклинаторов, функциональных и фиксирующих корсетов). Ношение корсетов сочетают с активной лечебной гимнастикой, массажем спины и (желательно) плаванием.
118. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, принципы лечения.
Болезнь Бехтерева — хр системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации позвоночных связок.
В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная предрасположенность.
Патологический процесс при болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления синовиальной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, а также в суставах конечностей. При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспаление переходит на суставной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного анкилоза,
Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение только позвоночника, 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «корневых» суставов — тазобедренных и плечевых, 3) периферическая — поражение позвоночника и периферических суставов (коленные и стопы), 4) скандинавская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.
Диагностика. При первой форме начало болезни постепенное, незаметное. Диагноз ставят через несколько лет. Боли сначала локализуются в крестце, затем поднимаются вверх по позвоночнику. Иногда первым появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью. Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника. Уменьшается расстояние подбородок — грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки. В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повышается артериальное давление.
При ризомелической форме поражаются чаще тазобедр суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. Больного беспокоит боль в тазобедр суставах с иррадиацией в пах обл, бедро, коленный сустав.
При периферической форме болезни Бехтерева поражению периферических суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать поражение крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возраста больного, чаще он наблюдается у подростков. Развитие артрита постепенно переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышечными контрактурами.
Скандинавская форма является разновидностью периферич формы и течет, как РА мелких суставов кистей и стоп. Течение артрита доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.
Рентгенологическая картина. Ранним и постоянным признаком болезни является двусторонний сакроилеит. Другим — остеопороз передневерхних и нижних углов тел позвонков с окружающей зоной склероза. Позвонки принимают квадратную форму, появляются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссификация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней продольных связок. Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвонков с переходом в анкилоз. Поражение тазобедренных суставов характеризуется двусторонним кокситом с прогрессирующим сужением суставной щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.
Лечение в основном направлено на снятие болей и воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития деформации.