ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 1196
Скачиваний: 6
-
Обезболивание (наркотические анальгетики, новокаиновую блокаду - 200-400 мл теплого 0,25% раствора новокаина проксимальнее уровня сдавления).
-
Инфузионная терапия (в объеме не менее 2 литров в сутки – этап до момента развития ОПН, раствор глюкозы 5 % с витаминами группы B и С до 1000 мл, альбумин 5%-200 мл (5%-10%), раствор гидрокарбоната натрия 4% - 400 мл, 6 % и 10% ГЭК (стабизол, рефортан), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс), дезинтоксикационные препараты (гемодез) N.B.! контроль диуреза).
-
Стимуляция диуреза назначением диуретических средств (до 80 мг лазикса в сутки, эуфиллина),
-
Применение дезагрегантов и средств, улучшающих микроциркуляцию (курантил, трентал, никотиновая кислота).
-
Для профилактики тромбообразования и ДВС-синдрома назначается гепарин по 2500 ЕД п/к 4 р/сут.
-
Антибактериальная терапия для профилактики гнойных осложнений, введение антибиотиков антибиотики широкого спектра действия в составе новокаиновых блокад.
-
Сердечно-сосудистые препараты по показаниям.
-
Для ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом дают щелочное питье.
-
Детоксикация через желудочно-кишечный тракт (Промывание желудка через зонд, энтеросорбция -пероральный прием порошка активированного угля), лечебная диарея (сифонные клизмы с отмыванием токсинов из толстой кишки)
67. Профилактика и лечение местных осложнений синдрома длительного сдавления. Виды экстренных оперативных вмешательств при СДС, показания и противопоказания.
Нач периода декомпрессии связ с моментом восстанов кровообращ в сдавленном сегменте. + происходит «залповый» выброс накопившихся в тк за время компрессии токсич продуктов выраже эндотоксикозу. Эндогенная интоксикация будет тем сильнее, чем больше масса ишемизир тк, а тж чем больше время и выше степень их ишемии. Ост формы эндотоксикоза развив внезапно и проявляются неэффективностью системной гемодинамики сосудистого генеза, основу которой составляет паралитическая вазодилатация под влиянием вазоактивных продуктов извращенного метаболизма. Падает тонус сосудистой стенки, повышается ее проницаемость, что приводит к перемещению жидкой части крови в мягкие ткани и как следствие — к дефициту ОЦК, гипотензии, отекам (особенно ишемизированных тканей). Чем выраженнее нарушение крово- и лимфообращения в ишемизированных тканях, тем больше их отек. Нарушения центральной гемодинамики и регионарного кровотока приводят к формированию полиорганной патологии. Сердечно-сосудистая недостаточность связана с воздействием на миокард комплекса факторов, среди которых основными являются гиперкатехолемия и гиперкалиемия. На ЭКГ обнаруживаются грубые нарушения проводимости («калиевый сердечный блок»). Нарушается свертываемость крови по типу ДВС-синдрома. Поступление в кровоток значительного количества недоокисленных продуктов обмена (молочной, ацетоуксусной и других кислот) вызывают развитие ацидоза. В результате нарушения микроциркуляции в печени, гибели гепатоцитов снижаются ее барьерная и дезинтоксикационная функции, что уменьшает резистентность организма к токсемии. В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе. Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза. Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе со спущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной недостаточности вплоть до анурии. Экстренные вмешательства: Комплекс противошоковых мероприятий - введение анальгетиков (всем пострадавшим), сосудосуживающих и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), щелочное питье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего.
Пострадавшие с угрожающими жизни нарушениями сердечнососудистой, дыхательной и мозговой деятельности направляются в противошоковую для проведения комплексной противошоковой терапии. Среди остальных выделяют группу пострадавших с необратимой ишемией конечности (с уже наложенным жгутом или впервые выявленную). Их направляют в перевязочную в первую очередь. Пострадавшие с резко выраженным индуративным отеком конечности направляются в перевязочную во вторую очередь. Пострадавших с СДС средней и легкой степени тяжести, без явных признаков шока и не нуждающихся в неотложной хирургической помощи направляют в госпитальное отделение для подготовки к эвакуации).
Хирург лечение: фасциотомия, некрэктомия, ампутация
Фасциотомия: показания- выраженный прогрессирующий отек конечности с нарушением лимфо- и кровообращения (при компенсированной или декомпенсированной ишемии
Некрэктомия: Выделяют - первичную, произведенную как самостоятельное вмешательство или на завершающем этапе фасциотомии
-вторичную, необходимость которой может возникнуть в отдаленном послеоперационном периоде при прогрессировании некротических процессов в ране.
Ампутация: Показания: травматическое разрушение конечности, тотальный ишемический некроз
-
прогрессирующая раневая инфекция при безуспешности других методов детоксикации
-
повторные аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах
68. Определение степени жизнеспособности конечности при ишемии и механических повреждениях. Правила оказания помощи на догоспитальном этапе при синдроме длительного сдавления.
«В отсутствие врача конечность считают жизнеспособной»
Ишемия компенсир: сохран актив и пассив движ, а тж всей чувствител – конечность жизнеспособ
Ишемия декомпенсир:утрата актив движ, боль и тактил чувствит (пассивные движения сохранены) ишемия мб обратима при условии интенсивной терапии в ближайшие часы, конечность условно жизнеспособна. Эвакуация пострадавшего также выполняется без жгута.
Ишемия необратима:- При утрате даже пассивных движений (ишемическая контрактура мышц) - конечность нежизнеспособна. В таких случаях кровоостанавливающий жгут необходимо оставить и эвакуировать пострадавшего со жгутом. Единственно возможное после этого тактическое решение - ампутация конечности на уровне наложенного жгута.
Первая мед.помощь: Наркотические анальгетики, у корня сдавленной конечности накладывают кровоостанавливающий жгут.Конечность освобождают от компрессии «В отсутствие врача конечность считают жизнеспособной». Асептическая повязка при наличии ран
Эластическим бинтом забинтовывают всю конечность - от наложенного жгута до кончиков пальцев.
(Тем самым пережимают лимфатические пути и поверхностные вены, по которым осуществляется значительный объем общего «сброса» токсинов.)Снимают кровоостанавливающий жгут
(N.B! Исключением являются те случаи, когда жгут необходим для временной остановки наружного кровотечения.) Транспортная иммобилизация(целесообразно использовать пневматические шины, которые, помимо иммобилизации, выполн ф-ию тугой бинтовой повязки)
Охлаждение конечности.(гипотермия уменьшает интенсивность микроциркуляции, что препятствует быстрому поступлению токсинов в общее кровяное русло)
Первая врачеб.помощь: то же
Эктракорпоральная детоксикация: плазмаферез, гемосорбция - должны быть применены немедленно, не дожидаясь рез лаб исслед, у пострадав с СДС сред, тяж и крайне тяжелой степени.
гемодиализ Показания к гемодиализу: диурез < 600 мл в сутки, гиперкалиэмия > 6,5 ммоль/л, гиперкреатининемия > 800 ммоль/л.
-
Первый этап осущ непосред врачом на месте извлечения пострадавшего:
1.Обезболивание внутривенное: бупренорфин шприц-тюбик; промедол 1-2% 1,0 мл.
2. Введение внутривенное гормональных препаратов: преднизолон, дексаметазон.
3. Проведение инфузионной и ощелачивающей терапии, в том числе введение жидкости через зонд или питье (при условии исключения «острого живота» и повреждений мочевого пузыря). В состав инфузионной терапии обязательно включать 4 % раствор гидрокарбоната натрия с целью профилактики ацидоза и развития ОПН.
4. Применение искусственной стимуляции диуреза на уровне от 300 до 500 мл/час.
5. Наложение жгута до момента извлечения из-под компрессии, с последующим тугим бинтованием эластичными бинтами. После бинтования конечности обязательное снятие жгута, которое поможет предотвратить реперфузию в конечности, бывшей под компрессией и позволит сохранить стабильную гемодинамику в момент извлечения и доставки в мобильный госпиталь.
6. Транспортная иммобилизация осуществляется транспортными шинами любой модификации (предпочтение отдается пневматическим, в связи с их двойной функцией: созданием компрессии и устойчивой фиксацией конечности).
7. Проведение охлаждения ишемизированной ткани с помощью охлаждающей фольги и грелками со льдом.
8. Первоочередная эвакуация в АГ (автономный госпиталь ВЦМК «Защита»).
9. Ампутация конечности под «прессом» в случае явной угрозы жизни пострадавшего и спасателей во время извлечения (обрушение фрагментов строений). Сама сдавленная конечность с развитием ОПН не требует ампутации во время деблокировки пострадавшего при проведении адекватной профилактики ишемического эндотоксикоза.
2. Второй этап осущ в реанимацион отделение АГ с полным соблюдением преемственности:
1. Обезболивание. Устранение или снижение болевого воздействия и стрессовой ситуации, с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков, транквилизаторов, новокаиновых блокад.
2. Проведение инфузионной терапии. Восстановление КЩС и водно-электролитного баланса крови, поддержание гемодилюции с гематокритом 25-30%.
3. Коррекция свертывающей системы крови (гепарин, реополиглюкин, трентал).
4.
Проведение комплексной детоксикации
с применением активных методов
коррекции гомеостаза:
а) одноигольный
безаппаратный мембранный плазмаферез
на плазмофильтрах ПФМ-01-ТТ «РОСА»,
с удалением до 70% ОЦП. Восполнение
удаленной плазмы растворами альбумина
5-10%, HAES 6% и NaCl 0,9%. Процедуру ПА
рекомендовано проводить в промежутке
от 30 минут до 2 часов с момента
извлечения пострадавшего из завала;
б) инфузионно-форсированный диурез (ИФД);
в) энтеросорбция угольным сорбентом с очистительными клизмами.
5. Профилактика и устранение гнойно-септических осложнений.
6. ПХО, вскрытие и дренирование гематом, иссечение некротических масс под общим обезболиванием. Показаниями для ампутации конечности (сегмента конечности) служат: полное механическое разрушение конечности, ишемический некроз, порочная культя.
«Лампасные разрезы» не применяются из-за опасности обильной плазмарреи, дальнейшего инфицирования тканей и развития сепсиса.
7. Транспортная иммобилизация перед эвакуацией на специализированную госпитальную базу.
69. Классиф кровотечений. Временная и окончательная остановка наружного кровотечения. Способы остановки наружного кровотечения на каждом этапе медицинской эвакуации.
Кровотечение – истечение крови из просвета кровенос сос вследствие его поврежд или наруш проницаемости его стенки на поверхность или в полости и ткани тела.
От причины возникновения: - Кровотечения при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда
-
Кровотеч при аррозии (разруш, изъязвлен, некрозе) сос стен из-за какого-то патолог процесса.
-
Кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне.
Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови.
Анатомич классиф:по типу поврежден сосуда и делят на артериал, веноз, капил и паренхиматозные.
- Артериальное кровотечение: истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета. Скорость довольно высокая. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и хар-ра поврежден. При поврежд круп сосудов в теч неск мин может кровопотеря не совместим с жизнью
- Венозное кровотечение: вытекает медленно, равномерной и непрерывной струей. Цвет темно-вишневый. Скорость кровопотери ниже, чем при артериал, но при большом d поврежд вены мб весьма существенной. - Капиллярное кровотечение: смеш хар-ра, обуслов поврежден капилляров, мелких артериол и венул. Вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Кровь вытекает медленно, по каплям. При норм сверт кровотечение прекращается самостоятельно.
- Паренхиматозное кровотечение: возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По отношению к внешней среде : наружное и внутреннее.
Когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют.
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения.
Явными называют кровотечения, при которых кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи (кровотечение из язвы желудка). При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна.
Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum , в грудную haemothorax , в полость перикарда haemopericardium, в полость сустава haemartrosis . Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики. По времени возникновения: первичными и вторичными.
- возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
- вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4 -5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).Сущ две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.Поздние вторичные, или аррозивные кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения. По течению: острыми или хроническими. При остром - истечение крови в короткий промежут времени, а при хронич —постепенно, малыми порциями, мб в теч многих суток наблюдают незначит, периодич выделение крови.(при язве желудка и ДПК, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.)
За рубежом классиф кровопотери, разработанная Американ Коллегией хирур в 1982 году
Класс I – потеря 15% ОЦК или <. Клиника отсутствуют или имеется только ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонт положения в вертикальное на 20 или более уд./ мин.).
Класс II - потеря от 20 до 25% ОЦК. Клиника ортостатическая гипотензия или АД при переходе из горизон положения в вертикал на 15 или более мм рт. ст. Диурез сохранен.
Класс III – от 30 до 40% ОЦК. АД лежа на спине, олигурией (мочи менее 400 мл/сутки)
Класс IV – > 40 % ОЦК. Хар-ся коллапсом (крайне низк АД) и наруш сознания вплоть до комы.
Выделяют временную и окончательную остановку кровотечения.